股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折類型，常發(fā)生于骨質(zhì)疏松的老年患者[1]，占全身骨折的3%～4%[2]，隨著社會(huì)人口老年化，近年來發(fā)病率逐年增高。因老年患者股骨粗隆間骨折保守治療后期易出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，且病死率高，故若無絕對(duì)手術(shù)禁忌證，臨床均主張積極手術(shù)治療[3]。手術(shù)治療中常用的內(nèi)固定方式包括股骨近端鎖定重建鋼板(periarticular-proximal femoral locking plates，PFP)、動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)、Gamma釘固定、股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antiratation,PFNA)、第四代髓內(nèi)釘InterTan，其中PFNA、InterTan在治療股骨粗隆間骨折應(yīng)用的較多，臨床上關(guān)于兩者療效的比較已有多年研究，但目前對(duì)于治療老年性股骨粗隆間骨折的手術(shù)方式的選擇，依然存在較大爭(zhēng)議。本文旨在通過meta分析探討目前國(guó)內(nèi)外InterTan與PFNA兩種方法治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效與安全性，從而為臨床醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)方案制定時(shí)提供參考。

1　資料與方法

1.1數(shù)據(jù)庫(kù)及檢索詞通過計(jì)算機(jī)檢索2014年10月至2017年6月收錄在知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普等中文數(shù)據(jù)庫(kù)以及Pubmed、Cochrane、Embase等外文數(shù)據(jù)庫(kù)中的相關(guān)文獻(xiàn)。中文檢索式：(InrerTan髓內(nèi)釘 OR InterTan系統(tǒng) OR InterTan nails) AND(股骨近端防旋髓內(nèi)釘 OR PFNA)AND(股骨粗隆間骨折 OR 股骨轉(zhuǎn)子間骨折)為主。英文檢索式：(InterTan nails)AND (proximal femoral nail antiratation OR PFNA) AND (intertrochanteric fractures OR trochanteric fractures OR hip fractures)。進(jìn)行多次組合檢索，并在初步檢索結(jié)果中選擇合適的檢索詞進(jìn)行二次檢索，配合手工檢索等方法,對(duì)檢索到的文獻(xiàn)摘要及相關(guān)引用文獻(xiàn)進(jìn)行閱讀排查，提取符合既定要求的文獻(xiàn)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)①納入樣本患者為年齡>60歲的老年股骨粗隆間骨折患者；排除病理性、關(guān)節(jié)內(nèi)、受傷前長(zhǎng)期臥床或使用輪椅和既往存在髖部手術(shù)史者；②目標(biāo)文獻(xiàn)為國(guó)內(nèi)外發(fā)表(限中文和英文)的比較InterTan與PFNA治療老年人股骨粗隆間骨折的病例對(duì)照研究或隊(duì)列研究文獻(xiàn) (包括回顧性和前瞻性研究)；③文獻(xiàn)中干預(yù)方式為InterTan與PFNA內(nèi)固定；④兩組均可提供明確的結(jié)果，排除樣本數(shù)量<10的研究，排除術(shù)后隨訪時(shí)間<6月及失訪率較高的研究；⑤排除重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)來自于同一患者群體。⑥排除文獻(xiàn)中統(tǒng)計(jì)學(xué)方法有錯(cuò)誤的文獻(xiàn)。

1.3數(shù)據(jù)提取2名系統(tǒng)評(píng)價(jià)員按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，分別對(duì)檢索到的所有文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)和篩選。文獻(xiàn)數(shù)據(jù)的納入需得到2名評(píng)價(jià)員的一致同意，如遇分歧，可先討論，如討論后仍難達(dá)一致意見，可相互討論或交由第三位研究者作出裁定。文獻(xiàn)的信息收集表包括：兩組病例數(shù)、年齡、隨訪時(shí)間、骨折分型(即AO分型和改良Evans分型[4])、并發(fā)癥發(fā)生率及文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用 Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。首先用χ2檢驗(yàn)對(duì)納入研究進(jìn)行同質(zhì)性檢驗(yàn)，如果P>0.1，I2<50%，則認(rèn)為各研究是同質(zhì)的或具有一致性，采用固定效應(yīng)模型或隨機(jī)效應(yīng)模型；若P<0.1，I2>50%時(shí)，則納入研究間存在異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)或比值比(OR)，計(jì)量資料采用均數(shù)差(mean difference,MD)或加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)表示，并計(jì)算其95% 可信區(qū)間(CI)，用漏斗圖評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果及質(zhì)量評(píng)價(jià)通過手工及計(jì)算機(jī)檢索出471篇文獻(xiàn)，排除重復(fù)文獻(xiàn)263篇，排除不符合本次研究的文獻(xiàn)121篇，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)的題目、摘要、關(guān)鍵詞和臨床研究方法進(jìn)行篩選，得到33篇文獻(xiàn)，仔細(xì)閱讀文獻(xiàn)內(nèi)容及相關(guān)數(shù)據(jù)后，共選出10篇符合要求的文章，其中英文文獻(xiàn)3篇，中文文獻(xiàn)7篇，共納入研究對(duì)象918例，其中InterTan組472例，PFNA例446例，10篇文章均進(jìn)行了兩組的基線比較，均指出差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)過檢驗(yàn)無顯著發(fā)表偏倚。文獻(xiàn)質(zhì)量采用Jadad量表進(jìn)行評(píng)價(jià)(Jadad量表又稱為Jadad評(píng)分或牛津評(píng)分系統(tǒng)，是獨(dú)立評(píng)價(jià)臨床試驗(yàn)方法學(xué)質(zhì)量的工具。此方法認(rèn)為1～3分為低質(zhì)量，4～7分為高質(zhì)量，主要根據(jù)隨機(jī)序列產(chǎn)生、隨機(jī)化隱藏、采用盲法、給出撤出和退出理由等方面進(jìn)行評(píng)分)，其中2篇為高質(zhì)量研究，8篇為低質(zhì)量研究。納入文獻(xiàn)的相關(guān)基本情況見表1。

2.2meta分析結(jié)果

2.2.1手術(shù)時(shí)間比較納入的文獻(xiàn)中，7篇文獻(xiàn)[5，7，8，10，12-14]提供了手術(shù)時(shí)間的數(shù)據(jù)，共629例患者，InterTan組 325例，PFNA組 304例。對(duì)各研究進(jìn)行異質(zhì)性分析，發(fā)現(xiàn)研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.001；I2=98%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果示研究間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=23.95,95%CI：14.99～32.92，P<0.001)，InterTan組在平均手術(shù)時(shí)間較PFNA組長(zhǎng)。對(duì)所采用的的各項(xiàng)研究分別剔除1次，數(shù)據(jù)合并，提示異質(zhì)性無明顯變化，敏感性分析顯示meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性較好。詳見圖1。

表1納入文獻(xiàn)的基本情況

作者發(fā)表時(shí)間例數(shù)(InterTan/PFNA)平均年齡(InterTan/PFNA,歲)隨訪時(shí)間(月)AO分型/改良Evans分型[14]Jadad評(píng)分魏明偉等[5]201537/3773.50/70.6012A2,A32劉星明等[6]201539/2070.30/68.809Ⅱ,Ⅲ型2Seyhan等[7]201532/4375.34/75.9112A1,A2,A37Zehir等[8]2015102/9676.80/77.2012A2,A32Makki等[9]201522/3678/8012A32陳楚鷹等[10]201533/2775.9018A1,A2,A32高志華等[11]201686/8671.14/70.056Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ型6馬彥成等[12]201631/2567.20/66.5017Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ型1劉永偉等[13]201754/4875.30/75.6016A2,A32王小芃等[14]201736/2867.0012A1,A2,A33

圖1　Intertan組與PFNA組手術(shù)時(shí)間比較

2.2.2術(shù)中出血量比較納入的文獻(xiàn)中，7篇文獻(xiàn)[5，8，10-14]提供了術(shù)中出血量的數(shù)據(jù)，共726例患者，InterTan組 379例，PFNA組 347例。對(duì)各研究進(jìn)行異質(zhì)性分析，認(rèn)為各研究間存在較大異質(zhì)性(P<0.001；I2=98%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析顯示兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=67.84,95%CI：30.27～105.41，P<0.001)，表明采用PFNA內(nèi)固定可以減少術(shù)中出血量。對(duì)所采用的的各項(xiàng)研究分別剔除1次，數(shù)據(jù)合并，提示異質(zhì)性無明顯變化，敏感性分析顯示meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性較好。詳見圖2。

圖2　Intertan組與PFNA組術(shù)中出血量比較

2.2.3骨折愈合時(shí)間比較共7篇文獻(xiàn)[5，7，8，10-13]提供了術(shù)后骨折愈合的數(shù)據(jù)，共737例患者，InterTan組 375例，PFNA組362例。對(duì)各研究進(jìn)行異質(zhì)性分析，認(rèn)為各研究間存在異質(zhì)性(P=0.005；I2=67%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示兩組數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=0.31,95%CI：-0.20～0.83，P=0.23)，表明采用兩組內(nèi)固定的骨折愈合時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見圖3。

圖3　Intertan組與PFNA骨折愈合時(shí)間比較

2.2.4Harris功能評(píng)分優(yōu)良率比較共7篇文獻(xiàn)[5，7，8，11-14]提供了Harris功能評(píng)分優(yōu)良率的數(shù)據(jù)，共741例患者，InterTan組378例，PFNA組363例。對(duì)各研究進(jìn)行異質(zhì)性分析，結(jié)果認(rèn)為各研究間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.35；I2=10%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示兩組數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=0.59，95%CI：-0.60～1.79，P=0.33)，表明采用兩組內(nèi)固定的Harris功能評(píng)分優(yōu)良率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對(duì)所采用的各項(xiàng)研究分別剔除1次，數(shù)據(jù)合并，提示異質(zhì)性無明顯變化，敏感性分析顯示meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性好。詳見圖4。

圖4　Intertan組與PFNA組術(shù)后Harris功能評(píng)分優(yōu)良率比較

2.2.5術(shù)后尖頂距(tip apex distance，TAD)比較共3篇文獻(xiàn)[7-8，13]提供了術(shù)后TAD數(shù)據(jù)，共375例患者，InterTan組188例，PFNA組187例。對(duì)各研究間進(jìn)行異質(zhì)性分析，結(jié)果認(rèn)為各研究間術(shù)后TAD數(shù)據(jù)存在異質(zhì)性(P=0.0009；I2=86%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示兩組數(shù)據(jù)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=0.09，95%CI：-2.46～2.63,P=0.95)，表明采用兩組內(nèi)固定治療的術(shù)后TAD差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見圖5。

2.2.6術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較共6篇文獻(xiàn)[5，7-9，11，13]提供了術(shù)后并發(fā)癥的具體數(shù)據(jù)，并發(fā)癥有內(nèi)固定失敗(移位、切出、斷裂)、切口感染、骨折不愈合、二次手術(shù)、深靜脈血栓等，共679例患者，InterTan組333例，PFNA組346例。對(duì)各研究進(jìn)行異質(zhì)性分析，結(jié)果認(rèn)為差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.33；I2=13%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=0.74，95%CI：0.61～0.90，P=0.003)，表明采用InterTan內(nèi)固定治療的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于PFNA內(nèi)固定。詳見圖6。

圖5　Intertan組與PFNA組術(shù)后TAD比較

圖6　Intertan組與PFNA組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.2.6.1術(shù)后內(nèi)固定失敗發(fā)生率比較共7篇文獻(xiàn)[5，7-11，13]提供了術(shù)后內(nèi)固定失敗發(fā)生率數(shù)據(jù)，內(nèi)固定失敗包括移位、切出、斷裂，共739例患者，InterTan組 366例，PFNA組 373例。對(duì)各研究間進(jìn)行異質(zhì)性分析，結(jié)果認(rèn)為各研究間不存在異質(zhì)性(P=0.37；I2=6%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=0.22，95%CI：0.07～0.73，P=0.01)，表明采用InterTan內(nèi)固定治療的術(shù)后內(nèi)固定失敗發(fā)生率低于PFNA內(nèi)固定。詳見圖7。

圖7　Intertan組與PFNA組術(shù)后內(nèi)固定失敗發(fā)生率比較

2.2.6.2術(shù)后切口感染發(fā)生率比較共5篇文獻(xiàn)[5，7-9，13]提供了術(shù)后切口感染發(fā)生率的數(shù)據(jù)，共507例患者，InterTan組 247例，PFNA組 260例。認(rèn)為各研究間不存在異質(zhì)性(P=0.84；I2=0%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示兩組數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.7，95%CI：0.76～3.76,P=0.19)，表明采用兩組內(nèi)固定治療的術(shù)后切口感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見圖8。

2.2.6.3術(shù)后骨折不愈合率比較共6篇文獻(xiàn)[5-7，9，11，12]提供了術(shù)后骨折不愈合發(fā)生率的數(shù)據(jù)，共483例患者，InterTan組 251例，PFNA組 232例。認(rèn)為各研究間不存在異質(zhì)性(P=0.85；I2=0%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示兩組數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.70，95%CI：0.22～2.22,P=0.55)，表明采用兩組內(nèi)固定治療的術(shù)后骨折不愈合發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見圖9。

圖8　Intertan組與PFNA組術(shù)后切口感染發(fā)生率比較

圖9　Intertan組與PFNA組術(shù)后骨折不愈合率比較

3　討論

股骨粗隆間骨折指發(fā)生于股骨頸基底部與小粗隆水平之間的骨折，好發(fā)于骨質(zhì)疏松或骨量明顯減少的老年患者，女性稍多于男性[15]。股骨粗隆間骨折的手術(shù)內(nèi)固定治療方式有多種，目前臨床常用InterTan系統(tǒng)與PFNA，本研究對(duì)比兩者內(nèi)固定療效，共納入10篇文獻(xiàn)，共918例患者，樣本量較多，總體基線較好。本研究結(jié)果表明：與PFNA內(nèi)固定比較，InterTan內(nèi)固定治療老年性股骨粗隆間骨折具有術(shù)后總體并發(fā)癥少，內(nèi)固定移位、切出、斷裂發(fā)生率低，但在手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)中出血量較多。兩組術(shù)后隨訪Harris功能評(píng)分優(yōu)良率、術(shù)后TAD、骨折愈合時(shí)間、骨折不愈合率、術(shù)后切口感染率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

PFNA內(nèi)固定的特點(diǎn)為在PFN基礎(chǔ)上加入了具有抗壓、抗旋轉(zhuǎn)的螺旋刀片。螺旋刀片使得股骨頸內(nèi)的松質(zhì)骨與其有好的把持力，而且寬大的接觸面積使得螺旋刀片具有更大的把持力與抗旋轉(zhuǎn)能力；6°外翻角符合股骨近端的解剖特點(diǎn)，遠(yuǎn)端彈性及凹槽設(shè)計(jì)既可避免遠(yuǎn)端應(yīng)力集中。因此，PFNA設(shè)計(jì)具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小等特點(diǎn)[16]，適用于不穩(wěn)定型骨折及骨質(zhì)疏松患者[17]，是老年股骨粗隆間骨折治療的理想選擇。InterTan內(nèi)固定的特點(diǎn)是采用拉力螺釘和加壓螺釘組成的聯(lián)合螺釘代替普通雙釘結(jié)構(gòu)，聯(lián)合交鎖理論上可以避免“Z效應(yīng)”，雙釘組合加壓模式具有更好的抗旋轉(zhuǎn)、防切出能力[18]。以上也說明本研究結(jié)果提示InterTan組退釘率明顯低于PFNA內(nèi)固定組的原因。InterTan內(nèi)固定的缺點(diǎn)是置入時(shí)易產(chǎn)生大量骨丟失和需要調(diào)整主釘位置，故增加了手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量[19]，與本研究結(jié)果一致。

本研究所選取的部分文獻(xiàn)沒有對(duì)相關(guān)測(cè)量指標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)的描述報(bào)道，部分文獻(xiàn)為回顧性研究，研究設(shè)計(jì)方面存在缺陷，統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)效能可能存在不足，未能排除可能存在的混雜因素。通過漏斗圖可發(fā)現(xiàn)部分?jǐn)?shù)據(jù)存在不對(duì)稱，表示存在發(fā)表偏倚，究其原因可能是低質(zhì)量小樣本實(shí)驗(yàn)等原因造成。再者，采用漏斗圖分析來檢驗(yàn)發(fā)表偏倚的存在，是以主觀的定性檢驗(yàn)方式來得出客觀的定量結(jié)果，可能有一定的局限性。因上述原因而造成部分文獻(xiàn)Jadad評(píng)分較低。未能對(duì)部分?jǐn)?shù)據(jù)進(jìn)行敏感性分析，可能對(duì)meta分析結(jié)果的真實(shí)性造成影響。尚需要更多、更詳細(xì)的數(shù)據(jù)來進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，InterTan與PFNA均是治療老年性股骨粗隆間骨折的有效方法，InterTan系統(tǒng)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，內(nèi)固定失敗率低，PFNA系統(tǒng)手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少。臨床上可根據(jù)患者具體情況做出選擇，建議對(duì)身體條件差和不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的患者選擇PFNA治療，身體條件較好和可耐受手術(shù)時(shí)間的患者選擇InterTan系統(tǒng)治療。

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