精神分裂癥(schizophrenia)是最常見的精神障礙之一，其高復(fù)發(fā)率與高致殘率是導(dǎo)致患者貧困和其家庭因病返貧的直接原因。此外，伴有危險(xiǎn)行為的精神分裂癥患者還會(huì)帶來社會(huì)安全問題。在21世紀(jì)中國疾病負(fù)擔(dān)問題研討會(huì)上，精神疾病已被列為我國疾病負(fù)擔(dān)的第一位。因此，早發(fā)現(xiàn)、早治療這一精神疾病，可以減輕疾病負(fù)擔(dān)與減少精神殘疾，有效地開展精神分裂癥的防治，已刻不容緩。

一、我國精神分裂癥的現(xiàn)狀

(一)患病率

1982年我國在12個(gè)地區(qū)開展精神疾病流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果顯示精神分裂癥的終生患病率為5.69‰(1985年發(fā)表)，1994年進(jìn)行的12年隨訪，精神分裂癥的終生患病率上升為6.55‰(1998年發(fā)表)。15歲以上人口中，城市的精神分裂癥患病率顯著高于農(nóng)村，前者為7.11‰，后者為4.26‰。1987年全國殘疾人抽樣調(diào)查資料(全國殘疾人抽樣調(diào)查辦公室)精神殘疾占各類疾病的4.4%(男4.0%，女4.8%)。精神分裂癥的終生患病率仍有上升趨勢。

(二)精神分裂癥患者治療情況

隨著20世紀(jì)50年代抗精神病藥物的應(yīng)用，給精神分裂癥患者提供了治療與康復(fù)的機(jī)會(huì)。但迄今為止，精神分裂癥遠(yuǎn)期預(yù)后結(jié)局仍無滿意的改觀，如藥物治療依從性差導(dǎo)致患者的癥狀多次復(fù)發(fā)，再入院率高，在整個(gè)病程中自殺率較高，社會(huì)功能受損嚴(yán)重。精神分裂癥患者的就診和治療比率較低，治療不及時(shí)。因此，如何有效改善精神分裂癥患者的不良預(yù)后結(jié)局，是成功治療精神分裂癥的根本所在和攻關(guān)難點(diǎn)。

(三)嚴(yán)重精神障礙防治工作

為了完善社區(qū)對重性精神疾病的防治和管理能力，降低精神疾病患者肇事肇禍的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)影響，提高醫(yī)務(wù)人員對重性疾病規(guī)范化治療能力，2004年中央財(cái)政安排專項(xiàng)資金686萬元啟動(dòng)了“中央補(bǔ)助地方衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)重性精神疾病管理治療項(xiàng)目”，用于加強(qiáng)和完善精神疾病防治隊(duì)伍建設(shè)，為建立醫(yī)院-社區(qū)一體的精神衛(wèi)生服務(wù)體系奠定人力資源基礎(chǔ)，精神分裂癥是該項(xiàng)工作要求服務(wù)管理的六類病種之一。隨著社會(huì)的發(fā)展，精神衛(wèi)生問題已經(jīng)成為我國重大的公共衛(wèi)生問題和突出的社會(huì)問題。2016年國家財(cái)政部撥款47 513萬元補(bǔ)助重性精神疾病管理治療項(xiàng)目工作，其中補(bǔ)助安徽省重性精神疾病管理治療項(xiàng)目工作1 958萬元。根據(jù)《全國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃(2015～2020年)》和《安徽省精神衛(wèi)生工作計(jì)劃(2015～2020年)》要求，到2020年登記在冊的精神分裂癥患者治療率達(dá)到80%以上。

(四)《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》出臺(tái)

2013年5月1日《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》頒布實(shí)施，精神衛(wèi)生法共七章八十五條，對精神衛(wèi)生工作的方針、原則和管理機(jī)制、心理健康促進(jìn)和精神障礙預(yù)防、精神障礙的診斷和治療、精神障礙的康復(fù)、精神衛(wèi)生工作的保障措施、維護(hù)精神障礙患者合法權(quán)益等作了規(guī)定。由于精神障礙的確診主要依靠對患者精神癥狀的判斷，精神衛(wèi)生法中多條法規(guī)對精神障礙的診斷及收治做出了規(guī)定，如：第二十五條開展精神障礙診斷、治療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)具備下列條件，并依照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理規(guī)定辦理有關(guān)手續(xù)：(1)有與從事的精神障礙診斷、治療相適應(yīng)的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士；(2)有滿足開展精神障礙診斷、治療需要的設(shè)施和設(shè)備；(3)有完善的精神障礙診斷、治療管理制度和質(zhì)量監(jiān)控制度。第二十七條精神障礙的診斷應(yīng)當(dāng)以精神健康狀況為依據(jù)。第二十九條精神障礙的診斷應(yīng)當(dāng)由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師作出。第三十條精神障礙的住院治療實(shí)行自愿原則。診斷結(jié)論、病情評估表明，就診者為嚴(yán)重精神障礙患者并有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)對其實(shí)施住院治療：①已經(jīng)發(fā)生傷害自身行為，或者有傷害自身的危險(xiǎn)的；②已經(jīng)發(fā)生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全危險(xiǎn)的。(對符合第三十條第二款第二項(xiàng)的患者實(shí)施非自愿住院治療，這里的非自愿住院治療并不等同于強(qiáng)制醫(yī)療?！缎谭ā返谑藯l規(guī)定，對不負(fù)刑事責(zé)任的精神病犯罪人,“應(yīng)當(dāng)責(zé)令他的家屬或者監(jiān)護(hù)人嚴(yán)加看管和醫(yī)療；在必要的時(shí)候，由政府強(qiáng)制醫(yī)療”。)

(五)安徽省精神衛(wèi)生資源現(xiàn)狀

安徽省所轄16個(gè)市共105個(gè)區(qū)、縣，常住人口6 029.8萬，53家精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)(26家精神?？漆t(yī)院，18家綜合醫(yī)院精神科，9家綜合醫(yī)院心理門診)，分布于全省16個(gè)市和2個(gè)省管縣，全省精神科床位8 851張(1.46張/萬人口)，全省精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師(助理)846人；精神科護(hù)士1 679人。精神衛(wèi)生資源嚴(yán)重不足：精神科床位及醫(yī)生數(shù)量缺口較大，不能滿足日益增長的需要。全省精神科床位1.10張/萬人口、精神科醫(yī)師1.40名/10萬人口，低于全國平均水平精神科床位1.71張/萬人口，精神科醫(yī)師平均1.49名/10萬人口。精神衛(wèi)生專業(yè)人員緊缺：精神科醫(yī)師和護(hù)理人員普遍不足，防治和康復(fù)人員普遍不足，臨床心理治療師、職業(yè)康復(fù)師、社會(huì)工作師等專業(yè)人員缺乏；精神衛(wèi)生專業(yè)人員穩(wěn)定性差：主要表現(xiàn)為精神衛(wèi)生專業(yè)人員流失嚴(yán)重，尤其是護(hù)理人員；精神專業(yè)機(jī)構(gòu)人員編制不足，人才緊缺，工作人員壓力大、強(qiáng)度高，福利待遇低，導(dǎo)致積極性不高，難以留住人才，缺乏政策支持，較難引進(jìn)人才。

(六)目前安徽省關(guān)于嚴(yán)重精神障礙患者救治救助的政策文件

安徽省殘聯(lián)《安徽省貧困精神殘疾人醫(yī)療保障實(shí)施意見(試行)》(皖殘聯(lián)[2010]54號)

1.安徽省衛(wèi)生廳《關(guān)于印發(fā)安徽省農(nóng)合重性精神疾病按病種付費(fèi)實(shí)施方案(試行)的通知》(衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)[2011]27號)

2.安徽省殘聯(lián)《關(guān)于印發(fā)2015年貧困殘疾人救助與康復(fù)工程實(shí)施辦法的通知》(皖殘聯(lián)[2015]1號)

3.安徽省綜治辦、公安廳、民政廳、財(cái)政廳、衛(wèi)生計(jì)生委、殘聯(lián)《關(guān)于印發(fā)安徽省嚴(yán)重精神障礙患者監(jiān)護(hù)人申領(lǐng)監(jiān)護(hù)管理補(bǔ)貼暫行辦法的通知》(皖綜治辦[2016]7號)

二、疾病定義及分類

精神分裂癥(schizophrenia)是一種常見的病因未完全闡明的精神疾病。多起病于青壯年，常有知覺、思維、情感和行為等方面的障礙，一般無意識及智能障礙。病程多遷延，約占精神科住院患者的一半以上，最終結(jié)局約一半左右患者出現(xiàn)精神殘疾，為社會(huì)以及患者和家屬帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。精神分裂癥分為以下幾個(gè)類型：

①偏執(zhí)型，最常見。以相對穩(wěn)定的妄想為主，往往表現(xiàn)多疑，內(nèi)容荒謬離奇，多伴有幻覺(特別是幻聽)。言語、情感、意志、行為障礙不突出。起病多在30歲以后。較少出現(xiàn)顯著的人格改變和衰退，但幻覺妄想癥狀可長期保留，預(yù)后多較好。②緊張型，以明顯的精神運(yùn)動(dòng)紊亂為主，外觀呆板?？山惶娉霈F(xiàn)緊張性木僵與緊張性興奮，或被動(dòng)性順從與違拗。該型目前臨床上有減少趨勢，預(yù)后較好。③青春型，主要是青春期發(fā)病，起病多較急。以聯(lián)想障礙為主，突出表現(xiàn)為精神活動(dòng)的全面紊亂。思維松散、破裂，可伴有片斷的幻覺、妄想；情感膚淺、不協(xié)調(diào)，或喜怒無常；動(dòng)作行為怪異、不可預(yù)測、缺乏目的。病情較易惡化，預(yù)后欠佳。④單純型，起病緩慢，持續(xù)發(fā)展。退縮、懶散是其突出表現(xiàn)。早期多表現(xiàn)類似“神經(jīng)衰弱”的癥狀，如主觀的疲勞感、失眠、工作效率下降等，逐漸出現(xiàn)日益加重的孤僻退縮、情感淡漠、思維貧乏、懶散、喪失興趣、生活毫無目的。往往患病多年后才就診。治療困難，預(yù)后較差。⑤未定型或未分化型，臨床表現(xiàn)同時(shí)具備一種以上亞型的特點(diǎn)，又沒有明顯的分型特征。

三、精神分裂癥的篩查、診斷和評估

(一)精神分裂癥的篩查　參見本章“六、精神分裂癥的健康管理服務(wù)規(guī)范”中相關(guān)部分。

(二)精神分裂癥的診斷

1.1癥狀標(biāo)準(zhǔn)：具備下述(1)～(4)中的任何一組(如不甚明確常需要兩個(gè)或多個(gè)癥狀)或(5)～(9)至少兩組癥狀群中的十分明確的癥狀。

國際疾病分類第10次修訂本(International classification of disease-10，ICD-10)的精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：

①思維鳴響、思維插入、思維被撤走及思維廣播；

②明確涉及軀體或四肢運(yùn)動(dòng)，或特殊思維、行動(dòng)或感覺的被影響、被控制或被動(dòng)妄想；妄想性知覺；

③對病人的行為進(jìn)行跟蹤性評論，或彼此對病人加以討論的幻聽，或來源于身體某一部分的其他類型的幻聽；

④與文化不相稱且根本不可能的其他類型的持續(xù)性妄想，如具有某種宗教或政治身份、或超人的力量和能力(如能控制天氣、或與另一世界的外來者進(jìn)行交流)；

⑤伴轉(zhuǎn)瞬即逝或未充分形成的無明顯情感內(nèi)容的妄想、或伴有持久的超價(jià)觀念、或連續(xù)數(shù)周或數(shù)月每日均出現(xiàn)的任何感官的幻覺；

⑥思潮斷裂或無關(guān)的插入語，導(dǎo)致言語不連貫，或不中肯或語詞新作；

⑦緊張性行為，如興奮、擺姿勢，或蠟樣屈曲、違拗、緘默及木僵；

⑧陰性癥狀，如顯著的情感淡漠、言語貧乏、情感遲鈍或不協(xié)調(diào)，常導(dǎo)致社會(huì)退縮及社會(huì)功能下降，但須澄清這些癥狀并非由抑郁癥或神經(jīng)阻滯劑治療所致；

⑨個(gè)人行為的某些方面發(fā)生顯著而持久的總體性質(zhì)的改變，表現(xiàn)為喪失興趣、缺乏目的、懶散、自我專注及社會(huì)退縮。

1.2嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)：無

1.3病程標(biāo)準(zhǔn)：

特征性癥狀在至少l個(gè)月以上的大部分時(shí)間內(nèi)肯定存在。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在廣泛情感癥狀時(shí)，就不應(yīng)作出精神分裂癥的診斷，除非分裂的癥狀早于情感癥狀出現(xiàn)；②分裂癥的癥狀和情感癥狀兩者一起出現(xiàn)，程度均衡，應(yīng)診斷分裂情感性障礙；③嚴(yán)重腦病、癲癇、或藥物中毒或藥物戒斷狀態(tài)應(yīng)排除。

(三)精神分裂癥的評估

1.必需的檢查項(xiàng)目：①血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；②肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)；③胸片、心電圖、腦電圖；④心理測查：陽性和陰性癥狀量表(positive and negative syndrome scale，PANSS)、攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素評估量表、自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評估量表、治療中需處理的不良反應(yīng)量表(treatment emevgent symptom scale，TESS)、護(hù)士用住院病人觀察量表(nurses’ observation scale for inpatient evolution，NOSIE)、日常生活能力量表(activity of daily living scale，ADL)。

2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：血脂、心肌酶、超聲心動(dòng)圖、腹部B超、頭顱CT、內(nèi)分泌檢查、凝血功能、抗“O”、抗核抗體、血藥濃度等。

四、精神分裂癥的治療

(一)治療目標(biāo)：

1.急性期治療：①緩解精神分裂癥主要癥狀：陽性癥狀、陰性癥狀、激越興奮、抑郁焦慮和認(rèn)知功能減退，爭取最佳預(yù)后；②為恢復(fù)社會(huì)功能、回歸社會(huì)做準(zhǔn)備；③預(yù)防自殺及防止危害社會(huì)的沖動(dòng)行為的發(fā)生；④將藥物治療帶來的不良反應(yīng)降到最低的程度，防止嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.恢復(fù)期(鞏固期)治療：①防止已緩解的癥狀反復(fù)，或進(jìn)一步控制癥狀和提高療效；②促進(jìn)恢復(fù)社會(huì)功能，回歸社會(huì)；③控制和預(yù)防精神分裂癥后抑郁和強(qiáng)迫癥狀；④預(yù)防自殺；⑤控制和預(yù)防長期用藥帶來的常見藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.維持期(康復(fù)期)治療：①預(yù)防再一次疾病的發(fā)作或預(yù)防原已比較穩(wěn)定的病情惡化，進(jìn)一步緩解癥狀；②提高藥物維持治療的依從性；③恢復(fù)社會(huì)功能，回歸社會(huì)；④幫助患者及家屬應(yīng)對社會(huì)或軀體應(yīng)激。

(二)治療策略

1.首發(fā)患者治療原則：①早發(fā)現(xiàn)、早治療；②積極進(jìn)行全病程治療；③根據(jù)經(jīng)濟(jì)情況，盡可能選用療效確切、癥狀作用較為廣泛、不良反應(yīng)輕、便于長期治療的抗精神病藥物；④積極進(jìn)行家庭教育，爭取家屬重視、配合對患者的全程治療；⑤定期對患者進(jìn)行心理治療、康復(fù)和職業(yè)訓(xùn)練。

2.急性期治療：①急性期患者臨床癥狀鮮明，以陽性癥狀、激越?jīng)_動(dòng)、認(rèn)知功能受損為主要表現(xiàn)，宜采取積極的強(qiáng)化性藥物治療，爭取緩解癥狀，預(yù)防病情的不穩(wěn)定性；②爭取擴(kuò)大基本痊愈患者的比例；③藥物治療建議按治療程序進(jìn)行，療程至少4～6周；④根據(jù)病情、家庭照料情況和醫(yī)療條件選擇治療場所，包括住院、門診、社區(qū)和家庭病床治療；當(dāng)患者具有明顯的危害社會(huì)安全和嚴(yán)重自殺、自傷行為時(shí)，經(jīng)過監(jiān)護(hù)人同意需緊急住院積極治療；⑤進(jìn)行家庭教育和對患者進(jìn)行心理治療。

3.恢復(fù)期治療(鞏固期治療)：①仍以藥物治療為主，以原有效藥物、原有效劑量堅(jiān)持繼續(xù)鞏固治療，療程至少3～6個(gè)月。②可繼續(xù)住院結(jié)合試出院以適應(yīng)社區(qū)生活，或出院門診定期隨訪治療，或社區(qū)治療。③同時(shí)配合家庭教育和對患者的心理治療。

4.維持期治療：①根據(jù)個(gè)體及所用藥物情況，確定是否減少劑量，把握預(yù)防復(fù)發(fā)所需劑量；②療效穩(wěn)定，無特殊不良反應(yīng)，盡可能不換用藥物；③療程視患者個(gè)體情況而定，一般不少于2～5年，治療場所主要在門診隨訪和社區(qū)隨訪治療；④加強(qiáng)對患者及家屬的心理治療。

5.慢性患者的治療：慢性患者病程多遷延、癥狀未能完全控制，常殘留陽性癥狀及情感癥狀，包括抑郁及自殺。陰性癥狀和認(rèn)知功能受損可能是主要臨床表現(xiàn)。治療中應(yīng)達(dá)到：①進(jìn)一步控制癥狀，提高療效?？刹捎脫Q藥、加量、合并治療方法。②加強(qiáng)隨訪，以便隨時(shí)掌握病情變化，調(diào)整治療。③治療場所可以在門診、社區(qū)或醫(yī)院的康復(fù)病房，或精神病康復(fù)基地。④進(jìn)行家庭教育。

6.難治性精神分裂癥患者的治療：難治性精神分裂癥是指按通用方法進(jìn)行治療而不能獲得理想療效的一群患者。形成難治的結(jié)果通常起因有四個(gè)方面：即患者因素、疾病本身的因素、社會(huì)環(huán)境因素和醫(yī)生因素。治療策略：①重新審定診斷，進(jìn)一步了解患者既往用藥史，及的掌握有關(guān)影響因素，著重考慮用藥個(gè)體化，必要時(shí)監(jiān)測藥物血漿濃度；②重新制定治療方案，更換合適的藥物，足量足療程治療。藥物治療建議按治療程序進(jìn)行，療程一般不少于2～5年。

(三)藥物治療

1.抗精神病藥物治療原則：

(1)一旦確定精神分裂癥的診斷，即開始藥物治療。根據(jù)臨床癥狀群的表現(xiàn)，可選擇一種非典型藥物如利培酮、奧氮平、喹硫平、齊拉西酮或阿立哌唑，也可選擇典型藥物如氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇或舒必利，如經(jīng)6～8周療效不佳，也可選用非典型抗精神病藥物氯氮平。以單一用藥為原則。急性發(fā)作病例，包括復(fù)發(fā)和病情惡化的患者，根據(jù)既往用藥情況繼續(xù)使用原有效藥物，劑量低于有效治療劑量者，可增加至治療劑量繼續(xù)觀察；如果已達(dá)治療劑量仍無效者，酌情加量或考慮換用另一種化學(xué)結(jié)構(gòu)的非典型藥物或典型藥物，仍以單一治療為主。治療個(gè)體化，因人而異。

(2)經(jīng)上述治療療效仍不滿意者，考慮兩種藥物合并治療，以化學(xué)結(jié)構(gòu)不同、藥理作用不盡相同的藥物聯(lián)用比較合適；達(dá)到預(yù)期治療目標(biāo)后仍以單一用藥為宜。

(3)從小劑量起始逐漸加到有效推薦劑量，藥物滴定速度視藥物特性及患者特質(zhì)而定。維持劑量可酌情減少，并需足療程治療。

(4)積極認(rèn)真定期評價(jià)療效以調(diào)整治療方案。認(rèn)真觀察評定藥物不良反應(yīng)，并作積極處理。

(5)根據(jù)當(dāng)今國外包括美國、歐洲、世界精神衛(wèi)生協(xié)會(huì)(world Psychiatric association，WPA)治療規(guī)則系統(tǒng)的建議，一般推薦第二代(非典型)抗精神病藥物如利培酮、奧氮平、喹硫平等作為一線藥物選用。第二代抗精神病藥物氯氮平作為二線藥物使用。根據(jù)我國目前實(shí)際用藥情況調(diào)查，典型藥物氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇和舒必利在不少地區(qū)仍為治療精神分裂癥首選，可作為首選藥物選用。氯氮平在國內(nèi)應(yīng)用比較廣泛，醫(yī)生有一定的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，但考慮氯氮平誘發(fā)不良反應(yīng)(EPS除外)較其他抗精神病藥物多見，特別是粒細(xì)胞缺乏癥及致痙攣發(fā)作，建議謹(jǐn)慎使用。

2.抗精神病藥物的種類：

(1)第一代抗精神病藥物(典型抗精神病藥物)：指主要作用于中樞D2受體的抗精神病藥物，包括：①吩噻嗪類氯丙嗪、硫利達(dá)嗪、奮乃靜、氟奮乃靜及其長效劑、三氟拉嗪等；②硫雜蒽類的氯哌噻噸及其長效劑、三氟噻噸及其長效劑、泰爾登等；③丁酰苯類如氟哌啶醇及其長效劑、五氟利多等；④苯甲酰胺類如舒必利等。

(2)第二代抗精神病藥物(非典型抗精神病藥物)：第一代抗精神病藥物上市多年后，出現(xiàn)了新一代藥物，即第二代抗精神病藥物。與吩噻嗪類等藥物相比，它們具有較高的5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)2受體阻斷作用，稱多巴胺(dopamine，DA)-5-HT受體拮抗劑(SDAs)，對中腦邊緣系統(tǒng)的作用比對紋狀體系統(tǒng)作用更具有選擇性，包括氯氮平、利培酮、奧氮平、喹硫平、齊拉西酮和阿立哌唑。這類藥物臨床作用譜廣、引發(fā)錐體外系反應(yīng)(exora pyramidal symptoms，EPS)比率較小或不明顯。今后在精神病學(xué)領(lǐng)域?qū)⒂懈鼜V闊的應(yīng)用前景。

3.不良反應(yīng):抗精神病藥物治療過程中，出現(xiàn)多種不良反應(yīng)，影響患者的生活質(zhì)量或治療依從性。包括：①常見的不良反應(yīng)：過度鎮(zhèn)靜、體位性低血壓、流涎、錐體外系不良反應(yīng)、泌乳素升高、體溫調(diào)節(jié)紊亂、抗膽堿能作用引發(fā)的癥狀、體重增加及糖脂代謝異常、酮癥酸中毒、心血管系統(tǒng)、肝功能異常等。②嚴(yán)重的不良反應(yīng)：惡性綜合征、誘發(fā)癲癇發(fā)作、血液系統(tǒng)改變、猝死等。③其他不良反應(yīng)：少數(shù)患者可出現(xiàn)皮疹，如出現(xiàn)皮疹同時(shí)發(fā)熱，應(yīng)警惕剝脫性皮炎的發(fā)生。

(四)心理治療

精神分裂癥患者心理治療與咨詢的意義：

對精神分裂癥患者進(jìn)行心理治療，主要目的不是去改變幻覺妄想和其他精神癥狀，而是提高患者對疾病的認(rèn)識水平，提高自我保健的能力，在有效預(yù)防復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)上，力爭社會(huì)功能的全面康復(fù)。心理治療在精神分裂癥患者的鞏固期及維持期也非常重要，增強(qiáng)患者對治療的依從性，保證藥物的維持治療，降低復(fù)發(fā)率，而且有助于解決患者的心理需要和心理問題，全面提高社會(huì)功能，獲得臨床治愈。

(五)改良電抽搐療法(modified electroconvulsive therapy，MECT)

1.MECT治療的適應(yīng)證：包括①嚴(yán)重抑郁，有強(qiáng)烈自傷、自殺企圖及行為者，以及明顯自罪自責(zé)者；②極度興奮、躁動(dòng)、沖動(dòng)傷人者；③拒食、違拗和緊張性木僵者；④精神藥物治療無效或?qū)λ幬镏委煵荒苣褪苷摺?/p>

2.MECT治療的禁忌證：一般認(rèn)為，嗜鉻細(xì)胞瘤、顱內(nèi)占位性病變、3個(gè)月內(nèi)腦血管意外、其他顱內(nèi)壓增加的疾病、3個(gè)月內(nèi)心肌梗死、3個(gè)月內(nèi)腦外科手術(shù)以及腹主動(dòng)脈瘤患者均不適合進(jìn)行MECT治療。相對禁忌證包括心絞痛、充血性心力衰竭、心臟起搏器、青光眼、視網(wǎng)膜剝離、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松、嚴(yán)重骨折、血栓性靜脈炎、嚴(yán)重肺部疾病和懷孕。醫(yī)生需權(quán)衡利弊，決定是否以及如何采用MECT治療。

3.MECT的不良反應(yīng)：①死亡率：MECT的死亡危險(xiǎn)很低，大概萬分之一，與短暫麻醉過程的死亡率相當(dāng)。主要原因是心血管疾病，其他包括呼吸暫停過長，癲癇持續(xù)狀態(tài)或腦疝(例如：未發(fā)現(xiàn)的腦腫瘤)。②軀體癥狀：a.交感和副交感神經(jīng)放電導(dǎo)致心臟速率和節(jié)律的紊亂，血壓升高，但多不會(huì)導(dǎo)致病理性心律不齊或心肌缺血；b.呼吸暫停過長和癲癇持續(xù)狀態(tài)很少見；c.最常見的不良反應(yīng)是頭痛、肌肉痛和惡心，癥狀多比較輕微，可以通過支持性治療得到控制。③認(rèn)知功能：遺忘是MECT治療常見的一個(gè)不良反應(yīng)，常隨著治療次數(shù)增加而出現(xiàn)逐漸加重的記憶困難，但一旦MECT結(jié)束，這種不良反應(yīng)即開始逐漸消失。持續(xù)性全面性記憶力損害需注意是否有器質(zhì)性原因。④譫妄：在誘發(fā)抽搐后10分鐘甚至幾小時(shí)以上的意識不清是常見的。但發(fā)作間期出現(xiàn)的譫妄需注意是否存在腦損傷。⑤神經(jīng)生理功能紊亂：MECT常常導(dǎo)致腦電圖慢化，隨著治療次數(shù)增加而明顯，但是在治療結(jié)束后幾天到幾周后即恢復(fù)。⑥麻醉劑和肌松劑不良反應(yīng)：麻醉劑和肌松劑都是短效藥物，作用時(shí)間分別為l0分鐘和3～5分鐘，給予人工呼吸一般沒有嚴(yán)重不良反應(yīng)。

五、精神分裂癥的分級診療服務(wù)目標(biāo)、流程、雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)與各級醫(yī)院服務(wù)對象

(一)目標(biāo)

充分發(fā)揮各級醫(yī)院服務(wù)功能，指導(dǎo)患者合理就醫(yī)和規(guī)范治療，減輕和消除精神分裂癥患者出現(xiàn)自殺觀念、自殺行為以及沖動(dòng)行為，使患者精神癥狀穩(wěn)定，降低致殘率和病死率。

(二)分級診療服務(wù)流程

(三)雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)

精神分裂癥患者適時(shí)實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診的目的是為了確?；颊叩玫桨踩?、有效的治療，做好精神病患者的治療、監(jiān)護(hù)、訪視和康復(fù)指導(dǎo)，為患者提供連續(xù)、完整的治療和康復(fù)服務(wù)，最大限度的發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自的優(yōu)勢。

1.上轉(zhuǎn)至縣級或城市二級及以上醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)

(1)對于初診重性精神病患者，有下列情況之一者需要考慮向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診

①首次發(fā)病的患者，只要確診為精神分裂癥，就應(yīng)該轉(zhuǎn)到?？漆t(yī)院，有利于爭取得到早期、系統(tǒng)的徹底治療。

②患者病情特殊，嚴(yán)重影響他人或自身安全，沖動(dòng)、傷人、毀物行為。

③有嚴(yán)重消極厭世情緒。

④病情明顯，但患者堅(jiān)決拒絕治療，長期延誤有惡化的可能。

⑤拒絕服藥，不聽家人勸阻和管理，到處亂跑或木僵狀態(tài)。

⑥家庭中無人照顧的患者。

⑦社區(qū)“關(guān)鎖”的精神病患者。

(2)對于復(fù)診特殊性精神分裂癥患者，有下列情況之一者應(yīng)向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診

①精神分裂癥急性期。

②興奮、沖動(dòng)、有傷人和毀物行為，影響到周圍社區(qū)的人身、財(cái)產(chǎn)安全。

③有自殺觀念和行為。

④在社區(qū)維持治療過程中病情復(fù)發(fā)、癥狀加重、或拒絕治療。

⑤出現(xiàn)藥物副作用難以在家庭維持治療。

⑥患者及家屬不愿意在社區(qū)治療。

2.下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)

(1)急性期治療后病情穩(wěn)定，需要繼續(xù)康復(fù)治療的患者。

(2)診斷明確，不需要特殊治療的患者。

(3)主要精神癥狀控制，愿意參加社區(qū)康復(fù)活動(dòng)及職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練的康復(fù)者。

(4)老年護(hù)理患者。

(四)各級醫(yī)院服務(wù)對象

1.基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要接診病情穩(wěn)定的一般門診患者以及與技術(shù)水平、設(shè)施設(shè)備條件相適應(yīng)的患者，包含：

(1)開展疑似精神分裂癥患者線索調(diào)查，登記已確診的精神分裂癥患者并建立居民健康檔案；對診斷有困難的應(yīng)轉(zhuǎn)至縣級或城市二級及以上醫(yī)院進(jìn)行確診。

(2)每年應(yīng)至少進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細(xì)胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖，有條件的地區(qū)建議增加尿常規(guī)、血脂、眼底、大便潛血、B超等項(xiàng)目；使用不良反應(yīng)較大的藥物應(yīng)定期進(jìn)行相關(guān)的健康檢查。

(3)發(fā)現(xiàn)有危及他人生命安全或嚴(yán)重影響社會(huì)秩序和形象行為者為疑似精神疾病患者時(shí),應(yīng)立即撥打“110”向當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)報(bào)警,由公安機(jī)關(guān)執(zhí)行公務(wù)的人員送往就近或者當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷。

(4)定期隨訪患者，指導(dǎo)患者服藥。

(5)向患者家庭成員提供護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)，有條件的可實(shí)施患者個(gè)案管理計(jì)劃。

(6)參與精神分裂癥防治知識健康教育工作。

(7)向縣級或城市二級及以上醫(yī)院轉(zhuǎn)診病情不穩(wěn)定患者。

2.縣級醫(yī)院及城市二級醫(yī)院就診范圍主要接診基層醫(yī)院難以實(shí)施有效救治的一般急診和病情較重的患者。包含：①初次發(fā)現(xiàn)精神異常者；②家庭中無人照顧的患者；③精神分裂癥的急性期患者；④在社區(qū)維持治療過程中病情復(fù)發(fā)、癥狀加重、或拒絕治療；⑤出現(xiàn)藥物副作用難以在家庭維持治療；⑥社區(qū)“關(guān)鎖”的精神病患者；⑦明確診斷精神分裂癥的患者，病情穩(wěn)定，無明顯藥物不良反應(yīng)，應(yīng)每3個(gè)月由專科醫(yī)師進(jìn)行全面評估，必要時(shí)調(diào)整治療方案。

3.三級醫(yī)院就診范圍主要接診分型困難、疑難復(fù)雜及有沖動(dòng)傷人自殺自傷需盡快控制病情的患者。包含：①初次發(fā)現(xiàn)精神異常者，擬明確診斷及分型者；②有明確的精神分裂癥家族史，至少2代者；③病情反復(fù)發(fā)作≥3次的患者；④妊娠和哺乳期婦女精神異常者；⑤患者有興奮、沖動(dòng)、有傷人和毀物行為，影響到周圍社區(qū)的人身、財(cái)產(chǎn)安全；⑥有自殺觀念和行為；⑦患者出現(xiàn)急性或嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)；⑧服用精神科藥物需定期監(jiān)測藥物濃度的患者；⑨多次診斷不明確或治療無效的病例，疑難復(fù)雜病例；⑩基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及二級醫(yī)院、縣級醫(yī)院因技術(shù)、設(shè)備限制或其他原因需要轉(zhuǎn)至三級醫(yī)院診治的患者；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及二級醫(yī)院、縣級醫(yī)院認(rèn)為需要轉(zhuǎn)至三級醫(yī)院診治的患者；年齡<18歲的兒童患者或年齡>60歲的老年患者；難治性精神分裂癥。

六、精神分裂癥的健康管理服務(wù)規(guī)范

精神分裂癥的健康管理遵循《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范(2012年版)》的要求和《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2015年版)》中對嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)要求。

(一)患者的發(fā)現(xiàn)和登記

精神分裂癥是《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范(2012年版)》開展管理治療的對象之一，本轄區(qū)內(nèi)有固定居所(包括家庭、康復(fù)與照料機(jī)構(gòu)等，除外精神?？漆t(yī)院、綜合醫(yī)院)，并且連續(xù)居住時(shí)間在半年以上的精神分裂癥患者應(yīng)納入管理。

1發(fā)現(xiàn)疑似患者

1.1線索調(diào)查在社區(qū)或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展嚴(yán)重精神障礙管理治療工作之初進(jìn)行，在上級衛(wèi)生行政部門安排下，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組織，使用《行為異常人員線索調(diào)查問題清單》(附表1)，在轄區(qū)常住人口(指連續(xù)居住在半年及以上者)中開展疑似患者調(diào)查。

表1　第二代抗精神病藥所致不良反應(yīng)發(fā)生頻率的比較

將發(fā)現(xiàn)的疑似患者情況填入《重性精神疾病線索調(diào)查登記表》(附表2)，報(bào)縣級精防機(jī)構(gòu)。在征得監(jiān)護(hù)人同意后(有地方立法規(guī)定的除外)，縣級精防機(jī)構(gòu)按照本指南“精神專科診斷與診斷復(fù)核”的原則組織診斷或復(fù)核診斷。在線索調(diào)查中，要充分依靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府/街道辦事處、村民委員會(huì)/居民委員會(huì)和當(dāng)?shù)孛裾?、殘?lián)、救助管理站等的力量，提供搜集信息。

1.2患者報(bào)告社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室，以及街道辦事處和居民委員會(huì)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和村民委員會(huì)，發(fā)現(xiàn)有危及他人生命安全或嚴(yán)重影響社會(huì)秩序和形象行為者為疑似精神疾病患者時(shí)，應(yīng)立即撥打“110”向當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)報(bào)警，由公安機(jī)關(guān)執(zhí)行公務(wù)的人員送往就近或者當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷，并在24小時(shí)內(nèi)通知監(jiān)護(hù)人或近親屬。

表2　常用抗精神病藥物的使用途徑、起始劑量及治療劑量

1.3精神專科診斷與診斷復(fù)核精神分裂癥的診斷和診斷復(fù)核必須由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師依據(jù)《臨床診療指南-精神病學(xué)分冊》、《ICD-10精神與行為障礙分類》或《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第3版)》及相關(guān)診療規(guī)范，結(jié)合患者病史、既往史、精神狀況檢查、體檢和輔助檢查等進(jìn)行。

精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)在人員資質(zhì)、診斷條件具備的情況下進(jìn)行診斷或復(fù)核診斷；條件不具備，或者不能確定診斷的，請上級精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷或者復(fù)核診斷。

2.出院病例通知

各級精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)在征得患者本人，或監(jiān)護(hù)人或近親屬同意并簽署《參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書》(附表3)后(有地方立法規(guī)定的除外)，每月定期將《重性精神疾病患者出院信息單》(附表4)復(fù)印件交至本級精防機(jī)構(gòu)，由精防體系將出院信息單復(fù)印件逐級轉(zhuǎn)至患者居住地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，并開展相關(guān)建檔、隨訪工作。社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)精防醫(yī)生應(yīng)提醒并督促患者定期到精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)診。

(二)社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理

在精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)患者社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理，分為患者基礎(chǔ)管理、患者個(gè)案管理。根據(jù)《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見》要求，城市和農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)開展重性精神疾病患者基礎(chǔ)管理。實(shí)施“中央補(bǔ)助地方重性精神疾病管理治療項(xiàng)目”的地區(qū)，應(yīng)開展患者個(gè)案管理。具備條件的其他地區(qū)，在做好患者基礎(chǔ)管理的同時(shí)，可逐步開展患者個(gè)案管理。

1.患者信息管理

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)將線索調(diào)查和患者報(bào)告中明確診斷為精神分裂癥，且征得患者本人或者監(jiān)護(hù)人或近親屬同意并簽署《參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書》(附表3)的本地居住患者，以及精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院并簽署知情同意書的患者，納入本地區(qū)重性精神疾病管理治療，按要求建立或補(bǔ)充患者《居民個(gè)人健康檔案》，按時(shí)將患者的相關(guān)信息錄入國家重性精神疾病信息管理系統(tǒng)。

2.隨訪評估

對應(yīng)管理的精神分裂癥患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應(yīng)對患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評估，檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會(huì)功能情況、危險(xiǎn)行為、“關(guān)鎖”情況、住院情況、服藥情況、藥物不良反應(yīng)及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。

患者危險(xiǎn)性評估共分為6級：0級，無符合以下1～5級中的任何行為。1級，口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。2級，打砸行為，局限在家里，針對財(cái)物，能被勸說制止。3級，明顯打砸行為，不分場合，針對財(cái)物，不能接受勸說而停止。4級，持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財(cái)物或人，不能接受勸說而停止，包括自傷、自殺。5級，持管制性危險(xiǎn)武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。無論在家里還是公共場合。

3.分類干預(yù)

根據(jù)患者的危險(xiǎn)性分級、精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復(fù)，工作、社會(huì)功能是否恢復(fù)，以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況對患者進(jìn)行分類干預(yù)。

(1)病情不穩(wěn)定患者，指危險(xiǎn)性為3～5級或精神病癥狀明顯、自知力缺乏、有嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或嚴(yán)重軀體疾病的患者。此類患者對癥處理后應(yīng)立即轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院。必要時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)毓膊块T，協(xié)助送院治療。對于未住院的患者，在精神?？漆t(yī)師居委會(huì)人員、民警共同協(xié)助下，2周內(nèi)隨訪。

(2)病情基本穩(wěn)定患者，指危險(xiǎn)性為1～2級，或精神癥狀、自知力、社會(huì)功能狀況至少有一方面較差的患者?；鶎俞t(yī)生首先應(yīng)判斷是病情波動(dòng)或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應(yīng)或軀體癥狀惡化。分別采取在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量和查找原因?qū)ΠY治療的措施，必要時(shí)與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系，或在精神專科醫(yī)師指導(dǎo)下治療，經(jīng)初步處理后觀察2周，若情況趨于穩(wěn)定，可維持目前治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪;未達(dá)到穩(wěn)定者，請精神?？漆t(yī)生進(jìn)行指導(dǎo)，1個(gè)月時(shí)再次隨訪。

(3)病情穩(wěn)定患者，指危險(xiǎn)性為0級，且精神癥狀基本消失，自知力基本或部分恢復(fù)，社會(huì)功能處于一般或良好，無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定，無其他異常的患者，繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪。

每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對患者及其家屬進(jìn)行有針對性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對家屬提供心理支持和幫助。

4.健康體檢

在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護(hù)人與患者本人同意后，每年進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細(xì)胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。

5.服務(wù)流程

6.患者個(gè)案管理

個(gè)案管理是指對已經(jīng)明確診斷的患者，根據(jù)患者的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)狀況和心理社會(huì)功能特點(diǎn)與需求，通過評估患者的精神癥狀、功能損害或者面臨的主要問題，有針對性地為患者制定階段性治療方案，以及生活職業(yè)能力康復(fù)措施(又稱“個(gè)案管理計(jì)劃”)并實(shí)施，以使患者的疾病得到持續(xù)治療、生活能力和勞動(dòng)能力得到恢復(fù)，實(shí)現(xiàn)幫助患者重返社會(huì)生活的目的。建議具備條件的地區(qū)開展患者個(gè)案管理。根據(jù)本指南“分類干預(yù)”中不同病期的患者實(shí)行重點(diǎn)不同的個(gè)案管理。

6.1個(gè)案管理人員組成

實(shí)施患者個(gè)案管理的人員應(yīng)以精防醫(yī)師和精防護(hù)士為主，可以吸收經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)并通過考試的社會(huì)工作者、心理衛(wèi)生人員參加。上述人員組成個(gè)案管理組，根據(jù)各自的專業(yè)特長，分工合作。個(gè)案管理組長一般由精防醫(yī)師擔(dān)任，也可以由從事個(gè)案管理工作經(jīng)驗(yàn)豐富的精防護(hù)士擔(dān)任。個(gè)案管理組應(yīng)取得負(fù)責(zé)患者治療的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)生的支持和指導(dǎo)。根據(jù)情況，個(gè)案管理組可以吸收社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)并通過考試的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生、注冊護(hù)士參加。經(jīng)當(dāng)?shù)亟值擂k事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府及公安部門的配合下，應(yīng)吸收基層民政、派出所、殘聯(lián)等單位和組織的民政干事、民警、助殘員等相關(guān)人員，以及居民委員會(huì)、村民委員會(huì)的人員參與患者個(gè)案管理。

6.2制定個(gè)案管理計(jì)劃

在精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下，個(gè)案管理組負(fù)責(zé)全面評估和制定患者個(gè)案管理計(jì)劃。其中，醫(yī)療計(jì)劃由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師制定。個(gè)案管理計(jì)劃分醫(yī)療計(jì)劃、生活職業(yè)能力康復(fù)計(jì)劃2個(gè)部分。醫(yī)療計(jì)劃主要包括病史采集，患者精神、軀體狀況、危險(xiǎn)性、服藥依從性和藥物不良反應(yīng)檢查評估，制定包括藥物治療、藥物管理和行為問題處理在內(nèi)的醫(yī)療方案。生活職業(yè)能力康復(fù)計(jì)劃主要包括患者個(gè)人日常生活、家務(wù)勞動(dòng)、家庭關(guān)系、社會(huì)人際交往、社區(qū)適應(yīng)、職業(yè)與學(xué)習(xí)狀況、康復(fù)依從性與主動(dòng)性檢查評估，提出具體指導(dǎo)和康復(fù)措施等。

(1)病情穩(wěn)定患者的個(gè)案管理計(jì)劃：以生活職業(yè)能力康復(fù)為主，針對性地提出具體康復(fù)措施，發(fā)掘患者潛能，改善和提高患者的社會(huì)和職業(yè)能力。

(2)病情基本穩(wěn)定患者的個(gè)案管理計(jì)劃：首先應(yīng)該從醫(yī)療計(jì)劃開始。有條件的地方，逐步增加生活職業(yè)能力康復(fù)計(jì)劃。

(3)病情不穩(wěn)定患者的個(gè)案管理計(jì)劃：以醫(yī)療計(jì)劃為主，旨在改善患者精神癥狀和服藥依從性，降低危險(xiǎn)行為的發(fā)生。

6.3實(shí)施個(gè)案管理計(jì)劃

個(gè)案管理計(jì)劃由個(gè)案管理員負(fù)責(zé)指導(dǎo)、督促和幫助患者與家屬執(zhí)行。

6.3.1分級管理根據(jù)以下情況實(shí)行分級管理，同時(shí)符合不同級別情況的，按高級別標(biāo)準(zhǔn)管理(一級高于二級，二級高于三級)。

(1)一級管理一級管理對象(符合下列情況之一)：①病情不穩(wěn)定患者；②近6個(gè)月內(nèi)有危險(xiǎn)性評估2～3級的情況，包括自殺行為或明顯自殺企圖；③曾經(jīng)危險(xiǎn)性評估4～5級，包括肇事肇禍的患者，且目前病情穩(wěn)定不滿2年。

一級管理要求：以醫(yī)療計(jì)劃為主，執(zhí)行“危重情況緊急處理”和“病情不穩(wěn)定患者”的隨訪時(shí)間要求。個(gè)案管理小組應(yīng)及時(shí)將患者危險(xiǎn)性評估結(jié)果、管理等級及干預(yù)措施等告知當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)/居委會(huì)/村委會(huì)、派出所等。

(2)二級管理二級管理對象(符合下列情況之一)：①病情基本穩(wěn)定不滿1年的患者；②病情基本穩(wěn)定1年以上但不能按醫(yī)囑維持治療者；③近6個(gè)月內(nèi)有危險(xiǎn)性評估1級的情況。

二級管理要求：從醫(yī)療計(jì)劃開始，逐步增加生活職業(yè)能力康復(fù)計(jì)劃。執(zhí)行“病情基本穩(wěn)定患者”的隨訪時(shí)間要求。

(3)三級管理三級管理對象(符合下列情況之一)：①病情穩(wěn)定不滿6個(gè)月的患者；②病情基本穩(wěn)定1年以上且基本按醫(yī)囑維持治療者，同時(shí)危險(xiǎn)性評估為0級。

三級管理要求：執(zhí)行醫(yī)療計(jì)劃，制定針對性生活職業(yè)能力康復(fù)計(jì)劃。執(zhí)行“病情穩(wěn)定患者”的隨訪時(shí)間要求。

6.3.2分級干預(yù)與報(bào)告?zhèn)€案管理員按照“患者基礎(chǔ)管理”中分類干預(yù)的隨訪時(shí)間要求開展患者隨訪，填寫《患者個(gè)案管理記錄手冊》，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)每3個(gè)月定期將個(gè)案管理患者的隨訪情況填寫《重性精神疾病社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)個(gè)案管理情況季度報(bào)表》(附表5)，上報(bào)縣級精防機(jī)構(gòu)。

隨訪內(nèi)容包括：①執(zhí)行患者基礎(chǔ)管理的隨訪內(nèi)容和要求。②評估患者危險(xiǎn)性和各項(xiàng)心理社會(huì)功能，提出個(gè)案管理計(jì)劃更改建議。③提出管理等級更改建議。④如發(fā)現(xiàn)患者病情變化或者有發(fā)生危險(xiǎn)性行為的可能，隨時(shí)向組長報(bào)告，必要時(shí)向精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師報(bào)告。

個(gè)案管理中需要注意的問題：

(1)患者病情不穩(wěn)定，要及時(shí)尋找可能原因，予以相應(yīng)處理，包括提高治療依從性措施、調(diào)整藥物劑量、種類或者用藥途徑等等。

(2)發(fā)現(xiàn)患者和家屬存在疾病的不良心理反應(yīng)，要提供心理支持以及家庭教育。

(3)發(fā)現(xiàn)患者功能缺陷，提供具體的康復(fù)指導(dǎo)和訓(xùn)練，介紹到康復(fù)機(jī)構(gòu)接受系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練。

(4)對于已經(jīng)恢復(fù)工作學(xué)習(xí)者，提供連續(xù)性支持，處理壓力和治療相關(guān)問題。

(5)與家屬建立良好關(guān)系，積極爭取家屬參與個(gè)案管理。

6.4.2會(huì)商與專業(yè)指導(dǎo)個(gè)案管理組成員每3個(gè)月會(huì)商患者情況。會(huì)商內(nèi)容包括：①根據(jù)評估結(jié)果，修訂個(gè)案管理計(jì)劃。②調(diào)整患者管理級別。③解決診療工作中其它問題。④如遇特殊情況，個(gè)案管理組要隨時(shí)會(huì)診討論，必要時(shí)邀請精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師參加。

精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師每季度到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展工作。內(nèi)容包括：A.檢查社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理的疑難患者精神狀況和軀體狀況，制定或更改治療用藥方案。B.指導(dǎo)個(gè)案管理組制定或更改個(gè)案管理計(jì)劃。C.幫助解決基層人員在工作中遇到的疑難問題，指導(dǎo)個(gè)案管理計(jì)劃實(shí)施。

(三)應(yīng)急醫(yī)療處置

1.應(yīng)急事件指征

1.1危害公共安全或者危害他人安全的行為危險(xiǎn)性評估在3級及以上，已經(jīng)或可能對他人造成人身傷害、對財(cái)物和公共安全造成損失的患者。

1.2自傷或者自殺行為

患者出現(xiàn)下列行為之一的：①有明顯的自殺觀念，或既往有自殺行為，可能出現(xiàn)自傷或者自殺行為；②已經(jīng)出現(xiàn)有自傷或者自殺行為，對自身造成人身傷害；③有擴(kuò)大性自傷或者自殺的言語、企圖或行為，對他人可能或已經(jīng)造成人身傷害。

1.3急性的或嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)包括急性藥物中毒(自殺或誤服)，或者長期服藥過程中出現(xiàn)的需及時(shí)處理的嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)。

2.應(yīng)急事件報(bào)告

已經(jīng)接受社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理的患者發(fā)生應(yīng)急事件的，患者家屬或監(jiān)護(hù)人可以向所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)告。后者在接到報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)。情況緊急的，患者家屬或監(jiān)護(hù)人可以直接向就近精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告。

尚未接受社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理的患者或者疑似患者發(fā)生應(yīng)急事件的，患者家屬或監(jiān)護(hù)人可以直接送往就近精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)；目擊者、知情者或者當(dāng)事人可以撥打“110”向當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)報(bào)警，送往當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

非本地常住居民，包括臨時(shí)居住人員、觀光旅游人員、流浪乞討人員中的精神病患者或者疑似患者發(fā)生應(yīng)急事件的，目擊者、知情者或者當(dāng)事人可以撥打“110”向當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)報(bào)警，送往就近精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

3.處置原則

(1)合理：應(yīng)急醫(yī)療處置判斷要準(zhǔn)確，方法要恰當(dāng)，嚴(yán)格遵循相關(guān)的法律法規(guī)。

(2)及時(shí)：工作人員應(yīng)該及時(shí)趕到現(xiàn)場，采取干預(yù)措施，盡可能縮短造成傷害和損失的時(shí)間。

(3)安全：采取的一切處置措施，均旨在保護(hù)患者、家屬、周圍人群以及實(shí)施應(yīng)急醫(yī)療處置的醫(yī)療人員的人身安全；保護(hù)公共和私人財(cái)物；必要時(shí)應(yīng)聯(lián)系當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)協(xié)助。

4.處置前準(zhǔn)備

4.1應(yīng)急醫(yī)療處置組參加重性精神疾病管理治療工作的精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立應(yīng)急醫(yī)療處置組，制定針對危害社會(huì)行為的重性精神疾病患者的應(yīng)急醫(yī)療處置預(yù)案。應(yīng)急醫(yī)療處置組由具有連續(xù)5年以上精神科臨床工作經(jīng)驗(yàn)、并且接受過重性精神疾病規(guī)范化治療培訓(xùn)的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師，以及具有連續(xù)3年以上精神科臨床工作經(jīng)驗(yàn)的精神科專業(yè)護(hù)士組成。組長應(yīng)為具有臨床和應(yīng)急處理經(jīng)驗(yàn)的副主任職稱以上精神科高年資醫(yī)師。應(yīng)急醫(yī)療處置組人員實(shí)行24小時(shí)輪班。在執(zhí)行應(yīng)急醫(yī)療處置任務(wù)時(shí)，所有醫(yī)護(hù)人員需佩戴胸牌，標(biāo)明身份。

4.2其他參與人員患者家屬或監(jiān)護(hù)人和(或)公安機(jī)關(guān)公務(wù)人員，在需要采取保護(hù)性或強(qiáng)制性應(yīng)急醫(yī)療處置措施(如保護(hù)性約索、強(qiáng)制性治療)時(shí)，應(yīng)參與并協(xié)同實(shí)施應(yīng)急醫(yī)療處置措施。執(zhí)行應(yīng)急醫(yī)療處置任務(wù)的救護(hù)車駕駛員、護(hù)理員，須接受危險(xiǎn)行為防范措施培訓(xùn)。在對已接受社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理的患者進(jìn)行應(yīng)急醫(yī)療處置時(shí)，基層精防醫(yī)生和精防護(hù)士應(yīng)盡可能全程參與現(xiàn)場臨時(shí)性應(yīng)急醫(yī)療處置過程，并在應(yīng)急醫(yī)療處置組到達(dá)現(xiàn)場前做必要的前期處置和準(zhǔn)備工作。

4.3綠色通道

承擔(dān)應(yīng)急醫(yī)療處置任務(wù)的精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立24小時(shí)有人值守的應(yīng)急醫(yī)療處置專用電話。

應(yīng)急醫(yī)療處置專用電話主要用于：A.在已納入社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理患者出現(xiàn)緊急情況時(shí)，用于應(yīng)急醫(yī)療處置組與基層精防醫(yī)生或精防護(hù)士、片區(qū)民警、患者家屬等其他相關(guān)人員聯(lián)系；B.在條件許可地區(qū)，為尚未納入社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理患者或者疑似患者、非本地常住患者或者疑似患者提供應(yīng)急醫(yī)療處置服務(wù)。

4.4設(shè)備和設(shè)施具有必要安全防護(hù)設(shè)施并且設(shè)有保護(hù)性約束功能的救護(hù)車及相關(guān)的精神科藥品。

5.處置方式

精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取的有關(guān)應(yīng)急醫(yī)療處置措施，應(yīng)該遵循《疾病診療規(guī)范-精神病分冊》和《中國精神疾病防治指南》的規(guī)定。對“精神科門診留觀”或者“精神科緊急住院治療”的患者，應(yīng)按照門診留觀和緊急住院的要求辦理相關(guān)手續(xù)。

5.1現(xiàn)場臨時(shí)性處置用于疾病診斷明確，問題清楚，處理措施不復(fù)雜的情況。主要針對一般的急性藥物不良反應(yīng)患者，或病情不重，治療依從性較好，患者家庭有一定管理?xiàng)l件的患者。對已經(jīng)接受社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理的患者，在現(xiàn)場臨時(shí)性應(yīng)急醫(yī)療處置完畢后，基層精防醫(yī)生或者精防護(hù)士應(yīng)每4小時(shí)隨訪一次，連續(xù)2次隨訪病情穩(wěn)定后可停止隨訪。如果現(xiàn)場臨時(shí)性應(yīng)急醫(yī)療處置未能達(dá)到預(yù)期效果，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)為精神科門診留觀、精神科緊急住院治療或會(huì)診。

5.2精神科門診留觀適用于不能立即確診，需進(jìn)一步檢查或觀察；或疾病診斷雖已明確，但處理措施較簡單，預(yù)計(jì)問題可以在24小時(shí)內(nèi)得到解決的情況。主要針對較嚴(yán)重的急性藥物不良反應(yīng)，或患者家屬/監(jiān)護(hù)人有較強(qiáng)看護(hù)能力并且危險(xiǎn)性評估在2級及以下的患者。如果估計(jì)病情不能在24小時(shí)內(nèi)得到有效控制，或有繼續(xù)發(fā)展加重的趨勢，應(yīng)隨時(shí)轉(zhuǎn)為精神科緊急住院治療。

5.3精神科緊急住院治療用于患者病情危重，需要保護(hù)性治療或強(qiáng)制性治療，或處理措施復(fù)雜，病情需要較長時(shí)間(24小時(shí)以上)才能控制，或不能確診，需進(jìn)一步檢查、觀察或會(huì)診的情況。主要針對危險(xiǎn)性評估在3級及以上的患者，或出現(xiàn)嚴(yán)重的急性藥物不良反應(yīng)患者。

5.4院外應(yīng)急醫(yī)療處置常用措施

(1)心理危機(jī)干預(yù)使用支持性和解釋性言語，緩解患者緊張、恐懼和憤怒情緒，勸說患者停止危害行為。同時(shí)對現(xiàn)場其他人的焦慮、緊張、恐懼情緒給予必要的安慰性疏導(dǎo)、轉(zhuǎn)移。

(2)保護(hù)性約束保護(hù)性約束為及時(shí)控制和制止危害行為發(fā)生或者升級，而對患者實(shí)施的保護(hù)性措施。經(jīng)患者監(jiān)護(hù)人(家屬)同意，在當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)公務(wù)人員協(xié)同下，使用有效的保護(hù)性約束手段對患者進(jìn)行約束，對其所攜危險(xiǎn)物品及時(shí)全部搜繳、登記、暫存，將患者限制于相對安全的場所。

(3)快速藥物鎮(zhèn)靜為迅速控制患者情緒，經(jīng)應(yīng)急醫(yī)療處置組的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師診斷并處方，可使用抗精神病藥物(如氟哌啶醇等，或加用苯二氮卓類藥物)快速鎮(zhèn)靜。用藥后，應(yīng)注意觀察藥物不良反應(yīng)。

(4)持續(xù)性藥物治療對已經(jīng)接受社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理的患者，根據(jù)疾病診斷和既往治療情況，應(yīng)及時(shí)制定和調(diào)整長期藥物治療方案，以鞏固治療效果，控制并緩解病情。

(5)其他治療查看并處理患者出現(xiàn)的身體損傷。必要時(shí)，請就近綜合性醫(yī)院會(huì)診或協(xié)助診療。

6.處置后患者管理

已經(jīng)接受社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理的患者，在應(yīng)急醫(yī)療處置結(jié)束后仍然在家居住的，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按照要求進(jìn)行患者社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理。尚未接受社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理的本地常住患者，在應(yīng)急醫(yī)療處置結(jié)束后仍然在家居住的，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在征得患者本人，或者監(jiān)護(hù)人或近親屬同意并簽署《參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書》后(有地方立法規(guī)定的除外)，按照要求登記和開展患者社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理。

7.處置記錄和報(bào)告

執(zhí)行應(yīng)急醫(yī)療處置任務(wù)的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師，在應(yīng)急醫(yī)療處置完成后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)填寫《重性精神疾病應(yīng)急醫(yī)療處置記錄單》(附表6)一式三份。其中，一份留應(yīng)急醫(yī)療處置組存檔，一份交本級精防機(jī)構(gòu)，一份隨同應(yīng)急醫(yī)療處置有關(guān)的材料一并移交有關(guān)部門。采取“現(xiàn)場臨時(shí)性處置”的，移交社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院保存；采取“精神科門診留觀”的，移交接診醫(yī)院的精神科門診；采取“精神科緊急住院治療”的，移交接診醫(yī)院的精神科住院部。

未納入社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理，但接受應(yīng)急醫(yī)療處置的患者，由市級精防機(jī)構(gòu)匯總本市此類患者的應(yīng)急醫(yī)療處置情況。每月填寫《非在管重性精神疾病患者應(yīng)急醫(yī)療處置月報(bào)表》(附表7)，并于每月10日前將上月月報(bào)表網(wǎng)絡(luò)錄入國家重性精神疾病信息管理系統(tǒng)。

(四)康復(fù)服務(wù)和心理健康促進(jìn)

根據(jù)《全國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃(2015-2020年)》要求：

1.各地要逐步建立健全精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)體系，大力推廣社會(huì)化、綜合性、開放式的精神障礙和精神殘疾康復(fù)工作模式，建立完善醫(yī)療康復(fù)和社區(qū)康復(fù)相銜接的服務(wù)機(jī)制，加強(qiáng)精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)對社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)。研究制定加快精神衛(wèi)生康復(fù)服務(wù)發(fā)展的政策意見，完善精神衛(wèi)生康復(fù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范。加強(qiáng)復(fù)員退伍軍人、特困人員、低收入人員、被監(jiān)管人員等特殊群體中精神障礙患者的康復(fù)服務(wù)保障。隨著保障能力的提升，逐步擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)對符合條件的精神障礙治療性康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目的支付范圍。開展精神障礙社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)示范性項(xiàng)目建設(shè)，促進(jìn)社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)增點(diǎn)拓面，通過政府購買服務(wù)鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資源提供精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)，促進(jìn)精神障礙患者回歸社會(huì)。

2.具備條件的城市要依托12320熱線及精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)建設(shè)心理援助熱線和網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，向公眾提供心理健康公益服務(wù)。精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備心理治療人員，為精神障礙患者及高危人群提供專業(yè)的心理衛(wèi)生服務(wù)。綜合性醫(yī)院及其他專科醫(yī)院要對就診者進(jìn)行心理健康指導(dǎo)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要向轄區(qū)內(nèi)居民提供心理健康指導(dǎo)。各級各類學(xué)校應(yīng)當(dāng)設(shè)置心理健康教育機(jī)構(gòu)并配備專職人員，建立學(xué)生心理健康教育工作機(jī)制，制訂校園突發(fā)危機(jī)事件處理預(yù)案。高等院校要與精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)建立穩(wěn)定的心理危機(jī)干預(yù)聯(lián)動(dòng)協(xié)調(diào)機(jī)制，并設(shè)立心理健康教育示范中心。用人單位應(yīng)當(dāng)將心理健康知識納入崗前和崗位培訓(xùn)，創(chuàng)造有益于職工身心健康的工作環(huán)境。監(jiān)獄、看守所、拘留所、強(qiáng)制隔離戒毒所等要加強(qiáng)對被監(jiān)管人員的心理咨詢和心理輔導(dǎo)。

七、本指南執(zhí)筆及審校者

李曉駟、王克永、董毅、劉寰忠、劉勇、徐小童、耿峰、張麟

附表1行為異常人員線索調(diào)查問題清單

1.曾經(jīng)住精神科或心理科，目前在家。

有沒有

2.因精神異常而被關(guān)鎖。

有沒有

3.經(jīng)常胡言亂語，或者說一些別人聽不懂、或者不符合實(shí)際的話

有沒有

(比如說自己能夠和神仙或者看不見的人說話、自己本事特別大，等等)。

4.經(jīng)常無故吵鬧、砸東西、打人，不是因?yàn)楹茸砹司啤?/p>

有沒有

5.經(jīng)常自言自語自笑，或者表情呆滯，或者古怪。

有沒有

6.在公共場合行為舉止古怪，衣衫不整，甚至赤身露體。

有沒有

7.疑心特別大，懷疑周圍的人在議論他或者害他(比如給他下毒，等等)。

有沒有

8.過分話多(說個(gè)不停)，活動(dòng)多，到處亂跑，亂管閑事等。

有沒有

9.對人過分冷淡、寡言少語、動(dòng)作慢、什么事情都不做、甚至整天躺在床上。

有沒有

10.自殺或者自殘。

有沒有

11.無故不上學(xué)、不上班、不出家門、不和任何人接觸。

有沒有

注釋：

1.本線索清單用于精神障礙發(fā)現(xiàn)和宣傳工作，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)生或經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員(如護(hù)士)在對知情人調(diào)查提問時(shí)填寫，或用于精神障礙相關(guān)知識的大眾健康教育。

2.調(diào)查提問時(shí)逐條向知情人解釋清楚，使知情人真正了解問題的含義。

3.每個(gè)問題答為“有”或“沒有”。

4.當(dāng)知情人回答有人符合任何一條中任何一點(diǎn)癥狀時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步了解該人的姓名、性別、住址等情況，填寫《嚴(yán)重精神障礙線索調(diào)查登記表》。

填表機(jī)構(gòu)名稱：_________填表人：_________填表時(shí)間：_________年_________月_________日

附表3參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書

患者姓名：_________性別：_________出生年月(公歷)：_________年_________月_________日

現(xiàn)住址：_________省(自治區(qū)、直轄市)_________市(地、州、盟)_________縣(市、區(qū))_________街道(鄉(xiāng)、鎮(zhèn))_________社區(qū)(村)_________號

診斷：

知情同意書簽字人姓名：_________與患者關(guān)系：患者本人監(jiān)護(hù)人親屬

知情同意書簽字人現(xiàn)住址：_________省

聯(lián)系電話：_________

本人(代表患者)同意下列事項(xiàng)：_________

①為有利于今后得到連續(xù)性的治療和康復(fù)，同意接受居住地的嚴(yán)重精神障礙管理治療服務(wù)，并接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站(或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室)的隨訪和康復(fù)指導(dǎo)。

②同意由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站(或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室)收集相關(guān)信息，并錄入相關(guān)信息管理系統(tǒng)。同意醫(yī)院將住院期間診療情況、治療方案及在社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)康復(fù)措施建議等事項(xiàng)，以《嚴(yán)重精神障礙患者出院信息單》的書面形式，轉(zhuǎn)至居住地的精防機(jī)構(gòu)以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站(或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室)。

③患者登記加入嚴(yán)重精神障礙管理治療網(wǎng)絡(luò)，有權(quán)接受居住地精防機(jī)構(gòu)以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站(或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室)的隨訪和康復(fù)指導(dǎo)。

④ 患者登記加入嚴(yán)重精神障礙管理治療網(wǎng)絡(luò)，其個(gè)人信息以及有關(guān)嚴(yán)重精神障礙的治療、康復(fù)、隨訪等信息將受到隱私保護(hù)，所有信息只用于提供服務(wù)。

以上《參加嚴(yán)重精神障礙管理治療服務(wù)知情同意書》內(nèi)容，本人已仔細(xì)閱讀并理解，獲得了充分的知情同意權(quán)。為此，本人自愿做出以下選擇，并簽字。

()同意參加社區(qū)服務(wù)管理

()不同意參加社區(qū)服務(wù)管理，但同意定期前往精神科門診復(fù)診

()不同意參加社區(qū)服務(wù)管理，也不同意前往精神科門診復(fù)診

簽字人(簽名)：_________簽字時(shí)間：_________年_________月_________日

附表4重性精神疾病患者出院信息單

卡片編號：

患者姓名性別1男 2女出生日期 年 月 日身份證號聯(lián)系人姓名聯(lián)系電話民族戶籍地 省(自治區(qū)、直轄市) 市(地、州、盟) 縣(市區(qū)、旗) 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道) 村(居委會(huì)) (詳至門牌號)現(xiàn)住址 省(自治區(qū)、直轄市) 市(地、州、盟) 縣(市區(qū)、旗) 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道) 村(居委會(huì)) (詳至門牌號)初次發(fā)病時(shí)間 年 月 日入院日期 年 月 日出院日期 年 月 日既往治療情況門診1未治 2間斷門診治療 3連續(xù)門診治療住院曾住精神?？漆t(yī)院/綜合醫(yī)院精神科 次(含此次住院)病案號門診: 住院: 出院診斷確診日期 年 月 日住院用藥藥物1:用法:早 mg;中 mg;晚 mg藥物2:用法:早 mg;中 mg;晚 mg藥物3:用法:早 mg;中 mg;晚 mg住院療效1痊愈 2好轉(zhuǎn) 3無變化 4加重

下一步治療方案及康復(fù)建議：

藥物治療藥物1:用法:早 mg;中 mg;晚 mg藥物2:用法:早 mg;中 mg;晚 mg藥物3:用法:早 mg;中 mg;晚 mg康復(fù)措施1生活勞動(dòng)能力 2職業(yè)訓(xùn)練 3學(xué)習(xí)能力 4社會(huì)交往 5其他其他注意事項(xiàng)

經(jīng)治醫(yī)師(簽字)：__________________聯(lián)系電話：

醫(yī)院名稱：_________簽字日期：_________年_________月_________日

填表說明：

1.根據(jù)《重性精神疾病管理治療規(guī)范(2012年版)》的要求，符合精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相(情感)障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯(伴發(fā)精神障礙)等6種嚴(yán)重精神障礙診斷的確診患者每次出院時(shí)由責(zé)任報(bào)告單位填寫此表。

2.根據(jù)《嚴(yán)重精神障礙發(fā)病報(bào)告管理辦法(試行)》的規(guī)定，填寫《嚴(yán)重精神障礙患者發(fā)病報(bào)告卡》的患者出院時(shí)由責(zé)任報(bào)告單位填寫此表。同一患者如有多次出院，僅第一次出院填報(bào)并錄入信息系統(tǒng)?？ㄆ幪枺号c該患者《嚴(yán)重精神障礙患者發(fā)病報(bào)告卡》的卡片編號一致。

3.初次發(fā)病時(shí)間：患者首次出現(xiàn)精神癥狀的時(shí)間。

4.既往治療情況：根據(jù)患者接受的門診和住院治療情況填寫。

5.用藥情況填寫時(shí)，如空間不夠可加頁說明。

6.其他注意事項(xiàng)：如填寫某藥物過敏，需要注意的重要軀體情況等。

附表5重性精神疾病社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)個(gè)案管理情況季度報(bào)表

報(bào)告期間：自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日

內(nèi)容人數(shù)管理分級一級管理人二級管理人三級管理人危險(xiǎn)性評估(人)012345主要問題調(diào)整無人部分調(diào)整人全部調(diào)整人達(dá)標(biāo)情況達(dá)到人部分達(dá)到人未達(dá)到人策略落實(shí)落實(shí)人部分落實(shí)人未落實(shí)人責(zé)任人落實(shí)落實(shí)人部分落實(shí)人未落實(shí)人按時(shí)完成是人部分人否人病情總體評估(人)01234567社會(huì)功能總評(人)好中差

注：1.本表是《個(gè)案管理服務(wù)記錄手冊》中的個(gè)案管理計(jì)劃和個(gè)案管理效果季度評估的匯總。

2.本表由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫，于每年4月、7月、10月和次年1月的15日以前報(bào)當(dāng)?shù)乜h(區(qū))級精防機(jī)構(gòu)。

3.管理分級和危險(xiǎn)性評估填本季度最后一次隨訪時(shí)相應(yīng)級別的患者數(shù)。其余各項(xiàng)填本季度個(gè)案管理效果季度評估的人數(shù)之和。

填報(bào)單位：__________________報(bào)告人：_________填報(bào)時(shí)間：_________年_________月_________日

附表6重性精神疾病應(yīng)急醫(yī)療處置記錄單

應(yīng)急醫(yī)療處置單位：

患者姓名性別年齡患者編號(非本地患者填身份證號)第一處置地點(diǎn)報(bào)告人報(bào)告時(shí)間報(bào)告途徑報(bào)告人身份(劃√)監(jiān)護(hù)人 親屬 目擊者 警察 社區(qū)管理者 其他處置開始時(shí)間處置結(jié)束時(shí)間現(xiàn)場情況簡要描述(包括患者當(dāng)時(shí)的表現(xiàn)、人員財(cái)產(chǎn)損失、大致處置過程等情況)執(zhí)行人員精神科醫(yī)師1: 精神科護(hù)士1:精神科醫(yī)師2: 精神科護(hù)士2:公安機(jī)關(guān)名稱: 簽字人:處置緣由(劃“√”)①自傷自殺行為 ②存在自殺自傷行為的危險(xiǎn) ③危害公共安全或他人安全的行為 ④存在危害公共安全或他人安全的危險(xiǎn) ⑤病情復(fù)發(fā),精神狀況明顯惡化 ⑥急性或嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)⑦其他:主要處置措施(劃"√")①現(xiàn)場臨時(shí)性處置 ②精神科門診/急診留觀③精神科緊急住院 ④會(huì)診⑤其他:診斷①確定診斷:②疑似診斷:處置性質(zhì)①自愿治療 ②保護(hù)性治療 ③強(qiáng)制性治療資料移交①精神科門診 ②精神科住院部 ③同級精防機(jī)構(gòu)④基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處置效果①有效 ②部分有效 ③無效處置對象來源①當(dāng)?shù)爻Ｗ?已經(jīng)納入嚴(yán)重精神障礙管理治療②當(dāng)?shù)爻Ｗ?沒有納入嚴(yán)重精神障礙管理治療③非本地常住居民費(fèi)用支付方式①自費(fèi) ②免費(fèi)

填報(bào)人：__________________填報(bào)時(shí)間：_________年_________月_________日

附表7非在管重性精神疾病患者應(yīng)急醫(yī)療處置月報(bào)表

報(bào)告月：_________年_________月

單位人數(shù)人次數(shù)處置緣由自殺自傷行為人人次存在自殺自傷行為的危險(xiǎn)人人次危害公共安全或他人安全的行為人人次存在危害公共安全或他人安全的危險(xiǎn)人人次病情復(fù)發(fā),精神狀況明顯惡化人人次急性或嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)人人次其他人人次處置措施現(xiàn)場臨時(shí)性處置人人次精神科門診/急診留觀人人次精神科緊急住院人人次會(huì)診人人次其他人人次確定診斷精神分裂癥人――偏執(zhí)性精神病人――分裂情感性障礙人――雙相(情感)障礙人――癲癇所致精神障礙人――精神發(fā)育遲滯人――其他精神疾病診斷人――疑似診斷人――處置性質(zhì)自愿治療人人次保護(hù)性治療人人次強(qiáng)制性治療人人次處置對象來源當(dāng)?shù)爻Ｗ?已經(jīng)納入嚴(yán)重精神障礙管理治療――――當(dāng)?shù)爻Ｗ?沒有納入嚴(yán)重精神障礙管理治療人人次非常住居民本市人人次外市人人次不詳人人次期間應(yīng)急醫(yī)療處置總?cè)藬?shù)、總?cè)舜螖?shù)人人次

注：1.人數(shù)：當(dāng)月發(fā)生過某行為/情況則計(jì)為1人。

2.人次數(shù)：當(dāng)月實(shí)際發(fā)生該行為/情況的次數(shù)之和。

填報(bào)單位：__________________報(bào)告人：_________填報(bào)時(shí)間：_________年_________月_________日