何守敏 傅軍 王守銘 劉新 劉建郭 黃榮暉

【摘要】 目的：探討前入路改良Kugel無張力疝修補術(shù)的臨床療效。方法：68例腹股溝疝患者，全部使用前入路改良Kugel無張力疝修補術(shù)，觀察手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果：全部患者切口一期愈合，平均手術(shù)時間（70±5）min，平均出院時間（4.0±0.6）d。術(shù)后切口血清腫3例，腹膜前血腫1例，切口疼痛5例，陰囊腫脹3例，尿潴留3例，經(jīng)保守治療后痊愈。所有患者無切口感染、補片感染等。術(shù)后隨訪1～3年無復(fù)發(fā)。結(jié)論：前入路改良Kugel無張力疝修補術(shù)術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，值得在臨床廣泛推廣。

【關(guān)鍵詞】 改良Kugel補片； 腹股溝疝； 疝修補術(shù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.5.011 文獻標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）05-0022-03

【Abstract】 Objective：To investigate clinical effect by modified Kugel mesh tension-free hernioplasty.Method：A total of 68 inguinal hernia patients all received modified Kugel mesh tension-free hernioplasty.Their operation time，postoperative hospital stay time and postoperative complications were observed.Result：All patients had primary healing wound，with mean operation time as （70±5）min and mean hospital stay time as （4.0±0.6）d.There were 3 cases with incision seroma，1 case with preperitoneal hematoma，5 cases with postoperative incision pain，3 cases with scrotum swelling，and 3 cases with uroschesis.They were all healed after conservative therapy.There was no case with incision infection ang mesh infection.Follow-up for 1-3 years showed no recurrent case.Conclusion：Anterior approach modified kugel mesh tension-free hernioplasty contains quick postoperative recovery，low complication rate and low recurrence rate.It is worth spreading widely in clinic.

【Key words】 Modified Kugel mesh； Inguinal hernia； Hernioplasty

First-authors address：The Peoples Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine，F(xiàn)uzhou 350001，China

腹股溝疝是普外科的常見疾病之一，手術(shù)是治療腹股溝疝的主要方法。隨著現(xiàn)代外科學(xué)的進步，無張力疝修補術(shù)治療腹股溝疝已成為疝外科領(lǐng)域的金標(biāo)準(zhǔn)[1]?，F(xiàn)回顧性分析68例使用改良Kugel補片行無張力疝修補術(shù)患者臨床資料，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析筆者所在醫(yī)院2013年6月-2016年8月收治的行手術(shù)治療的成人腹股溝疝患者68例。其中男63例，女5例，年齡21～85歲，平均62歲。原發(fā)性腹股溝疝65例，復(fù)發(fā)性疝3例；其中斜疝55例，直疝11例，股疝2例；巨大疝6例。68例患者根據(jù)文獻[1]中華醫(yī)學(xué)會疝和腹壁外科分會腹股溝疝分型標(biāo)準(zhǔn)分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型36例，Ⅲ型20例，Ⅳ型6例。

1.2 方法

1.2.1 材料 采用美國巴德公司改良Kugel補片，規(guī)格分別為7.6 cm×7.6 cm或10.2 cm×10.2 cm大小。

1.2.2 手術(shù)方法 患者采用椎管內(nèi)麻醉或全麻，自腹股溝韌帶中點上方2 cm內(nèi)環(huán)處至恥骨結(jié)節(jié)斜切口長5～6 cm。打開筋膜層至腹外斜肌腱膜水平。沿腱膜纖維走向打開腹外斜肌，內(nèi)側(cè)游離至聯(lián)合肌腱，外側(cè)至腹股溝韌帶及髂恥束。游離精索，顯露腹股溝管后壁，分離過程中注意保護髂腹下、髂腹股溝神經(jīng)及生殖股神經(jīng)生殖支，下方游離精索超過恥骨結(jié)節(jié)2 cm。斜疝于內(nèi)環(huán)處、腹壁下血管外側(cè)近精索處，直疝于疝環(huán)基底處，通過頸肩技術(shù)打開腹橫筋膜前、后層，進入腹膜前間隙。游離疝囊，回納疝囊后，創(chuàng)建腹膜前間隙。經(jīng)疝環(huán)向腹膜前間隙塞入紗布，結(jié)合手指頓性分離，分離間隙內(nèi)側(cè)達(dá)腹直肌后方，下方超越恥骨支水平，上方達(dá)弓狀緣上3 cm，外側(cè)達(dá)髂腰肌。將腹膜與精索進行游離，游離范圍超過精索、輸精管分叉處3 cm，使精索腹壁化。注意徹底止血，將巴德補片置入腹膜前間隙并展平，使其范圍完全覆蓋所分離的肌恥骨孔后方之腹膜前間隙。在精索前面間斷縫合腹外斜肌腱膜，可吸收線縫合皮下，間斷縫合皮膚，術(shù)畢。

1.2.3 術(shù)后處理 切口敷料沙袋壓迫24 h，斜疝患者術(shù)后常規(guī)墊高陰囊，術(shù)后常規(guī)不使用抗生素，術(shù)后6 h可以進半流質(zhì)飲食。

2 結(jié)果

68例患者手術(shù)時間56～110 min，平均（70±5）min，術(shù)后第1天下床活動，術(shù)后3～4 d出院，平均（4.0±0.6）d。術(shù)后切口血腫3例，予以切口撐開換藥并引流2～3 d后痊愈；腹膜前血清腫1例，予以加強換藥及引流后數(shù)天痊愈；切口疼痛5例，給予鎮(zhèn)痛藥物治療后，均可在2 d內(nèi)緩解；尿潴留3例，為老年男性患者，而且合并有前列腺增生，給予改善前列腺增生藥物治療，留置導(dǎo)尿2～3 d，拔除尿管后恢復(fù)排尿功能；陰囊腫脹3例，抬高陰囊后均可自行吸收。所有患者無切口感染、陰囊血腫、睪丸炎等。68例患者均獲隨訪，隨訪采用電話及門診復(fù)查形式，術(shù)后隨訪1～3年，所有患者無復(fù)發(fā)及補片感染，無慢性疼痛及神經(jīng)痛，無明顯異物感。

3 討論

國內(nèi)外腹股溝疝修補術(shù)經(jīng)歷了有張力、低張力到無張力的過程。傳統(tǒng)的腹股溝疝修補術(shù)，如Bassini采取聯(lián)合腱膜或肌肉和腹股溝韌帶強行縫合，利用局部組織移位來達(dá)到強化腹股溝管后壁的效果，使原有生理解剖結(jié)構(gòu)在一定程度上受到破壞。手術(shù)張力大，術(shù)后疼痛明顯、恢復(fù)慢，且復(fù)發(fā)率高，文獻[2]報道的傳統(tǒng)腹股溝疝修補術(shù)后復(fù)發(fā)率為10%～15%，逐漸被外科醫(yī)師放棄。1989年Lichtenstein等[3]首先提出無張力疝修補的新概念，目前補片植入、實現(xiàn)無張力手術(shù)已經(jīng)成為疝修補術(shù)的發(fā)展趨勢。開放式無張力修補術(shù)目前較常用的方法包括Lichtenstein修補術(shù)、疝環(huán)充填術(shù)修補術(shù)及開放式腹膜前間隙無張力疝修補術(shù)。Lichtenstein修補術(shù)始于1990年，術(shù)中主要是針對腹橫筋膜缺損的修補，操作較簡單，但術(shù)后切口處慢性疼痛發(fā)生率高[3]。有報道稱，其疼痛主要機制為術(shù)中可能損傷了髂腹股溝區(qū)神經(jīng)[4]。疝環(huán)充填術(shù)修補術(shù)是網(wǎng)塞與平片相結(jié)合進行疝部位修補，但如果發(fā)現(xiàn)修補缺損處較大，網(wǎng)塞及平片更易變形或移位，進而導(dǎo)致患者術(shù)后復(fù)發(fā)及出現(xiàn)異物感，國內(nèi)該手術(shù)的年復(fù)發(fā)率為1%～3%[5]。

自從法國Fruchaud醫(yī)師提出了肌恥骨孔（myopectineal orifice）的概念后，對腹股溝區(qū)解剖的認(rèn)識更為深刻，肌恥骨孔的內(nèi)側(cè)界為腹直肌外緣，上界為橫行的腱膜弓和腹橫肌，外側(cè)界為腰大肌，下界是恥骨。改良Kugel補片利用了這一解剖特點，將其置入腹橫筋膜深面的腹膜前間隙內(nèi)，封閉整個肌恥骨孔，達(dá)到了全腹股溝區(qū)修補，理論上覆蓋了腹股溝區(qū)的所有可能發(fā)生缺損的部位，因此不僅僅適用于腹股溝直疝、斜疝和股疝，也使用于巨大疝、復(fù)合疝、復(fù)發(fā)疝等[6]。由于補片位置深在，異物感更輕，腹膜前修補絕對無張力，故愈合更牢固，術(shù)后復(fù)發(fā)率低。國外有報道至少13.6%的疝患者有一個以上的疝，解剖發(fā)現(xiàn)有些患者存在隱匿性股疝或股管過于寬大，腹膜前補片修補了整個肌恥骨孔區(qū)域，將股環(huán)、直疝三角和內(nèi)環(huán)一起覆蓋，使復(fù)發(fā)率進一步降低[7]。Grassi等[8]薈萃多大宗報道共3 500例手術(shù)總復(fù)發(fā)率1.62%，而Kugel[9]報道的復(fù)發(fā)率為0.4%。本組68例患者術(shù)后隨訪1～3年，無1例復(fù)發(fā)，也印證了這一點，但本組病例數(shù)偏少，隨訪時間偏短，仍需大樣本的隨機對照研究和長期隨訪。筆者認(rèn)為腹股溝疝復(fù)發(fā)的原因是由于多重因素造成的，患者自身的因素，如慢性支氣管炎、前列腺增生、便秘等基礎(chǔ)疾病術(shù)前未得到控制；患者的生活習(xí)慣及職業(yè)性質(zhì)所致，如長期從事重體力勞動或長期站立的工種等。而術(shù)者操作中的失誤也是導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)的主要原因，國外學(xué)者研究認(rèn)為復(fù)發(fā)率與手術(shù)熟練程度有關(guān)，改良Kugel補片在術(shù)者能否正確的平鋪放置在腹膜前間隙是是決定術(shù)后復(fù)發(fā)的主要因素[10]。

本組患者巨大疝6例，其中3例患者斜疝疝囊較大，術(shù)中盲目追求完整從精索上剝離疝囊，精索過度牽拉，導(dǎo)致精索缺血及滲血，術(shù)后容易發(fā)生血清腫，本組血清腫發(fā)生3例，發(fā)生率為4.41%。筆者認(rèn)為如果斜疝疝囊較大，則將疝囊于頸部橫斷，不必強行完整剝離疝囊，遠(yuǎn)側(cè)斷端徹底止血后曠置，近端予縫扎，但不要求高位縫扎；如疝囊較小，則予完整游離而不必切開，打開腹橫筋膜后將疝囊直接回納入腹膜前間隙。術(shù)中縫合改良Kugel上層補片開口時切勿精索卡壓過緊，至少大于一指尖寬，因為術(shù)中精索牽拉過度，術(shù)后容易炎癥水腫，易形成精索靜脈血栓，精索卡壓過緊將進一步導(dǎo)致精索缺血壞死，術(shù)后陰囊腫脹及血腫可能性增大，本組陰囊腫脹發(fā)生率3例，均為巨大疝，發(fā)生率為4.41%。

本組患者1例發(fā)生腹膜前血腫，發(fā)生率為1.47%，該例為老年巨大疝患者，病程較長，分離腹膜前間隙時分離面大，范圍廣，術(shù)中廣泛滲血所致。筆者認(rèn)為腹膜前間隙的創(chuàng)立及補片正確放置是改良Kugel手術(shù)的關(guān)鍵，應(yīng)該注意以下幾點：（1）正確進入腹膜前間隙后，應(yīng)該于腹壁下血管深面分離，使補片放置在精索和腹膜之間，使精索腹壁化。（2）分離腹膜前間隙的過程中可用紗布填塞推離，結(jié)合手指分離等鈍性分離方法，必要時直視下銳性分離，分離時應(yīng)盡量避免撕破腹膜。應(yīng)仔細(xì)檢查腹膜，如果腹膜破損必須予以縫合，防止補片與腹腔臟器接觸，導(dǎo)致腹痛、腸粘連及腸管破裂等可能。（3）操作過程中應(yīng)找對腹膜前間隙的解剖層面，切勿粗暴操作，避免腹壁下血管及髂血管的損傷，如果發(fā)生細(xì)小滲血，注意盡量直視下徹底止血。如果放置完補片后，發(fā)現(xiàn)腹膜前仍有滲血，建議置一負(fù)壓引流管于補片前方加強引流，48 h內(nèi)予以拔除，放置過久有可能外源性細(xì)菌經(jīng)過引流管引起補片感染。（4）放置改良Kugel補片的過程中，應(yīng)避免補片卷曲，保證其充分展平，覆蓋有效位置，以降低術(shù)后復(fù)發(fā)的可能。（5）腹膜前間隙的分離范圍內(nèi)側(cè)應(yīng)達(dá)腹直肌后側(cè)、內(nèi)下側(cè)至恥骨聯(lián)合后面、外上緣超出疝環(huán)3 cm左右、下緣至恥骨梳韌帶以下。經(jīng)充分游離后，游離間隙范圍應(yīng)完全覆蓋直疝三角、內(nèi)環(huán)及股環(huán)口。

本組患者術(shù)后無慢性疼痛發(fā)生。改良Kugel為前入路腹膜前無張力修補術(shù)，處理疝囊時需要解剖精索。筆者認(rèn)為置入改良Kugel上層補片時應(yīng)注意遠(yuǎn)離髂腹股溝神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)及生殖股神經(jīng)，切勿縫合到神經(jīng)，以減少術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率。

本組患者采用椎管內(nèi)麻醉或全麻，局麻對于有內(nèi)科相關(guān)疾病及高齡患者有優(yōu)勢[11]。有報道稱對中青年男性患者可在局麻下完成[12]。但筆者認(rèn)為在做腹膜前間隙游離時，分離面較大，局麻效果不理想，患者不夠耐受，手術(shù)難度大，本組病例未實施。

總之，前入路改良Kugel修補術(shù)具有無張力及全腹股溝區(qū)修補的特點，覆蓋了腹股溝區(qū)的所有缺損可能發(fā)生的部位，真正修補了恥骨肌孔。該手術(shù)術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低，值得在臨床廣泛推廣。

參考文獻

[1]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝和腹壁外科學(xué)組.成人腹股溝疝診療指南 （2014年版）[J].中國實用外科雜志，2014，52（6）：484-486.

[2] Awad S S，F(xiàn)agan S P.Current approaches to inguinal hemia repair[J].Am J Surg，2004（188）：9S-16S.

[3] Lichtenstein I L，Shulman A G，Amid P K，et al.Thetension-free hernioplasty[J].Am J Surg，1989，157（2）：188-193.

[4]嚴(yán)聰，吳雄輝，嚴(yán)冰，等.傳統(tǒng)疝修補術(shù)與平片無張力疝修補術(shù)治療腹股溝疝的對比性臨床研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2016，13（27）：98-101.

[5]汪鑫，汪巖，賈玉龍，等.疝環(huán)充填式腹股溝疝修補術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床分析及局部麻醉下再手術(shù)方法[J/OL].中華疝和腹壁外科雜志：電子版，2015，9（5）：405-406.

[6]趙勇，王淼，江守軍，等.改良Kugel補片無張力疝修補術(shù)278例臨床療效分析[J].中國實用醫(yī)藥，2016，11（21）：24-25.

[7] Kugel R D.Minimally invasive， nonlaparoscopic preperit oneal， and sutureless， inguinal herniorrhaphy[J].Am J Surg，1999，178（4）：298-302.

[8] Grassi N，Cipolla C，Torcivia A，et al.Gastrointestinal stromal tumour of the rectum：report of a case and review of literature[J].World J Gastroenterol，2008，14（8）：1302-1304.

[9] Kugel R D.Kugel repair for groin heroins[J].Sarg Clin North Am，2003，83（5）：1119-1139.

[10] Schroder D M，Lloyd L R，Boccaccio J E，et al.Inguinal hernia recurrence following preperotoneal Kugel patch repair[J].Amsurg，2004，70（2）： 132-136.

[11]邢國圣，張俊晶，任建軍，等.局部麻醉腹股溝疝無張力修補術(shù)在老年患者治療中的體會[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2016，23（7）：858-860.

[12]王曉明，王明剛，楊碩，等.局部麻醉下改良Kugel無張力疝修補術(shù)治療中青年男性腹股溝疝[J/OL].中華疝和腹壁外科雜志：電子版，2015，9（1）：23-25.

（收稿日期：2017-08-03）