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        定調(diào)2018醫(yī)療打開方式

        2018-04-10 11:32:25張曉利
        中國醫(yī)院院長 2018年6期
        關(guān)鍵詞:聯(lián)體家庭醫(yī)生醫(yī)療機構(gòu)

        文/本刊記者 張曉利

        “持續(xù)”“進一步”“做實”是2018年全國衛(wèi)生計生工作的關(guān)鍵詞。

        與往年一樣,2018年全國衛(wèi)生計生工作會議(以下簡稱“會議”)在年初如期召開。這一會議可以說是每年衛(wèi)生工作的定調(diào)會議,是政府頂層引領(lǐng)的信號發(fā)出源。

        國家衛(wèi)生計生委主任、黨組書記李斌表示,2018年是全面貫徹落實黨的十九大精神開局之年,深化醫(yī)改一如既往是主題。

        對比近幾年全國衛(wèi)生計生工作會議,不難發(fā)現(xiàn),“持續(xù)”“進一步”“做實”是今年全國衛(wèi)生計生工作的關(guān)鍵詞——承前繼后,既往開來的意味濃厚。

        體制改革的舊瓶裝新酒

        醫(yī)療改革雖然同樣涉及以分級診療核心的醫(yī)療服務(wù)體系改革、醫(yī)保體系的健全、藥品供應(yīng)機制保障等方面,但其變化還是很明顯的。

        如2016年,著眼于宏觀層面的提出,全面深化公立醫(yī)院改革,進一步健全全民醫(yī)保體系,加快推進分級診療,不斷健全藥品供應(yīng)保障機制等工作。

        2017年則落實具體措施,要求積極推動醫(yī)療聯(lián)合體、醫(yī)療共同體、專科聯(lián)盟建設(shè),發(fā)展遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng);全面推開城市公立醫(yī)院改革,全部取消藥品加成,推進新舊運行機制平穩(wěn)轉(zhuǎn)換;探索后,醫(yī)聯(lián)體形成了4種可借鑒模式,??坡?lián)盟也如火如荼地進行中,遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)覆蓋面逐漸增大,全面取消了藥品加成。

        2018年則強調(diào)以分級診療的“更大進展”,“鞏固”破除“以藥補醫(yī)”改革成果等,預(yù)示著態(tài)勢仍將持續(xù)(圖1)?!罢囊鈭D很明確,即試圖通過推動分級診療,聯(lián)動醫(yī)保、醫(yī)藥,健全綜合監(jiān)管,做實基層衛(wèi)生服務(wù),以實現(xiàn)就醫(yī)秩序和醫(yī)療秩序的新常態(tài)?!备拭C省婦幼保健院副院長楊蘭認為。

        不難看出,作為樞紐的分級診療將有加快趨勢。雖然分級診療以醫(yī)聯(lián)體為路徑,以“互聯(lián)網(wǎng)+”為助手取得了長足的發(fā)展。但在醫(yī)療界,仍有不少質(zhì)疑之處。

        如河北省人民醫(yī)院副院長齊曉勇提出的,所謂的分級診療究竟是多大范圍的分級?規(guī)模和范圍是否有限制,三級跨地域搞醫(yī)聯(lián)體建設(shè),是否能真正實現(xiàn)分級診療?

        “在醫(yī)聯(lián)體探索中,困難的下一級醫(yī)院總想往上攀,而上級醫(yī)院也不一定都愿意合作,于是可能存在誰和誰關(guān)系好,就自發(fā)地構(gòu)成醫(yī)聯(lián)體。若是這種無序的結(jié)盟,可能會演變?yōu)樾乱惠喌呐荞R圈地?!彼粲?,分級診療,不應(yīng)該是某幾家醫(yī)院的分治,而是全體就醫(yī)患者的有序分級救治,建議先解決分級診療的路徑圖,避免盲目擴張。

        醫(yī)聯(lián)體“跑馬圈地說”曾被多次提及,可見,在各省區(qū)市、各地市的標準不一樣的當下,在各地八仙過海各顯神通中,確實是不容小覷的。

        但若有區(qū)域性的規(guī)劃,規(guī)定三級醫(yī)院是誰,對口附近哪幾家二級醫(yī)院,輻射哪些區(qū)域或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu),形成一張醫(yī)療防治網(wǎng),這樣有可能會避免新一輪無序競爭之嫌。當然,也有業(yè)界人士認為,若強制結(jié)合,可能會出現(xiàn)另一種束縛,不能把資源利用最大化。

        這也許是2018年分級診療的探索中需要著重思考的問題。

        圖1 以分級診療為樞紐,牽出的相關(guān)方

        做實做好基層醫(yī)療是反思也是承諾

        不少業(yè)內(nèi)人士曾表示,若基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力得不到提升,將繼續(xù)延續(xù)當下“接不住”的尷尬現(xiàn)狀,將影響分級診療真正落地。理所當然,提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和質(zhì)量也被納入了2018年重點工作。

        “與2005年前后相比,當下,基層醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)和配置已有不少的改善,但人才的短缺,設(shè)備沒人會用的情況仍普遍存在?!痹谂c石家莊市多家社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)全面合作過程中,齊曉勇發(fā)現(xiàn)。

        齊曉勇介紹,臨床不少工作呼喚著基層醫(yī)療機構(gòu)能做一些前期救治工作,如河北省建立心腦救治、心梗工程的綠色通道項目?!叭艋鶎俞t(yī)療機構(gòu)能進行初級溶栓,就可打造死亡率下降的拐點,但目前2/3的縣級醫(yī)院做不到。”

        “基層醫(yī)療機構(gòu)接不住,成導(dǎo)致急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診無法落到實處的關(guān)鍵。三五年,哪怕十年,也應(yīng)做實基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)。”

        提及基層醫(yī)療服務(wù),家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是繞不開的熱門話題。2017年末一則“已簽約5億家庭醫(yī)生”的消息,語出驚人,引起了業(yè)界一片嘩然。紛紛調(diào)侃為“我不在5億之列”“注水”等,家庭醫(yī)生簽約數(shù)引起質(zhì)疑,再加上“只簽不約,為簽而約”等小辮子,很大程度上表明簽約服務(wù)沒有做實。

        蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)院管理研究所所長葛建一認為,2018年強調(diào)做好做實家庭醫(yī)生簽約服務(wù),是一種反思,也是一種承諾。

        目前,中國醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)實情況是各地家庭醫(yī)生簽約服務(wù)深度和廣度不同,進程也不同。

        葛建一分析,當下,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)呈現(xiàn)三個特點:其一,中國家庭健康需求增長迅速,需求涉及預(yù)防、診斷、治療、康復(fù),內(nèi)涵豐富,涉及群眾利益;其二,家庭醫(yī)生不足,服務(wù)能力發(fā)展不平衡,不充分;其三、條件成熟的地方不多,能夠復(fù)制的經(jīng)驗更少。

        “運用現(xiàn)有的力量很難一下子奏效,只能正視矛盾逐步改進,以做好為目標,做實為基礎(chǔ)?!备鸾ㄒ唤ㄗh,家庭醫(yī)生簽了約就要努力履約,應(yīng)該組建家庭醫(yī)生服務(wù)團隊,分工服務(wù)內(nèi)容,定義權(quán)利義務(wù),明確服務(wù)細節(jié),細化體驗監(jiān)管。同時需要克服追求數(shù)量,忽視質(zhì)量的傾向。

        基層醫(yī)療機構(gòu)接不住,成導(dǎo)致急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診無法落到實處的關(guān)鍵。齊曉勇認為,三五年,哪怕十年,也應(yīng)做實基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)。

        圖2 兩輪新三年服務(wù)計劃對比

        打好社會資本辦醫(yī)這張牌

        與分級診療側(cè)重于不同級別醫(yī)療機構(gòu)之間縱向合理分工不同,健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展,鼓勵社會辦醫(yī)則是鼓勵多元化,屬于橫向擴面。2018年,政府在醫(yī)療、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等領(lǐng)域?qū)ι鐣Y金仍有不少期待。

        深圳市非公立醫(yī)療機構(gòu)行業(yè)協(xié)會會長廖志仁表示,在政策的鼓勵和資金的支持下,近年來,社會辦醫(yī)對醫(yī)療和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域的熱情絲毫未減。雖當下在數(shù)量上取得了一些成績,但也存在發(fā)展困境。

        如,與公立醫(yī)院相比,基礎(chǔ)設(shè)施和服務(wù)水平方面還存在較大差距,制約非公醫(yī)療醫(yī)院發(fā)展的關(guān)鍵是人才和醫(yī)療質(zhì)量。尤其是隨著醫(yī)療體制的改革,醫(yī)務(wù)人員服務(wù)費用增加,這無形中增加了非公醫(yī)療壓力。“他們只能通過管理降低采購、運營等成本,以支付不斷增長的醫(yī)療需求?!?/p>

        同時,是否能被列入當?shù)匾?guī)劃內(nèi)也是社會資本關(guān)心的話題,若答案是否定的,非公立醫(yī)療機構(gòu)將不受法律保護,如面臨拆遷等問題。在深圳,鼓勵更多投入,呼吁民辦執(zhí)業(yè)醫(yī)師能像民辦教師一樣拿到補貼。

        “但歸根結(jié)底,有好口碑、質(zhì)量保障,才是保障醫(yī)院長遠發(fā)展的法寶?!绷沃救士偨Y(jié)。

        政府一家托兩手自然有諸多好處,但楊蘭呼吁非公醫(yī)療應(yīng)監(jiān)管到位。她的擔(dān)憂是在待遇方面,公立醫(yī)院與非公醫(yī)療機構(gòu)無法比擬,若他們不按常理地挖人,會導(dǎo)致市場混亂。

        醫(yī)療服務(wù)制度化

        作為決定醫(yī)院是否擁有一席之地的根本,醫(yī)療質(zhì)量與安全每年必提,在2018年也一如既往地被放在了突出位置,且啟動實施了新一輪改善醫(yī)療服務(wù)3年行動計劃。

        對比兩個改善醫(yī)療服務(wù)3年行動計劃,不難發(fā)現(xiàn),不同有三,其一,原有重點程度、側(cè)重點的轉(zhuǎn)變,如由“合理調(diào)配診療資源,暢通急診綠色通道”改為“以危急重癥為重點,創(chuàng)新急診急救服務(wù)”;在優(yōu)質(zhì)護理方面,由“持續(xù)改進護理服務(wù),落實優(yōu)質(zhì)護理要求”改為“以社會新需求為導(dǎo)向,延伸提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)”,等等(圖2)。

        其二,涉及了近兩年熱頻詞,如“醫(yī)聯(lián)體”“日間服務(wù)”“藥事服務(wù)”“智慧醫(yī)院建設(shè)”。

        其三,引導(dǎo)建立預(yù)約診療制度、遠程醫(yī)療制度、臨床路徑管理制度、檢查檢驗結(jié)果互認制度、醫(yī)務(wù)社工和志愿者制度。

        葛建一直接概括了兩個趨勢性特點:一是階段性決定持續(xù)性。其中,始于2015年的第一階段,目標定在解決患者就醫(yī)過程中最關(guān)心的問題。

        第二階段是積累成果,既有收官的含義,也有進一步聚焦,重點突破,鞏固成果的寓意。由于服務(wù)的不可儲存性,持續(xù)改進是必然的。具體舉措為以危急重癥為重點,創(chuàng)新急診急救服務(wù),以日間服務(wù)為切入點,推進實現(xiàn)急慢分治;以“一卡通”為目標,實現(xiàn)就診信息互聯(lián)互通;繼而助推服務(wù)以“互聯(lián)網(wǎng)+”為手段,建設(shè)智慧醫(yī)院。

        二是過程性上升為制度化。過去作為一項服務(wù)舉措來抓,現(xiàn)在作為機制來建設(shè),以制度創(chuàng)新推動產(chǎn)品升級,倒逼服務(wù)改進。

        新機制的建立會激發(fā)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)更新服務(wù)舉措,如,以醫(yī)聯(lián)體為載體,提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù);以簽約服務(wù)為依托,拓展藥學(xué)服務(wù)新領(lǐng)域;以社會新需求為導(dǎo)向,延伸提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù);以人文服務(wù)為媒介,構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系;以后勤服務(wù)為突破,全面提升患者滿意度等舉措。

        職稱制度的歷史沿革

        醫(yī)務(wù)人員有望贏回尊嚴

        給醫(yī)護人員漲薪、休假亦赫然在2018年重點之列!預(yù)示著新的一年將加快薪酬、職稱等改革步伐。希望是有了,現(xiàn)實卻并不樂觀,不少人認為,計劃實現(xiàn)難度較大。

        一路走來,薪酬制度改革并不樂觀。2017年,啟動的上海、江蘇等11個省份為期1年的第一批薪酬制度改革,似乎沒有太拿得出手的成績。

        廣東省衛(wèi)生計生委原正廳級巡視員廖新波曾在微博上發(fā)文認為,“允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵”與“嚴禁向科室和醫(yī)務(wù)人員下達創(chuàng)業(yè)指標,醫(yī)務(wù)人員個人薪酬不得與業(yè)務(wù)收入掛鉤”的矛盾沒有解決途徑。

        楊蘭則認為,更難的問題在于,對醫(yī)院的管理權(quán)并非集中在衛(wèi)生部門一家,發(fā)改、編辦、人保和財政等不同部門都有著特定的管理權(quán)限。這也意味著,薪酬制度的改革能否解決資金問題和如何分配問題,在一定程度上就決定了薪酬調(diào)整能否落地。因此,調(diào)整資金的來源,以及建立分配機制,成為接下來的關(guān)鍵。

        齊曉勇分析說,表面上看僅是薪酬績效的不合理,而更深層次的是,一方面醫(yī)生的專業(yè)素養(yǎng)和執(zhí)業(yè)精神還存在讓老百姓不認可的地方,另一方面缺乏政府提供的環(huán)境條件。

        北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院院長劉遠立曾表示,若想讓醫(yī)務(wù)人員發(fā)揮專業(yè)素養(yǎng)和執(zhí)業(yè)素養(yǎng),外部須創(chuàng)造三個條件:穩(wěn)定而較高的收入、充分的自主權(quán)、較高的社會尊重。

        職稱問題可以說是薪酬問題的衍生物,“現(xiàn)在,為何醫(yī)生都拼著晉升、寫論文,主要是因待遇不同。”齊曉勇表示,現(xiàn)狀是對醫(yī)生職業(yè)能力的評價被淡化,而更加強調(diào)了學(xué)歷和職稱。政策導(dǎo)向?qū)е伦非髮W(xué)歷大于追求能力的提升。

        但職稱也有其本身的問題。劉遠立曾在衛(wèi)生體系學(xué)授課時表示,我國醫(yī)務(wù)人員技術(shù)職稱新的評定方法,有三個維度需要考量,一是誰來評定?行政化色彩?二是按何標準,學(xué)術(shù)文章與臨床技能?三是如何評定?考試方法將如何?

        另外,提到“落實醫(yī)學(xué)科研、休息休假等政策,創(chuàng)新人才評價機制,嚴打涉醫(yī)違法犯罪,營造尊醫(yī)重衛(wèi)良好氛圍。開展首屆‘中國醫(yī)師節(jié)’活動。”少于百字的表達傳遞了政府的態(tài)度和新一年發(fā)展的趨勢。

        按照2018年的部署,作為具體醫(yī)療服務(wù)的操作者和執(zhí)行者,醫(yī)務(wù)人員將受到重視和禮遇。

        政策似乎很誘人,但從網(wǎng)友評論看,一個普遍的聲音是,任務(wù)太艱巨,估計實現(xiàn)起來很不容易。

        舊的平衡不斷被打破,新的平衡不斷被建立。以往9年的探索展現(xiàn)了一個規(guī)律,凡是觸及體制改革的內(nèi)容,開展起來都不容易。

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