賈麗玲,李雁楠,楊　光,張麗慧,楊建新

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科,太原　030001;*通訊作者,E-mail:yangjxin66@163.com)

近年來(lái),隨著我國(guó)人口老齡化,股骨頸骨折、股骨頭無(wú)菌性壞死發(fā)生率逐年增加,考慮治療效果的長(zhǎng)期有效性及安全性,目前主要采取髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療[1]。該類疾病患者主要為老年人群,最小劑量藥物達(dá)到最佳麻醉效果對(duì)治療具有重要意義,麻醉既要能減輕患者痛苦,也要滿足手術(shù)要求。羅哌卡因是一種長(zhǎng)效酰胺類局麻藥,具有毒性小及較好感覺(jué)運(yùn)動(dòng)分離阻滯作用,已應(yīng)用于區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛、硬膜外術(shù)后、分娩鎮(zhèn)痛等[2]。羅哌卡因應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是近幾年研究的熱門(mén)課題,本研究選取山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院2016-06～2017-01收治的需要行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)90例老年患者為研究對(duì)象,進(jìn)一步探討在老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中不同比重羅哌卡因應(yīng)用于腰麻的療效。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本研究經(jīng)山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),并與患者或家屬簽訂同意書(shū)。選取2016-06～2017-01擇期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者90例,ASAⅠ-Ⅱ級(jí),其中男性60例,女性30例,年齡56-82歲,髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎24例,股骨頸骨折40例,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎21例,其他5例。所有患者無(wú)手術(shù)禁忌和椎管內(nèi)麻醉禁忌,無(wú)先天心臟疾病、嚴(yán)重高血壓及精神疾病等。隨機(jī)分成重比重組、輕比重組、等比重組,每組30例。

1.2　麻醉方法

術(shù)前對(duì)患者開(kāi)通靜脈通道,監(jiān)測(cè)患者心電圖、心率、血壓等生命體征。各組均使用3.0 ml配置好的局麻藥,于L3-4處穿刺,以0.1 ml/s速度注入蛛網(wǎng)膜下隙。重比重組:1%羅哌卡因1.5 ml+10%葡萄糖1.5 ml配置;輕比重組:1%羅哌卡因1.5 ml+滅菌注射用水1.5 ml配置;等比重組:1%羅哌卡因1.5 ml+0.9%氯化鈉1.5 ml配置。重比重組患者取患側(cè)在下臥位,選擇在L3-4間隙處腰穿針行直入法穿刺,腦脊液流出后,以0.1 ml/s速度注入局麻藥,等到麻醉平面相對(duì)固定且滿足手術(shù)要求后改成手術(shù)體位。輕比重組、等比重組患者取患側(cè)在上臥位,其余穿刺部位、給藥速度和總劑量同重比重組。用針刺法對(duì)麻醉平面進(jìn)行測(cè)試,當(dāng)收縮壓<90 mmHg或MAP降低>25%適當(dāng)加快輸液速度,必要時(shí)給予麻黃堿靜脈注射治療。

1.3　觀察指標(biāo)

①觀察記錄三組患者感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、感覺(jué)阻滯達(dá)到最高平面時(shí)間、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間。②Bromage法評(píng)定運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯情況[3]:0分為無(wú)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯,1分為不能抬腿,2分為不能彎曲膝部,3分為不能彎曲踝關(guān)節(jié)。③采集患者麻醉前的收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)和心率(heart rate,HR)作為基礎(chǔ)值,記錄整個(gè)手術(shù)過(guò)程中SBP、DBP和HR的最大值、最小值和最大變化率。以SBP最大變化率為例,定義如下:SBP最大變化率=(SBP最大值-SBP最小值)/麻醉前即刻SBP。④術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2　結(jié)果

三組患者年齡、體質(zhì)量、身高差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1　感覺(jué)阻滯情況

等比重組感覺(jué)阻滯起效時(shí)間以及感覺(jué)阻滯達(dá)到最高平面時(shí)間明顯長(zhǎng)于重比重組及輕比重組(P<0.05),重比重組和輕比重組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);等比重組及輕比重組感覺(jué)阻滯恢復(fù)時(shí)間均明顯長(zhǎng)于重比重組(P<0.05),等比重組與輕比重組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見(jiàn)表1)。

組別n感覺(jué)阻滯起效時(shí)間(s)感覺(jué)阻滯達(dá)到最高平面時(shí)間(min)感覺(jué)阻滯恢復(fù)時(shí)間(min)重比重組3034.4±6.810.40±10.5169.6±20.6輕比重組3035.9±6.913.20±11.4190.1±19.7#等比重組3065.6±6.5#*20.63±10.8#*198.4±20.1#

與重比重組比較,#P<0.05;與輕比重組比較,*P<0.05

2.2　運(yùn)動(dòng)阻滯情況

等比重組運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間明顯長(zhǎng)于重比重組及輕比重組(P<0.05),重比重組和輕比重組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);等比重組和輕比重組運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間明顯短于重比重組(P<0.05),且等比重組較輕比重組更優(yōu)(P<0.05);運(yùn)動(dòng)阻滯起效至運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間段內(nèi)Bromage評(píng)分始終<3分發(fā)生,等比重組明顯多于輕比重組及重比重組(P<0.05,見(jiàn)表2)。

組別n運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間(s)運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間(min)Bromage評(píng)分<3分(例)重比重組303.8±3.1140.2±15.62輕比重組304.2±2.5119.1±16.2#11#等比重組308.9±1.5#*98.6±14.6#* 16#*

與重比重組比較,#P<0.05;與輕比重組比較,*P<0.05

2.3　血流動(dòng)力學(xué)改變及不良反應(yīng)

三組患者在麻醉前即刻的基礎(chǔ)SBP、DBP和HR值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但等比重組和輕比重組SBP、DBP和HR的最大變化率明顯低于重比重組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見(jiàn)表3)。重比重組不良反應(yīng)率為63.33%(19/30),輕比重組為20.00%(6/30),等比重組為10.00%(3/30),輕比重組、等比重組不良反應(yīng)率無(wú)明顯差異(P>0.05),重比重組較輕比重組和等比重組不良反應(yīng)率高,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見(jiàn)表4)。

組別基礎(chǔ)值最大變化率SBP(mmHg)DBP(mmHg)HR(次/min) SBP(%) DBP(%) HR(%) 重比重組140±1772±1182±1147.2±11.246.9±10.843.8±17.6輕比重組142±1774±1080±1034.5±9.8#39.8±8.3#26.8±9.2#等比重組145±1973±1283±1228.8±7.8#*29.4±10.2#*25.2±9.6#

與重比重組比較,#P<0.05;與輕比重組比較,*P<0.05

組別n不良反應(yīng)(例)不良反應(yīng)率(%)重比重組301963.33輕比重組30620.00#等比重組301010.00#

與重比重組比較,#P<0.05;與輕比重組比較,*P<0.05

3　討論

據(jù)相關(guān)研究[4]表明,全球每年因骨折、骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死進(jìn)行關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者約200萬(wàn)例,其中多數(shù)為髖關(guān)節(jié)置換術(shù),患者主要為老年人。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人口老齡化加劇,每年接受人工關(guān)節(jié)置換術(shù)人數(shù)正逐年增加[5]。老年患者因身體各器官功能衰退,且常伴隨高血壓、糖尿病、支氣管、肺氣腫、心血管疾病等,心肺儲(chǔ)備普遍較差,對(duì)麻醉、手術(shù)耐受能力低[6]。因此,選擇合適麻醉方式和藥物對(duì)患者正常生理活動(dòng)干擾小,安全性高,也能減輕患者痛苦和滿足手術(shù)要求,具有重要意義。目前,采用腰麻的方式,可有效降低呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥和應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生,利于術(shù)后患者康復(fù)。

羅哌卡因已于2008年被SFDA批準(zhǔn)應(yīng)用于腰麻,安全性得到認(rèn)可,之前臨床主要采用布比卡因腰麻,由于羅哌卡因?qū)π难芗吧窠?jīng)毒性小、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)分離阻滯作用較好,逐漸取代布比卡因,但使用的濃度、劑量、比重仍在研究階段[7,8]。

臨床上依據(jù)腦脊液比重1.006,將腰麻分為輕比重、等比重、重比重3組阻滯方法,分別指用無(wú)菌注射用水、0.9%氯化鈉、10%葡萄糖稀釋[9]。傳統(tǒng)的重比重腰麻方法可利用體位調(diào)節(jié)控制麻醉平面,易于保證麻醉效果,被廣泛應(yīng)用。但單次腰麻為滿足2-3 h左右的手術(shù)麻醉時(shí)間,羅哌卡因濃度及總劑量不宜過(guò)低,而重比重羅哌卡因腰麻起效迅速,重力作用下麻醉平面上升較高,一旦麻醉平面超過(guò)T4后,病人常出現(xiàn)血壓下降,嚴(yán)重者因腦供血不足出現(xiàn)惡心、嘔吐、面色蒼白、躁動(dòng)不安等癥狀,推藥速度越快麻醉范圍越廣,且在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中麻醉操作與手術(shù)體位不一致,增加老年患者因體位變動(dòng)導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)[10,11]。

本研究結(jié)果顯示,等比重組感覺(jué)阻滯起效時(shí)間以及運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間均明顯長(zhǎng)于輕比重組及重比重組(P<0.05),輕、重比重組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);等比重組感覺(jué)阻滯恢復(fù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于重比重組(P<0.05),與輕比重組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);等比重組運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間明顯短于輕比重組及重比重組(P<0.05);三組患者在麻醉前即刻的基礎(chǔ)SBP、DBP和HR值不存在差異,但等比重組和輕比重組SBP、DBP和HR的最大變化率明顯低于重比重組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明等比重羅哌卡因腰麻組患者麻醉雖起效較慢,但感覺(jué)平面消退較晚,外科麻醉及鎮(zhèn)痛維持時(shí)間較長(zhǎng),且血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn),術(shù)中患者低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生率低,用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)也避免了二次變換手術(shù)體位的不便與血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng),尤其適合老年人的麻醉。另外,雖然等比重組患者Bromage評(píng)分較低,因髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯要求不高,老年患者全身肌肉大多存在萎縮和張力減退,故未對(duì)手術(shù)造成影響。綜上所述,老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中采用等比重0.5%羅哌卡因具有較好效果,血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn),不良反應(yīng)發(fā)生率低,臨床上具有應(yīng)用價(jià)值。

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