李雁楠,趙曉英,張年萍,李繼堯,楊建新

(1山西醫(yī)科大學(xué)麻醉系,太原　030001;2山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科;3大同大學(xué)醫(yī)學(xué)院;4大同市第三人民醫(yī)院;*通訊作者,E-mail:yangjxin66@163.com;#共同通訊作者,E-mail:zhaoxy06@163.com)

手術(shù)創(chuàng)傷是導(dǎo)致術(shù)后免疫功能抑制的重要因素之一[1]。圍術(shù)期機體免疫系統(tǒng)發(fā)生明顯改變,特別是老年病人,對于手術(shù)應(yīng)激引起的免疫挑戰(zhàn)耐受性更差,術(shù)后更易出現(xiàn)預(yù)后不良及各種全身性并發(fā)癥。右美托咪定作為一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑,具有抗交感、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗炎、抗氧化作用[2],這可能與其能夠影響免疫細胞增殖分化、參與細胞免疫應(yīng)答從而減少手術(shù)應(yīng)激引起的機體免疫抑制有關(guān)。本研究觀察了不同劑量右美托咪定對老年全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)患者細胞免疫的影響。

1　資料和方法

1.1　一般資料

本研究經(jīng)山西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準,并由患者或近親屬簽署知情同意書。選擇2016-02～2016-11擇期因膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎行膝關(guān)節(jié)置換的老年患者60例,其中男性11例,女性49例,年齡65-78歲,體質(zhì)量52-85 kg,ASAⅠ-Ⅱ級,治療前檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、心電圖、胸片等均正常,排除有嚴重心血管、肝、腎、腦、肺等器質(zhì)性疾病,腰椎手術(shù)后以及有嚴重精神障礙不能基本交流的患者。60例患者按照隨機數(shù)字表法隨機分為對照組、低劑量組0.33 μg/(kg·h)及高劑量組0.70 μg/(kg·h),每組20例。

1.2　處理方法

1.2.1麻醉方法所有患者術(shù)前禁飲食8 h,入室后常規(guī)吸氧,監(jiān)測心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、血氧飽和度(SpO2),開放外周靜脈通路。病人取側(cè)臥位,屈髖屈膝,選擇L3-4間隙行蛛網(wǎng)膜下隙阻滯,成功后注入0.5%鹽酸羅哌卡因(批號:MA1796,阿斯利康)1.5-2.5 ml,5 min后測定感覺阻滯平面不超過第8肋間。低劑量組及高劑量組靜脈泵注右美托咪定(批號:170121BD,江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.5 μg/kg初始劑量,10 min內(nèi)泵完,后低劑量組以0.33 μg/(kg·h)維持,高劑量組以0.70 μg/(kg·h)維持,對照組靜脈輸注等量生理鹽水。開始給藥后10 min進行手術(shù),皮膚縫合完畢立即停藥。

1.2.2標本處理方法分別在患者蛛網(wǎng)膜下隙阻滯后5 min(T0)、術(shù)畢5 min(T1)及術(shù)后24 h(T2)抽取靜脈血2 ml,立即注入肝素鈉抗凝劑試管中,4 ℃以下冷藏保存待測。

1.3　觀察指標

1.3.1術(shù)中監(jiān)測入室后記錄監(jiān)護儀顯示的HR、SBP、DBP、SpO2數(shù)值,記錄手術(shù)時間及給藥時間,記錄補液量、失血量及尿量。

1.3.2流式細胞儀檢測淋巴細胞總數(shù)、CD3、CD4、CD8的表達經(jīng)山大二院中心實驗室同意,用流式細胞學(xué)檢測技術(shù)檢測三組淋巴細胞總數(shù)、CD3、CD4、CD8手術(shù)前后水平,測定者不知樣本分組情況。取流式試管編號T,加入CD3/CD4/CD8三色單克隆抗體4.5 μl,加入待測標本30 μl,隨后加入PBS緩沖液30 μl充分混勻,常溫避光靜置,10 min后加入溶血素(FACS lysing Solution,美國Becton-Dickinson公司生產(chǎn))180 μl,充分混勻后常溫避光靜置,15 min后PBS緩沖液洗滌一次待測。測定結(jié)果以細胞的相對數(shù)(%)表示。本機正常參考值范圍:CD3為60%-80%;CD4為35%-50%;CD8為20%-35%;CD4/CD8為1.5-2.0。

1.4　統(tǒng)計學(xué)分析

2　結(jié)果

2.1　一般情況

所有患者均順利完成研究。三組患者年齡、性別、身高、體重、BMI、ASA分級、入室心率、收縮壓、舒張壓、手術(shù)時間、給藥時間、補液量、失血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,見表1)。

項目對照組(n=20)低劑量組(n=20)高劑量組(n=20)年齡(歲)67.52±5.2968.33±7.5367.33±6.84性別(男/女) 4/16 4/16 3/17ASA分級 I-II I-II I-II體質(zhì)量(kg)67.95±8.66 68.29±10.0265.14±9.21身高(cm)160.10±6.17 160.24±7.70 157.58±9.21 BMI(kg/m2)26.53±3.2627.50±4.6926.53±3.88心率(次/min) 78.68±10.7982.86±9.2778.23±8.26SBP(mmHg)143.55±15.88140.19±14.55145.33±13.93DBP(mmHg)83.10±8.7480.00±7.5081.29±8.33手術(shù)時間(min)58.35±8.9256.95±11.4 57.95±10.83給藥時間(min) 57.40±11.26 57.58±10.81 56.19±10.39失血量(ml)198.50±4.89 200.00±4.47 203.81±13.22補液量(ml)1145.00±68.63 1142.86±50.71 1133.33±48.30

2.2　各組不同時段淋巴細胞總數(shù)、CD3、CD4、CD8、CD4/CD8檢測結(jié)果

T0時三組淋巴細胞總數(shù)、CD3、CD4、CD8、CD4/CD8水平比較無顯著差異(P>0.05)。T1和T2時與對照組相比,低劑量組及高劑量組淋巴細胞總數(shù)、CD4/CD8均高于對照組,且高劑量組優(yōu)于低劑量組(P<0.05);T1時高劑量組CD3水平明顯高于對照組及低劑量組(P<0.05),T2時低劑量組和高劑量組CD3水平均高于對照組,且高劑量組優(yōu)于低劑量組(P<0.05);T1時三組CD4數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),T2時低劑量組和高劑量組CD4水平均高于對照組,且高劑量組優(yōu)于低劑量組(P<0.05);T1、T2時三組CD8數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,見表2)。

指標 組別T0T1T2淋巴細胞總數(shù)(%)對照組37.45±2.6326.2±1.610.1±2.7低劑量組36.42±1.9427.7±2.5*11.2±3.1*高劑量組37.63±2.6634.0±3.0*13.5±4.4*CD3(%)對照組64.41±2.3261.6±3.158.0±3.9低劑量組63.66±3.6562.4±2.660.8±2.5*高劑量組64.12±4.2363.9±2.1*#62.1±3.6*#CD4(%)對照組39.95±2.3140.0±2.329.1±2.3低劑量組38.87±2.8841.4±2.131.6±1.9*高劑量組39.54±2.7939.4±3.035.7±2.1*#CD8(%)對照組26.36±2.3220.5±2.423.6±2.7低劑量組26.09±2.1321.1±3.022.8±2.3高劑量組25.61±2.6820.6±4.121.5±1.9CD4/CD8對照組1.53±0.2591.55±0.311.4±0.19低劑量組1.50±0.1861.57±0.26*1.60±0.18*高劑量組1.59±0.271.69±0.27*#1.80±0.23*#

同一時刻與對照組比較,*P<0.5;同一時刻與低劑量組比較,#P<0.5

3　討論

機體的免疫狀態(tài)是影響圍術(shù)期患者預(yù)后的重要因素,T淋巴細胞亞群通過表面的選擇性受體特異性識別病原體MHC參與免疫應(yīng)答,這是目前評價免疫機能最重要的指標之一,因此常通過T淋巴細胞亞群分析檢測細胞免疫和體液免疫功能,以了解機體當前的免疫狀態(tài)和平衡水平。淋巴細胞總數(shù)反應(yīng)淋巴細胞在血細胞中占比情況,其變化反應(yīng)機體免疫狀態(tài)改變。CD3+僅存在于T細胞表面,標記外周所有成熟的T淋巴細胞,依據(jù)輔助受體的表達不同分為CD4+和CD8+細胞兩個亞群。CD4+細胞是輔助性T淋巴細胞,即Th細胞,可協(xié)助其余的免疫細胞參與機體免疫反應(yīng);CD8+T細胞是細胞毒性T淋巴細胞,即CLT,通過分泌穿孔素、顆粒酶、顆粒溶解素以及淋巴毒素等物質(zhì)直接殺傷靶細胞,或者通過Fas/Fas L途徑誘導(dǎo)靶細胞凋亡[3]。CD4/CD8<1.4稱為免疫抑制狀態(tài),提示患者免疫功能減低和紊亂[4]。

TKA屬于開放性手術(shù),手術(shù)過程中創(chuàng)傷較大,且圍術(shù)期患者焦慮、術(shù)后疼痛等原因可引起免疫抑制[5],特別是對老年患者,循環(huán)、免疫功能改變更為明顯,交感-垂體-腎上腺素分泌增多和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)功能異常活躍,使兒茶酚胺分泌增多,這種過度應(yīng)激更加重了免疫功能抑制[6],表現(xiàn)為CD3+T細胞、CD4+T細胞及CD8+T細胞數(shù)量減低[7],這與本研究對照組觀察結(jié)果一致。

右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑,因其具有中樞性抗交感和抗焦慮作用,能產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用;同時具有一定的鎮(zhèn)痛、利尿作用,對呼吸無明顯抑制,對心、腎和腦等器官功能具有一定的保護特性,近年來在圍術(shù)期麻醉中受到廣泛使用和關(guān)注。①右美托咪定可能通過抑制血清中多種炎癥細胞因子如一氧化氮、前列腺素E2、TNF-α、IL-1和IL-6等的表達發(fā)揮細胞免疫保護作用。Yeh等[8]發(fā)現(xiàn)右美托咪定可以減輕圍術(shù)期中的應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng),降低TNF-α及IL-2水平。Bekker等[9]研究提示,圍術(shù)期持續(xù)使用右美托咪定可有效降低手術(shù)患者的TNF-α、IL-6等炎性因子的表達,抑制圍術(shù)期炎癥反應(yīng)。②另有研究顯示,右美托咪定通過激活交感神經(jīng)末梢突觸前膜α2受體,抑制去甲腎上腺素的釋放。如冠狀動脈內(nèi)預(yù)先輸注右美托咪定降低再灌注損傷后血漿中去甲腎上腺素的水平,顯著減少缺血再灌注損傷后心律失常的發(fā)生,增強心肌收縮力,右美托咪定的這種心臟保護效應(yīng)是通過直接作用于心肌,而不是通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)介導(dǎo)的[10]。③也有研究認為,右美托咪定的抗炎效應(yīng)是通過激活中樞而不是外周的α2腎上腺素能受體介導(dǎo)的,其作用機制很可能是激活延髓中樞α2受體,降低中樞交感神經(jīng)活性,從而增強副交感神經(jīng)的興奮性,產(chǎn)生類迷走神經(jīng)的作用,進而下調(diào)炎性細胞因子的表達,對膿毒癥動物模型起到保護作用[11,12]。④近期還有研究發(fā)現(xiàn),右美托咪定可通過增加迷走神經(jīng)的放電活動,激活膽堿能抗炎通路。α7nAChR是膽堿能抗炎通路中的重要組成部分,叢海濤等[13]發(fā)現(xiàn),右美托咪定對脂多糖誘導(dǎo)的內(nèi)毒素血癥的抗炎作用可被預(yù)處理α7nAChR拮抗劑α-銀環(huán)蛇毒素后消除,提示右美托咪定對脂多糖誘導(dǎo)的內(nèi)毒素血癥的小鼠的抗炎作用是通過α7nAChR機制介導(dǎo)的,從而降低內(nèi)毒素小鼠血清中炎性細胞因子的水平。⑤另外右美托咪定還可通過鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用改善免疫抑制。研究表明右美托咪定在0.5 μg/kg劑量即可產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)靜作用,并可抑制傷害性刺激及炎癥誘發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)[14,15]。

綜上所述,腰麻下行全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年患者圍術(shù)期使用右美托咪定可以減少手術(shù)創(chuàng)傷引起的的應(yīng)激反應(yīng),改善術(shù)后免疫抑制,利于患者盡早康復(fù)。

參考文獻：

[1]Finnerty CC, Mabvuure NT, Ali A,etal. The surgically induced stress response[J]. J Parenter Enteral Nutr, 2013, 37(5 Suppl): 21S-29S.

[2]中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會.右美托咪定臨床應(yīng)用指導(dǎo)意見(2013)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2013,93(35):2775-2777.

[3]沈迪,鄒萍.內(nèi)科免疫學(xué)(臨床醫(yī)學(xué)免疫學(xué)叢書)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1998:22-25.

[4]Sanders RD,Hussell T, Maze M. Sedation & immunomodulation[J]. Anesthesiol Clin, 2011, 29(4): 687-706.

[5]Hashimoto T, Hashimoto S, Hori Y,etal. Epidural anaesthesia blocks changes in peripheral lymphocytes subpopulation during gastrectomy for stomach cancer[J]. Acta Anaesthesiol Scand, 1995, 39(3): 294-298.

[6]Erdogan Kayhan G, Gul M, Kayhan B,etal. Dexmedetomidine ameliorates TNBS-induced colitis by inducing immunomodulator effect[J]. J Surg Res, 2013, 183(2): 733-741.

[7]張耀南,黃公怡,苗衛(wèi)紅.老年人骨科手術(shù)創(chuàng)傷后T細胞免疫狀況的觀察[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2002,21(4):268-270.

Zhang Yaonan, Huang Gongyi, Miao Weihong. Immunological functions of T-lymphocyte in elderly patients after orthopedic operation[J]. Chin J Geriatr,2002,21 (4): 268-270.

[8]Yeh YC, Sun WZ, Ko WJ,etal.Dexmedetomidine prevents alterations of intestinal microcirculation that are induced by surgical stress and pain in a novel rat model[J].Anesth Analg, 2012,115(1): 46-53.

[9]Bekker A, Haile M, Kline R,etal.The effect of intraoperative infusion of dexmedetomidine on the quality of recovery after major spinal surgery[J].J Neurosurg Anesthesiol, 2013, 25(1):16-24.

[10]李航,呂蕾,邵軍進,等.右美托咪定對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者炎性反應(yīng)的影響及機制研究[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2014,43(10):122-126.

[11]李欣,李景輝,蘇醒,等.右美托咪定對膿毒癥大鼠炎癥介質(zhì)的影響[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2015,24(8):834-838.

[12]羅姿,胡嘯玲.右美托咪定抗炎作用于膿毒血癥的研究進展[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2015,22(8):159-161.

[13]叢海濤,李中華,陳斌,等.右美托咪定對小鼠全身炎性細胞因子水平的作用及其機制研究[J].中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué),2017,22(3):260-266.

[14]Tufek A, Kaya S, Tokgoz O,etal. The protective effect of dexmedetomidine on bupivacaine-induced sciatic nerve inflammation is mediated by mast cells[J]. Clin Invest Med, 2013, 36(2): E95-102.

[15]Singh S, Singh A. Dexmedetomidine induced catecholamine suppression in pheochromocytoma[J].J Nat Sci Biol Med,2014,5(1):182-183.