曠南岳，漆新文，李文軍

（新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團醫(yī)院藥學(xué)部，新疆烏魯木齊 830001）

近年來隨著抗菌藥物的大量使用，鮑曼不動桿菌（AB）的感染形式越發(fā)嚴峻，由于該菌感染具有高耐藥率、高病死率、不易清除、治療棘手等特點，給臨床工作帶來極大的挑戰(zhàn)。本研究回顧性分析2015年1月—2016年12月某綜合性三甲醫(yī)院141例院內(nèi)AB感染患者的病例資料，了解影響其預(yù)后的獨立危險因素，以期指導(dǎo)臨床日常工作，為進一步降低病死率提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 以某綜合性三甲醫(yī)院2015年1月—2016年12月住院期間藥敏結(jié)果檢出為AB感染患者的204例病例資料為研究對象。剔除重復(fù)檢出、標(biāo)本不合格、院外感染、確定為定植、隨訪失聯(lián)的病例63例，剩余141例，以確診為AB感染后60 d臨床結(jié)局為依據(jù)分為死亡組（53例）和存活組（88例）。本研究中入選病例及標(biāo)本均符合2001年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》［1］，排除入院后48 h內(nèi)培養(yǎng)出AB的病例資料。多重耐藥鮑曼不動桿菌（CRAB）的定義符合專家共識中的相關(guān)要求［2］，同一患者相同部位重復(fù)分離到的相同細菌只記錄一次；標(biāo)本不合格主要包括：標(biāo)本污染、采集時間錯誤、送檢不及時等，詳細標(biāo)準(zhǔn)參考文獻［3］；定植指各種病原微生物（細菌）經(jīng)常從不同環(huán)境落到人體，并能在一定部位定居和不斷生長、繁殖后代的現(xiàn)象。定植可局部培養(yǎng)出病原微生物，但患者無感染癥狀，一般不需抗感染治療。根據(jù)《抗菌藥物臨床試驗技術(shù)指導(dǎo)原則》［4］，本研究認為患者死亡前AB未清除，并且臨床表現(xiàn)為局部感染癥狀，嚴重的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），C-反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原等炎性指標(biāo)的顯著升高，以及持續(xù)的感染性影像學(xué)變化或感染性休克等，均認定為感染所致死亡。即本研究的死亡特指感染相關(guān)的死亡，包括由感染直接導(dǎo)致的死亡，也包括由感染相關(guān)的并發(fā)癥間接導(dǎo)致的死亡。

1.2 方法 經(jīng)查閱大量相關(guān)文獻后，自制AB感染患者病例調(diào)查表用于收集相關(guān)數(shù)據(jù)，收集數(shù)據(jù)內(nèi)容主要包括：患者人口學(xué)資料、入院科別、住院天數(shù)、是否入住ICU、3個月內(nèi)住院史、3個月內(nèi)抗菌藥物使用史、手術(shù)史、長期臥床、基礎(chǔ)疾病、確診為AB感染前有創(chuàng)操作（有創(chuàng)通氣、胃管、尿管、中心靜脈置管）、確診為AB感染前抗菌藥物使用情況、確診為AB感染前免疫制劑使用情況、確診為AB感染前細菌檢出及細菌耐藥情況、確診為AB感染前器官功能情況、急性生理與慢性健康評分（APACHE-Ⅱ）差值（確診時 -入院時）、序貫性臟器衰竭評價評分（SOFA）差值（確診時-入院時）以及隨訪患者確診為AB感染后60 d臨床結(jié)局。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPASS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析。單因素分析采用t檢驗（計量資料）或χ2檢驗（計數(shù)資料），以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。單因素選用Enter方法篩選出p＜0.05的危險因素，將單因素分析結(jié)果結(jié)合臨床可能的危險因素（包括是否多重耐藥、基礎(chǔ)疾病、有創(chuàng)通氣、中心靜脈置管）再進行多因素分析，最終得出院內(nèi)AB感染預(yù)后的獨立危險因素，再以得到的獨立危險因素為依據(jù)采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，了解獨立危險因素對患者生存率的影響。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較 本研究共納入病例141例，年齡（73.63±14.57）歲，男90例，女51例，住院天數(shù)（34.21±32.42）d。死亡組53例，存活組88例，病死率為37.59%。兩組在年齡、住院天數(shù)上差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.05），在性別方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.439）。見表1。

2.2 單因素分析 在23個研究數(shù)據(jù)中，共分析得出11個差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P≤0.05）的危險因素以及2個保護因素，危險因素包括年齡、是否入住ICU、長期臥床、胃管、碳青霉烯類使用、糖肽類使用、合并革蘭陽性（G＋）菌感染、合并革蘭陰性（G-）菌感染、器官功能不全、APACHE-Ⅱ評分差值和SOFA評分差值；保護因素包括住院天數(shù)和二代頭孢類使用。見表2。

2.3 多因素分析 將上述單因素結(jié)果結(jié)合臨床可能的危險因素（包括是否多重耐藥、基礎(chǔ)疾病、有創(chuàng)通氣、中心靜脈置管）進行多因素分析，分析得出4個獨立危險因素，碳青霉烯類使用、合并G-菌感染、器官功能不全、APACHE-Ⅱ評分差值。見表3。

2.4 生存分析 141例病例資料中，隨訪患者確診為AB感染后60 d的臨床結(jié)局，結(jié)果發(fā)現(xiàn)14 d病死率為21.28%，30 d病死率為30.50%，60 d病死率為37.59%。針對患者死亡獨立危險因素繪制生存曲線，通過生存曲線發(fā)現(xiàn)：3個獨立危險因素對患者30 d及60 d生存率均下降了20%左右。見表4。

表1 患者基本信息表

表2 鮑曼不動桿菌感染預(yù)后危險因素分析

表3 鮑曼不動桿菌感染預(yù)后獨立危險因素分析

表4 獨立危險因素對鮑曼不動桿菌感染患者生存率的影響／%

3 討論

根據(jù)2014年CHINET細菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示［5］，AB的分離率及耐藥率呈逐步增長趨勢，目前已列所有臨床分離菌株的第三位，因此加強對AB的相關(guān)研究就顯得尤為重要。本研究以確診為AB感染患者60 d臨床結(jié)局為終點，旨在了解影響AB感染患者死亡的獨立危險因素，為進一步拓展其治療研究及降低病死率奠定基礎(chǔ)。

本研究結(jié)果顯示，AB感染患者死亡的危險因素包括年齡、是否入住ICU、長期臥床、胃管、碳青霉烯類使用、糖肽類使用、合并G＋菌感染、合并G-菌感染、器官功能不全、APACHE-Ⅱ評分差值和SOFA評分差值。進一步通過COX回歸分析得出AB感染患者死亡的獨立危險因素為碳青霉烯類使用、合并G-菌感染、器官功能不全、APACHE-Ⅱ評分差值。通過上述研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：（1）是否多重耐藥并不是影響患者死亡的危險因素，這與一般的臨床認識有一定的差異，但與文獻報道相一致［6-7］。（2）Costa等提出［8］，APACHE-Ⅱ評分≥20分是入住ICU的標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)APACHE-Ⅱ評分≥20分時病死率高，因此APACHE-Ⅱ評分系統(tǒng)是目前國內(nèi)外應(yīng)用最為廣泛的危重病情評估系統(tǒng)。但本研究發(fā)現(xiàn)通過其差值變化，同樣可以作為判斷AB感染患者預(yù)后的風(fēng)險指標(biāo)，其可較好地反映出患者疾病的進展以及感染性疾病的控制情況。（3）住院天數(shù)和二代頭孢類使用是影響AB感染患者預(yù)后的保護因素，考慮原因可能為AB感染較難清除，同時所需治療療程也較長，一般需2周甚至更長時間［2］，而使用二代頭孢類患者大多為輕癥疾病，感染較輕，患者預(yù)后較好。多項國內(nèi)外研究均提示［9-10］：碳青霉烯類的使用是引起多重耐藥感染的獨立危險因素，而本研究發(fā)現(xiàn)，在AB感染患者確診前碳青霉烯類的使用會使其病死率增高，可能的原因一方面考慮為患者自身原因，AB感染前就使用碳青霉烯類抗菌藥物的患者一般感染情況較為復(fù)雜、嚴重，疾病進展較快且檢出的耐藥菌多；另一方面考慮早期的碳青霉烯暴露不僅會使AB感染患者對碳青霉烯類耐藥，而且會誘導(dǎo)或加重對氨基糖苷類、氟喹諾酮類及β-內(nèi)酰胺類等其他抗菌藥物的耐藥情況，給后續(xù)的治療帶來更大的困難，從而增加了患者的病死率。

國外研究顯示［11］，在普通病房和重癥監(jiān)護病房，因AB感染導(dǎo)致的病死率分別為7.8%～23%、10%～43%。國內(nèi)有研究報道［12］，AB血流感染導(dǎo)致的病死率為39.8%。在Moon等［13］的研究結(jié)果中，108例AB感染患者中14 d的病死率為40.8%；30 d的病死率為59.4%；本研究中14 d的病死率為21.28%，30 d的病死率為30.5%，60 d的病死率為37.59%。二者之間有較大差異，差異原因可能為本研究隨訪的是患者自確診為AB感染后60 d的臨床結(jié)局，因此各階段的病死率均會較低。生存分析的進一步研究還發(fā)現(xiàn)碳青霉烯類使用、合并G-菌感染、器官功能不全，3個獨立危險因素對患者30 d及60 d的生存率均下降了20%左右。

本研究通過對病例資料的回顧性分析找到了影響AB感染患者預(yù)后的獨立危險因素，但由于樣本量不夠大，且不能完全排除各種干擾因素的存在，因此進一步擴大樣本及更深入的拓展研究就顯得更為重要。但通過本研究仍然給予我們一定的提示和指導(dǎo)作用，尤其是加強碳青霉烯類抗菌藥物的規(guī)范化使用，對減少多重耐藥的產(chǎn)生及降低病死率都有著重要的意義。

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