段海水，呂貝，黃超

（重慶三峽中心醫(yī)院平湖分院a.心身康復(fù)科，b.女性心理衛(wèi)生科，c.老年心理衛(wèi)生科，重慶 404100）

雙相情感障礙患者可同時(shí)出現(xiàn)抑郁發(fā)作和躁狂發(fā)作兩種癥狀，既可表現(xiàn)為兩種癥狀交替反復(fù)出現(xiàn)，也可表現(xiàn)為以一種精神癥狀為主的周期性發(fā)作方式，是臨床常見的精神疾病之一［1］。研究發(fā)現(xiàn)雙相情感障礙患者躁狂發(fā)作前往往有輕微和短暫的抑郁發(fā)作，因此也有學(xué)者認(rèn)為躁狂發(fā)作就是雙相障礙［1］。本病發(fā)病原因復(fù)雜，包括器質(zhì)及心理等多個(gè)因素，因此對(duì)于該類精神疾病的治療主要以對(duì)癥治療，緩解癥狀為主［2］。目前臨床上多采用碳酸鋰控制雙相情感障礙癥狀，但該藥起效緩慢，長期應(yīng)用存在多種不良反應(yīng)［3］。多項(xiàng)研究顯示非典型抗精神病藥物可在短時(shí)間內(nèi)控制患者的臨床癥狀，而且不良反應(yīng)少，對(duì)雙相情感障礙患者的治療取得滿意的治療效果，越來越受到人們的關(guān)注［4］。我們收集并分析了重慶三峽中心醫(yī)院平湖分院接受喹硫平聯(lián)合碳酸鋰治療的雙相情感障礙患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性方法，連續(xù)收集2013年3月1日—2016年6月30日期間重慶三峽中心醫(yī)院平湖分院治療的368例雙相情感障礙患者為研究對(duì)象，將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組180例，其中男99例，女81例，年齡18～60歲，平均年齡（41.2±12.1）歲，發(fā)病持續(xù)時(shí)間4個(gè)月～10年，平均病程（5.6±2.9）年；觀察組188例，其中男107例，女81例，年齡18～60歲，平均年齡（39.8±14.9）歲，發(fā)病持續(xù)時(shí)間6個(gè)月～12年，平均病程（6.4±2.2）年。兩組患者在性別、年齡、病程方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或近親屬均簽署知情同意書。

1.2 入組和排除標(biāo)準(zhǔn) 入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者符合第五版美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)中關(guān)于雙相情感障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；（2）17項(xiàng)漢密頓抑郁量表（HAMD-17）得分≥17分；（3）年齡18～60歲；（4）患者無酒精及藥物依賴；（5）患者接受初中及以上教育。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往存在神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病或嚴(yán)重軀體疾病，如心、肺、肝、腎等重要臟器疾病；（2）存在精神活性物質(zhì)濫用史或?qū)ρ芯克幬镞^敏者；（3）處于計(jì)劃妊娠、妊娠期或哺乳期者；（4）近期有經(jīng)顱磁刺激或電抽搐治療史。

1.3 治療方法 采用隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，為排除其他藥物對(duì)研究的干擾，正在接受藥物治療的患者需停相關(guān)藥物至少1周。對(duì)照組患者單純口服碳酸鋰（江蘇聯(lián)環(huán)藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：每片250 mg）治療，起始劑量為500 mg·d-1，之后根據(jù)患者臨床癥狀調(diào)整藥物劑量，劑量范圍1 000～2 000 mg·d-1，分早、晚2次口服，同時(shí)給予喹硫平安慰劑對(duì)照治療，將血清鋰濃度控制在0.8～1.2 mmol·L-1之間。觀察組患者接受碳酸鋰治療的同時(shí)口服喹硫平（湖南洞庭湖藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：每片100 mg）起始劑量為100 mg·d-1，在1周內(nèi)加量至400～600 mg·d-1，分早、晚2次口服。兩組患者治療療程均為8周。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 分別于患者治療前和治療第1、2、4、8周采用HAMD、陽性與陰性癥狀量表（PANSS）評(píng)價(jià)患者精神狀況，評(píng)估患者的治療效果，療效評(píng)定由兩名主治醫(yī)師以上人員評(píng)定。規(guī)定治療8周后HAMD減分率≥80%為痊愈，60%～＜80%為顯著改善，30%～＜60%為有效，＜30%為治療無效。顯效率＝（痊愈例數(shù)＋顯著改善例數(shù)）／總例數(shù)×100%。HAMD減分率＝（治療前HAMD評(píng)分-治療8周后 HAMD評(píng)分）／治療前 HAMD評(píng)分 ×100%。采用副反應(yīng)量表（TESS）評(píng)估患者出現(xiàn)的與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)情況。另外，分別于治療前及治療第8周采集空腹外周靜脈血4～5 mL，通過酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)血清中白細(xì)胞介素（IL）-1、IL-10、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的水平，治療期間定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、血脂等指標(biāo)，并及時(shí)對(duì)癥處理。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。觀測(cè)資料中的計(jì)量資料以s表示，組間采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)前后采用配對(duì)t檢驗(yàn)。重復(fù)觀測(cè)資料則行重復(fù)測(cè)量方差分析。不良反應(yīng)、顯效率等計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，p＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后患者HAMD評(píng)分比較 兩組患者治療前和治療1周后的HAMD評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療2周后，觀察組患者HAMD評(píng)分明顯改善，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）；治療4周后，對(duì)照組患者HAMD評(píng)分較前改善（p＜0.05）。觀察組患者HAMD評(píng)分自治療第2周開始，均較對(duì)照組明顯下降，說明聯(lián)合治療的效果優(yōu)于單藥治療，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療前后PANSS評(píng)分情況 治療前兩組患者的PANSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療1周后，兩組患者的PANSS評(píng)分未見明顯改變（P＞0.05）；觀察組PANSS總評(píng)分自治療第2周開始明顯改善（p＜0.05），對(duì)照組 PANSS總評(píng)分自治療4周開始有所改善（p＜0.05）；且觀察組患者PANSS總評(píng)分自治療第2周開始優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者臨床治療效果比較 觀察組患者中達(dá)到痊愈51例（27.1%），顯著改善88例（46.8%），有效44例（23.4%），無效5例（2.7%），顯效率為73.9%；對(duì)照組痊愈20例（11.1%），顯著改善71例（39.4%），有效 71例 （39.4%），無效 18例（10.0%），顯效率為50.5%。觀察組的顯效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1.891，p＜0.05）。

2.4 兩組治療前后IL-1、IL-10和TNF-α水平比較 觀察組和對(duì)照組患者治療前外周血中IL-1、IL-10和TNF-α水平一致（P＞0.05）；藥物治療8周后，IL-1和TNF-α水平較前明顯降低，而IL-10水平較治療前明顯升高，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）；兩組患者治療8周后 IL-1、IL-10和 TNF-α水平比較，觀察組患者明顯優(yōu)于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）。見表3。

2.5 兩組患者不良反應(yīng)比較 觀察組患者出現(xiàn)消化道癥狀6例，震顫3例，頭暈及嗜睡3例，心動(dòng)過速1例；對(duì)照組消化道癥狀5例，震顫2例，頭暈及嗜睡2例，心動(dòng)過速1例。兩組患者血常規(guī)及生化檢測(cè)未出現(xiàn)顯著異常。兩組患者治療期間發(fā)生不良反應(yīng)的概率相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者治療前后HAMD評(píng)分比較／

表1 兩組患者治療前后HAMD評(píng)分比較／

注：與對(duì)照組比較，a p＜0.05；與治療前比較，b p＜0.05；處理因素主效應(yīng)，F(xiàn)＝4.29，p＜0.05；時(shí)間因素主效應(yīng)，F(xiàn)＝17.13，p＜0.01；兩者交互作用，F(xiàn)＝2.64，P＞0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療1周 治療2周 治療4周 治療8周對(duì)照組 180 22.99±8.01 22.01±6.99 20.58±8.91 16.73±6.53b 13.41±6.10b觀察組 188 23.65±7.13 21.16±8.04 18.68±5.79ab 13.26±5.02ab 9.94±4.81ab

表2 兩組患者治療前后PANSS評(píng)分比較／（分

表2 兩組患者治療前后PANSS評(píng)分比較／（分

注：與對(duì)照組比較，a p＜0.05；與治療前比較，b p＜0.05；處理因素主效應(yīng)，F(xiàn)＝7.83，p＜0.05；時(shí)間因素主效應(yīng)，F(xiàn)＝13.23，p＜0.05；兩者交互作用，F(xiàn)＝1.95，P＞0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療1周 治療2周 治療4周 治療8周對(duì)照組 180 73.35±16.94 70.12±10.04 68.02±9.89 63.16±7.12b 49.18±6.01b觀察組 188 72.68±14.91 68.05±11.01 59.71±10.10ab 50.81±8.13ab 39.38±5.99ab

表 3 兩組患者治療前后 IL-1、IL-10、TNF-α水平情況／（ng·L-1

表 3 兩組患者治療前后 IL-1、IL-10、TNF-α水平情況／（ng·L-1

組別 例數(shù) IL-1 IL-10 TNF-α對(duì)照組180治療前0.000 0.000 0.000觀察組116.19±16.89 161.15±10.49 163.04±40.52治療后 82.07±8.51 186.97±42.05 130.58±37.74差值檢驗(yàn)P值188治療前118.22±19.01 159.30±15.54 161.02±37.51治療后 69.93±11.40 200.16±51.11 115.33±32.02差值檢驗(yàn)P值0.000 0.000 0.000組間對(duì)應(yīng)比較治療前成組檢驗(yàn)P值 0.285 0.187 0.624治療后成組檢驗(yàn)P值0.000 0.008 0.000

3 討論

雙相情感障礙是精神科常見精神疾病之一，重癥患者嚴(yán)重影響日常生活，對(duì)個(gè)人及家庭造成嚴(yán)重影響。因此，找尋一種快速有效控制雙相情感障礙的最佳治療方案是精神科醫(yī)學(xué)上亟需解決的關(guān)鍵問題之一。目前，臨床治療雙相情感障礙多以鎮(zhèn)靜治療為主，采用心境穩(wěn)定藥和非典型抗精神病藥聯(lián)合治療以達(dá)到快速緩解臨床癥狀的目的。碳酸鋰是治療雙相情感障礙的傳統(tǒng)藥物之一，它能調(diào)節(jié)患者細(xì)胞水平的生物電活動(dòng)，有效控制躁狂發(fā)作，達(dá)到緩解和穩(wěn)定患者情緒的目的，具有良好的臨床療效，但長期應(yīng)用碳酸鋰治療也存在缺點(diǎn)，它的起效時(shí)間相對(duì)長，且長期服用易發(fā)生鋰中毒反應(yīng)，這需要患者定期檢測(cè)血鋰濃度，并結(jié)合患者臨床癥狀來調(diào)整藥物劑量［6］。喹硫平是被FDA批準(zhǔn)用于治療雙相情感障礙發(fā)作的非典型抗精神疾病藥物之一，該藥的作用機(jī)制是直接靶向抑制腦內(nèi)多種神經(jīng)遞質(zhì)，最主要的是抑制5-羥色胺受體和多巴胺受體的活性，達(dá)到改善雙相情感障礙患者的陽性癥狀和陰性癥狀的目標(biāo)［7］；喹硫平還可以通過作用于炎癥因子受體進(jìn)行IL-1、IL-10和TNF-α蛋白水平的調(diào)節(jié)，其可以快速有效的控制患者癥狀，且其不良反應(yīng)較少［8］。

有研究顯示IL-1、IL-10和 TNF-α是與雙相情感障礙相關(guān)的細(xì)胞因子，可能是致使雙相情感障礙發(fā)作的原因之一［9］。研究顯示IL-1和TNF-α是體內(nèi)重要的促炎癥細(xì)胞因子之一，IL-10為體內(nèi)重要的抗炎癥細(xì)胞因子之一［10］。IL-1α與IL-1β是IL-1的兩種主要亞型，而腦組織中IL-1β的生物學(xué)作用能夠改變血管內(nèi)皮細(xì)胞的部分功能，故而認(rèn)為IL-1β在雙相情感障礙形成過程中具有重要作用［11］，研究報(bào)道表明雙相障礙患者血液及腦脊液IL-1β水平增加［11-12］。IL-10主要由單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等細(xì)胞產(chǎn)生，其能夠減少炎癥細(xì)胞的抗原遞呈能力，并且還可阻斷一些促炎癥因子的釋放（如TNF-α），繼而減輕炎癥反應(yīng)，利于神經(jīng)細(xì)胞的保護(hù)［13］。

本研究中，對(duì)患者采用碳酸鋰和喹硫平聯(lián)合治療，可以明顯快速的改善患者的臨床癥狀，且能夠提高患者明顯好轉(zhuǎn)率；此外，喹硫平聯(lián)合碳酸鋰治療后IL-1和TNF-α水平明顯降低，IL-10水平顯著升高，故而提示喹硫平可明顯改善患者的血清炎癥因子水平而發(fā)揮抗精神癥狀的作用?？傊?，碳酸鋰聯(lián)合喹硫平治療雙相情感障礙患者效果滿意，且不增加不良反應(yīng)發(fā)生率，可在臨床中推廣應(yīng)用。

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