王文，吳仕平

（遂寧市中心醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，四川遂寧 629000）

重癥急性胰腺炎（SAP）并發(fā)癥多，病死率高達(dá)20%～30%［1］。營(yíng)養(yǎng)支持在SAP治療中具有重要的作用。一直以來在我國(guó)腸外營(yíng)養(yǎng)被用作SAP的主要營(yíng)養(yǎng)支持手段。近年來有研究表明對(duì)SAP患者盡早的進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能取得更好的療效［3］，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可維持腸道的功能、減少腸道菌群移位，還可減少炎癥因子的釋放，減輕全身炎性反應(yīng)［4］。本研究通過回顧性分析遂寧市中心醫(yī)院收治的64例SAP患者的臨床資料，探討腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和全腸外營(yíng)養(yǎng)治療SAP的臨床療效，以期為SAP的臨床營(yíng)養(yǎng)治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月—2016年6月間遂寧市中心醫(yī)院收治的64例SAP患者，其中男性38例，女性26例，年齡25～72歲，平均（47.6±12.8）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：納入所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)《重癥急性胰腺炎診治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；年齡 ＞18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：APACHEⅡ評(píng)分＞25分的患者（包括病情過重入院后48 h內(nèi)死亡的患者）；對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑或腸外營(yíng)養(yǎng)制劑成分嚴(yán)重過敏的患者。將患者隨機(jī)分為兩組（但有個(gè)別按患者意愿進(jìn)入了腸外組）。其中：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組：入院后48 h內(nèi)開始使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并禁止使用腸外營(yíng)養(yǎng)，共30例。腸外營(yíng)養(yǎng)組：僅使用全腸外營(yíng)養(yǎng)，共34例。兩組患者在性別、年齡及發(fā)病誘因方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，具體見表1。

表1 腸外組和腸內(nèi)組納入患者基本信息比較

1.2 方法

1.2.1 腸外營(yíng)養(yǎng)組 常規(guī)治療包括：禁食、胃腸減壓、質(zhì)子泵抑制劑、抗生素、生長(zhǎng)抑素。聯(lián)合全腸外營(yíng)養(yǎng)，入院后48 h內(nèi)給予具體方案：葡萄糖、脂肪乳劑提供脂肪、氨基酸以一定比例配置，并加入水樂維他、安達(dá)美、維他利匹特等補(bǔ)充維生素及微量元素，配制成腸外營(yíng)養(yǎng)液，總量為2 000～3 000 mL·d-1，能量密度為25～30 kCal·kg-1，經(jīng)中心靜脈置管（PICC）輸注12～24 h。治療療程為2周。

1.2.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組 常規(guī)治療聯(lián)合經(jīng)鼻空腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，且為入院后48 h內(nèi)能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者。胃鏡下放置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管至空腸下30 cm處。具體方案：先經(jīng)鼻空腸管給予5%糖鹽注射液，患者可耐受的情況下用重力滴注袋給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液（百普力／能全力／瑞素），初始速度為20～40 mL·h-1，根據(jù)患者耐受情況增加滴速，3 d左右可達(dá)100～125 mL·h-1，即腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的總量可逐漸增加至1 200～1 800 mL·d-1。兩組患者接受的總熱量基本持平，治療療程為2周。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療前后血清白蛋白、血清C反應(yīng)蛋白、血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間、平均住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較用χ2檢驗(yàn)；p＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的血清白蛋白增長(zhǎng)水平的對(duì)比 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組的血清白蛋白較腸外營(yíng)養(yǎng)組增長(zhǎng)更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者血清淀粉酶恢復(fù)正常的時(shí)間和平均住院時(shí)間的比較 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組血清淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間和平均住院時(shí)間均較腸外營(yíng)養(yǎng)組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）。見表3。

2.3 兩組患者胰腺感染、肺部感染、導(dǎo)管相關(guān)感染、多器官衰竭發(fā)生率及病死率的比較 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組胰腺感染發(fā)生率、多器官衰竭的發(fā)生率及病死率與腸外營(yíng)養(yǎng)組均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組因沒有應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)故不涉及PICC置管相關(guān)的感染，因此腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率低于腸外營(yíng)養(yǎng)組。肺部感染的發(fā)生率數(shù)值上腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組高于腸外營(yíng)養(yǎng)組，可能與鼻飼誤吸的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組的血清白蛋白比較

表2 兩組的血清白蛋白比較

組別 例數(shù) 血清白蛋白／g·L-1治療前 治療后 差值 差值檢驗(yàn)t值 P值腸外營(yíng)養(yǎng)組34 29.7±4.9 32.1±4.4 2.41±3.73 3.767 0.001腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組 30 30.2±4.5 34.6±3.6 4.40±4.73 5.424 0.000成組檢驗(yàn)t值 -0.388 -2.405 P值0.699 0.019

表3 兩組的臨床結(jié)局比較

表3 兩組的臨床結(jié)局比較

組別 例數(shù) 淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間／d／%腸外營(yíng)養(yǎng)組 34 8.5±1.7 18.6±2.5 7（20.6） 3（8.8） 3（11.3） 6（17.6） 3（8.8）平均住院時(shí)間／d胰腺感染發(fā)生率／%肺部感染發(fā)生率／%導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率／%多器官衰竭發(fā)生率／% 病死率腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組 30 6.8±1.3 17.1±2.1 4（13.3） 3（10.0） 0 3（10.0） 0 t（χ2）值 4.447 2.579 （0.589） （0.072） （1.153） （0.268） （1.153）P值0.000 0.012 0.443 0.788 0.283 0.605 0.283

3 討論

SAP患者全身呈應(yīng)激狀態(tài)，對(duì)糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝異常，加上攝入不足，導(dǎo)致患者體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗迅速，機(jī)體免疫力降低，感染的發(fā)生率升高。研究表明營(yíng)養(yǎng)不良已成為影響SAP患者預(yù)后的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素［6］。以往全腸外給予營(yíng)養(yǎng)支持被認(rèn)為是治療SAP有效的方法，因其可不通過胃腸道，減少營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝取對(duì)胰腺的刺激，達(dá)到完全讓胰腺休息的目的。但全腸外營(yíng)養(yǎng)的長(zhǎng)期使用會(huì)引起一系列的問題，如腸黏膜發(fā)生萎縮，增高腸黏膜的通透性，使腸道細(xì)菌出現(xiàn)移位，引起膽汁淤積造成肝功能的損害［7］；同時(shí)輸注腸外營(yíng)養(yǎng)液因其滲透壓較高，通常需要進(jìn)行PICC置管，其費(fèi)用昂貴，同時(shí)可引起導(dǎo)管相關(guān)性感染和血栓。故近年來臨床上在治療SAP時(shí)也積極地嘗試早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，使之可行的重要途徑是利用鼻空腸置管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。研究表明，經(jīng)腸道給予脂肪、蛋白質(zhì)或氨基酸對(duì)胰腺外分泌的刺激作用取決于上述營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)入消化道的位置［8］，研究證實(shí)從十二指腸遠(yuǎn)端注入營(yíng)養(yǎng)液對(duì)胰腺外分泌無明顯影響，距Treitz韌帶20～30 cm遠(yuǎn)的空腸處注入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液對(duì)胰腺外分泌幾乎無影響［9］，更重要的是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠維系腸道黏膜的正常結(jié)構(gòu)，使腸黏膜具有完好的機(jī)械屏障作用，也維持了腸道內(nèi)菌群的穩(wěn)定，維持了胃腸道的功能，如分泌免疫球蛋白、膽鹽，從而維持了胃腸道作為免疫屏障的功能，降低并發(fā)癥的發(fā)病率［10-11］。

本研究通過對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及全腸外營(yíng)養(yǎng)治療SAP患者的兩組進(jìn)行了療效對(duì)比，結(jié)果示，血清白蛋白的增長(zhǎng)水平腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組高于腸外營(yíng)養(yǎng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05），說明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可更好的改善SAP患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。血清淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間、平均住院時(shí)間，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）；而對(duì)于胰腺感染的發(fā)生率、導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率、多器官衰竭的發(fā)生率和病死率雖然在數(shù)值上腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組都低于腸外營(yíng)養(yǎng)組，但均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；肺部感染的發(fā)生率數(shù)值上腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組高于腸外營(yíng)養(yǎng)組，可能與鼻飼誤吸的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

綜上，采用鼻空腸管對(duì)SAP患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較全腸外營(yíng)養(yǎng)而言，可以更好的給予營(yíng)養(yǎng)支持，但是對(duì)于是否是如同國(guó)外文獻(xiàn)［12］報(bào)道的能夠減少病死率、減少并發(fā)癥，或者是根據(jù)理論依據(jù)推斷的能夠更好的促進(jìn)臨床癥狀的緩解和生命體征的恢復(fù)，還需要國(guó)內(nèi)更大樣本量的臨床試驗(yàn)或基于高質(zhì)量臨床試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)一步論證。

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