韓平

（重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心結(jié)核三科，重慶 400036）

肺結(jié)核近年來在國內(nèi)的發(fā)病率逐漸下降，但糖尿病的發(fā)病率卻呈現(xiàn)不斷上升的趨勢，由于糖尿病患者代謝紊亂、免疫力低下，更容易被感染肺結(jié)核［1］。肺結(jié)核屬于結(jié)核分枝桿菌引發(fā)的一種慢性傳染性疾病，其中1／3到1／2的患者都會(huì)出現(xiàn)咯血現(xiàn)象［2］，少部分患者會(huì)出現(xiàn)大咯血。大咯血是屬于內(nèi)科急癥，部分患者會(huì)因咯血導(dǎo)致呼吸道阻塞或大量出血并發(fā)失血性休克，危及性命［3-4］。既往的治療多采用內(nèi)科保守療法，隨著介入治療技術(shù)在臨床的不斷開展，支氣管動(dòng)脈栓塞（BEA）在肺結(jié)核大咯血患者的治療中獲得了良好的效果，及時(shí)止血率高達(dá)76%～96%［5］，為肺結(jié)核大咯血患者的治療提供了新方法?，F(xiàn)回顧性分析了85例肺結(jié)核合并糖尿病患者發(fā)生大咯血的治療經(jīng)歷，比較了介入治療與保守治療的效果和安全性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心2014年1月至2016年12月收治的糖尿病合并肺結(jié)核大咯血85例，經(jīng)患者知情同意后，采用隨機(jī)數(shù)字表法將本次納入的85例肺結(jié)核合并糖尿病患者分為對(duì)照組（45例）與觀察組（40例）；肺結(jié)核診斷滿足2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)制定的《肺結(jié)核診斷和治療指南》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［6］，糖尿病診斷滿足1999年WHO提出的《糖尿病病因?qū)W分型體系》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［7］。對(duì)照組男32例，女13例；年齡32～64歲，平均（43.6±7.9）歲；病程1～8個(gè)月，平均（4.5±1.1）個(gè)月；伴隨活動(dòng)性結(jié)核25例，陳舊性結(jié)核20例。觀察組男26例，女14例；年齡30～65歲，平均（43.3±8.2）歲；病程2～7個(gè)月，平均（4.3±1.3）個(gè)月；伴隨活動(dòng)性結(jié)核22例，陳舊性結(jié)核18例。兩組患者在性別、年齡、病程和結(jié)核類型上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均給予降糖治療和抗結(jié)核治療，首先要控制患者的血糖，對(duì)于輕型糖尿病患者可通過日常飲食和口服降糖藥將血糖穩(wěn)定在正常水平內(nèi)；中型到重型糖尿病患者給予皮下胰島素注射，并根據(jù)血糖的變化調(diào)節(jié)胰島素的劑量，胰島素的選擇應(yīng)當(dāng)以短效聯(lián)合長效為宜［8］。抗結(jié)核治療采用2HRZE／4HR方案。

對(duì)照組采用上海禾豐制藥有限公司生產(chǎn)的垂體后葉注射液12單位＋氯化鈉注射液250mL靜脈滴注治療，48～72單位／天，輸注速度控制在10～15滴／分鐘。觀察組給予BEA介入治療，術(shù)前行CT檢查明確病變的部位和范圍，并予以10 mg地西泮肌注，建立靜脈通道，應(yīng)用改良Seldinger技術(shù)對(duì)右股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，將5F cobra導(dǎo)管沿著胸主動(dòng)脈找到支氣管動(dòng)脈，以病變側(cè)的支氣管動(dòng)脈造影，明確出血部位，并尋找對(duì)側(cè)的支氣管動(dòng)脈、膈動(dòng)脈。胸廓內(nèi)動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈等可能會(huì)出血的血管。在找到了出血部位的供血血管后，將導(dǎo)管固定，行栓塞治療，若在造影的過程中發(fā)現(xiàn)供血?jiǎng)用}和脊髓動(dòng)脈屬于同一主干，則選擇同軸導(dǎo)管技術(shù)，將3F微導(dǎo)管經(jīng)造影導(dǎo)管送到出血部位的前端行二次造影，確定微導(dǎo)管前端與出血部位的位置。使用1～2 mm的明膠海綿顆?；旌蠈?duì)比劑，在X線監(jiān)控下將其緩慢注入導(dǎo)管內(nèi)，對(duì)出血部位的供血?jiǎng)用}進(jìn)行栓塞治療。待患者的病變血管已經(jīng)閉塞，血流減慢甚至停止后，再次動(dòng)脈造影，確定栓塞效果。整個(gè)操作過程都應(yīng)當(dāng)讓患者的頭部保持側(cè)偏，防止口腔分泌物誤入氣管，整個(gè)操作均在X線透視下完成，避免栓塞劑反流造成誤栓［9］。

1.3 觀察指標(biāo) 于兩組患者治療前、治療3、5、7 d后記錄其咯血量，并根據(jù)咯血量的情況判定治療效果，顯效：3～5 d內(nèi)活動(dòng)性咯血逐漸消失，相比治療前減少90%，偶爾有少量血痰；有效：活動(dòng)性咯血逐漸減輕，相比治療前減少50%，但仍未完全控制；無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)甚至加重?？傆行剩剑@效＋有效）／總例數(shù)×100.0%［10］。記錄兩組患者治療后的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。其中療效比較、不良反應(yīng)以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)（普通資料）或秩和檢驗(yàn)（等級(jí)資料）；治療前后咯血量以s表示，因并不關(guān)注時(shí)間差異，未考慮重復(fù)測量分析，僅做組間比較t檢驗(yàn)。以p＜0.05示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效的比較 觀察組治療總有效率以90.0%顯著高于對(duì)照組73.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.01），詳見表1。

表1 兩組臨床療效的比較／例（%）

2.2 兩組患者治療前后咯血量的比較 兩組治療3、5、7 d后的咯血量均明顯減少，但觀察組相比對(duì)照組減少更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.01），詳見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥比較 兩組患者經(jīng)治療后，對(duì)照組發(fā)生不良反應(yīng)23例，其中8例惡心、7例腹痛、5例有便意、3例血壓升高，總不良反應(yīng)發(fā)生率為51.1%，發(fā)生不良反應(yīng)后， 我們將患者的靜脈滴注速度減慢或停藥后，患者的癥狀均有所減輕或自行消失。觀察組發(fā)生不良反應(yīng)5例，其中3例發(fā)熱、1例胸骨灼燒感、1例胸痛合并發(fā)熱，總不良反應(yīng)率為12.5%，發(fā)生不良反應(yīng)后，對(duì)癥處理，患者癥狀在1周內(nèi)消失，并未出現(xiàn)異位栓塞或脊髓損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于治療組（χ2＝33.01，p＜0.01）。

表2 兩組患者治療前后咯血量的比較／（mLs）

表2 兩組患者治療前后咯血量的比較／（mLs）

組別 例數(shù) 治療前 治療3 d后 治療5 d后 治療7 d后對(duì)照組45 106.9±13.5 83.6±10.1 58.0±12.5 43.1±11.4觀察組 40 110.3±11.2 64.6±8.5 37.8±9.2 22.5±7.2 t值1.254 9.319 8.395 10.071 P值0.213 0.000 0.000 0.000

3 討論

糖尿病患者本身代謝紊亂、免疫降低，相比正常人群更容易發(fā)生感染，所以罹患結(jié)核病的概率比正常人高出3～4倍［11］。而結(jié)核病本身又會(huì)加重糖尿病的病情，兩者通常互相影響，所以在對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)，首先還是要將血糖控制在正常范圍內(nèi)，否則不僅加重患者的結(jié)核病情，甚至影響結(jié)核病的預(yù)后。本組資料中的結(jié)核合并糖尿病患者，結(jié)核病情更為嚴(yán)重，若不有效控制血糖，則抗結(jié)核效果不僅不佳，甚至患者的痰菌會(huì)持續(xù)表現(xiàn)為陽性，結(jié)核空洞繼續(xù)增大，造成肺損傷與大咯血。所以在對(duì)結(jié)核合并糖尿病患者的大咯血治療中，仍然要將血糖的控制放在首位，只要患者的血糖超過11.1 mmol·L-1，肺部合并空洞且病變部位的范圍相加超過2個(gè)肋間都需要首選胰島素治療，將血糖降低到11.1 mmol·L-1以下［12］。

咯血是肺結(jié)核常見的一種癥狀，若咯血量少，則經(jīng)相關(guān)的抗感染、抗癆治療后即可止血；但大咯血?jiǎng)t需要引起注意，患者可能會(huì)出現(xiàn)失血性休克或窒息等情況，此時(shí)選擇內(nèi)科治療效果則不甚滿意，但采用外科手術(shù)治療，不僅花費(fèi)高，且創(chuàng)傷大、病死率高，對(duì)患者的禁忌證也較多，尤其是合并糖尿病的患者更不適宜選擇外科手術(shù)。我們的結(jié)果也證實(shí)了經(jīng)BEA介入治療的有效率顯著高于內(nèi)科治療（p＜0.01）。肺結(jié)核咯血主要是病變部位的支氣管動(dòng)脈血管出現(xiàn)異常擴(kuò)張、增生、破裂等，所以采用BEA介入治療，能迅速對(duì)出血部位進(jìn)行止血，為后續(xù)的治療贏得時(shí)間。肺結(jié)核大咯血患者通常合并空洞和肺纖維化，發(fā)生二次咯血的概率高，通常與建立側(cè)枝循環(huán)、支氣管動(dòng)脈迂曲、增粗等相關(guān)［13］。明膠海綿在一定時(shí)間內(nèi)可以被吸收，栓塞的血管也不會(huì)因此發(fā)生阻塞，所以復(fù)發(fā)的概率較高，若采用聚乙烯醇顆粒雖然復(fù)發(fā)率低，但價(jià)格貴、難降解，還有可能誤傷脊髓等［14］。所以我們將明膠海綿與造影劑混合，強(qiáng)化了栓塞的可操作性。既往的研究也指出［15］，采用明膠海綿對(duì)病變血管進(jìn)行連續(xù)栓塞，當(dāng)血流緩慢或停止后可終止操作，但經(jīng)二次造影發(fā)現(xiàn)，高壓血流將栓塞劑反復(fù)沖擊后造成栓塞劑在血管內(nèi)重新分布，部分血管再通，患者咯血的情況再次復(fù)發(fā)。本次栓塞后并未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)患者，但有5例患者出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛等癥狀，未經(jīng)處理自行緩解；對(duì)照組則有23例患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、便意等癥狀，不良反應(yīng)明顯高于觀察組，減緩靜脈滴注速度后，癥狀減輕。

綜上所述，采用支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)介入治療肺結(jié)核合并糖尿病患者大咯血的臨床效果確切，能有效控制患者的咯血癥狀，減少咯血量，同時(shí)無嚴(yán)重不良反應(yīng)產(chǎn)生，安全可靠，值得臨床推薦應(yīng)用。

［1］ 榮艷，尹冬梅，凌敏，等.糖尿病并肺結(jié)核與單純肺結(jié)核患者臨床分析比較［J］.臨床肺科雜志，2014，19（1）：66-68.

［2］ 杜建，高微微，馬艷，等.優(yōu)化方案和規(guī)范化方案對(duì)復(fù)治肺結(jié)核合并糖尿病的療效［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2015，38（12）：886-891.

［3］ 德杰，程鋼，李彩英，等.MSCTA對(duì)咯血患者支氣管動(dòng)脈的檢出及對(duì)介入治療的價(jià)值［J］.放射學(xué)實(shí)踐，2016，31（7）：621-624.

［4］ 賀光輝，劉文玉，高志，等.老年肺結(jié)核并發(fā)肺曲霉病大咯血介入栓塞治療［J］.介入放射學(xué)雜志，2016，25（4）：350-353.

［5］ 李強(qiáng)，渠海賢，林虎，等.膈下動(dòng)脈參與肺結(jié)核大咯血供血的介入栓塞研究［J］.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2015，26（11）：804-807.

［6］ 唐名杰，蔣河君，文君，等.肺結(jié)核并大咯血68例血管介入栓塞治療效果觀察［J］.當(dāng)代臨床醫(yī)刊，2016，29（3）：2309，2282.

［7］ 方剛，尹春陽，孔杰俊，等.血管介入栓塞治療肺結(jié)核并發(fā)出血39例［J］.解放軍醫(yī)藥雜志，2015，17（5）：76-78，81.

［8］ 黃水根.經(jīng)股動(dòng)脈穿刺支氣管動(dòng)脈造影＋介入栓塞術(shù)治療肺結(jié)核大咯血［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2015，16（8）：18-19.

［9］ 林雪華.探討氣管鏡在肺結(jié)核并咯血介入治療的臨床應(yīng)用［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2015，22（13）：199-200.

［10］呂洋，譚玉林.支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療29例大咯血的臨床分析［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2014，12（12）：1929-1931.

［11］李柏莉.整體護(hù)理措施在肺結(jié)核大咯血介入術(shù)圍術(shù)期中的應(yīng)用效果分析［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2014，33（22）：177-178.

［12］李茜茜.介入治療肺結(jié)核咯血的效果分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2016，37（6）：1479-1480.

［13］侯文光，陳曉明，許榮德，等.經(jīng)導(dǎo)管支氣管動(dòng)脈栓塞在治療咯血中的臨床應(yīng)用［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2014，12（4）：429-430.

［14］黃肇權(quán)，黃旭明，胡世峰，等.介入手術(shù)在搶救肺結(jié)核大咯血患者中的療效研究分析［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2016，13（21）：36-39.

［15］陳郁梅，吳文斌，齊亞飛，等.單純肺結(jié)核與糖尿病合并肺結(jié)核患者治療依從性影響因素的對(duì)比研究［J］.安徽醫(yī)藥，2014，18（4）：677-680.