朱廣玉，曾永慶，程元光，王家米

（安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院胃腸外科，安徽合肥 230061）

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及術(shù)后病理較晚的分期常提示預(yù)后不良。根治性手術(shù)切除是治療直腸癌的主要手段之一。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，增強(qiáng)CT、磁共振（MRI）及超聲內(nèi)鏡檢查在直腸癌術(shù)前評估中發(fā)揮越來越重要的作用。然而腫瘤標(biāo)志物及血常規(guī)檢測仍是術(shù)前常規(guī)檢查項目，因其具有安全、快捷、患者接受程度高等優(yōu)點(diǎn)。在臨床應(yīng)用中與影像學(xué)檢查具有協(xié)同作用。本研究旨在探討術(shù)前腫瘤標(biāo)志物和中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（NLR）檢測在直腸癌診斷中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院胃腸外科2014年1月—2016年12月期間經(jīng)手術(shù)切除并通過術(shù)后病理證實的直腸癌病例52例。其中男性34例，女性18例，平均年齡65.38歲。所有病例均為首次發(fā)病，術(shù)前未進(jìn)行新輔助治療。記錄患者術(shù)前血清癌胚抗原（CEA）、糖類抗原199（CA19-9）以及血常規(guī)項目中中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的絕對值，并計算出NLR。同時記錄患者性別、年齡、術(shù)后病理中的腫瘤大小、臨床分期（TNM分期）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、分化程度等臨床病理資料。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，定量數(shù)據(jù)以s形式表示，采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗。p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。用ROC曲線法對有意義的指標(biāo)進(jìn)一步進(jìn)行診斷效能分析。

2 結(jié)果

2.1 直腸癌患者血清CEA、CA19-9、NLR和臨床病理資料的關(guān)系 直腸癌患者術(shù)前血清CEA和腫瘤大小、分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)（p＜0.05）；血清CA19-9和臨床資料及腫瘤各項特征無關(guān)（P＞0.05）；NLR和腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)（p＜0.05）。見表1。

2.2 血清CEA、NLR檢測腫瘤大小的檢測效能CEA、NLR檢測腫瘤大小的AUC值分別為0.748和0.753，見圖1；依據(jù)此ROC曲線按照Youden指數(shù)確定NLR、CEA的臨界值分別為：3.55和6.45μg·L-1。然后按照 CEA≥6.45μg·L-1及 CEA＜6.45μg·L-1；NLR≥3.55及 NLR＜3.55；CEA≥6.45μg·L-1且 NLR≥3.55，CEA≥6.45μg·L-1或NLR≥3.55，CEA＜6.45μg·L-1且 NLR＜3.55分組進(jìn)行ROC曲線下面積比較。結(jié)果顯示兩者聯(lián)和檢測的AUC值高于單獨(dú)檢測，見圖2、表2。

表1 直腸癌患者血清CEA、CA19-9、NLR和臨床病理資料的關(guān)系

表1 直腸癌患者血清CEA、CA19-9、NLR和臨床病理資料的關(guān)系

項目 例數(shù) CEA／μg·L-1 P值 CA19-9／U·mL-1 P值 NLR P值年齡0.664≥65歲 32 11.43±11.54 0.842 90.33±354.01 0.478 3.38±2.50＜65歲 20 10.79±10.68 33.32±37.03 3.67±2.11性別0.689男34 12.65±11.73 0.195 88.78±343.49 0.474 3.59±2.49女18 8.42±9.57 29.91±31.57 3.31±2.08腫瘤大小0.003≥5 cm 25 15.45±10.75 0.006 39.34±43.54 0.474 4.47±2.41＜5 cm 27 7.24±10.10 95.32±385.56 2.59±1.91分期0.128 T1＋T2 22 6.85±8.58 0.014 23.85±29.81 0.328 2.91±2.00 T3＋T4 30 14.37±11.80 101.08±364.68 3.92±2.51分化程度0.625中高分化 48 11.21±11.17 0.966 71.04±289.67 0.816 3.54±2.38低差分化 4 10.96±12.08 36.80±31.65 2.94±1.99淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移0.024有21 15.54±12.40 0.019 134.02±434.46 0.164 4.37±2.55無31 8.24±9.25 23.96±28.52 2.89±2.02大體類型0.957隆起型 14 13.76±13.12 0.316 20.38±24.85 0.456 3.46±1.84潰瘍浸潤型38 10.24±10.32 86.10±324.62 3.50±2.52

圖1 CEA、NLR對直腸癌腫瘤大小的檢測效能

圖2 CEA、NLR及兩者聯(lián)合對直腸癌腫瘤大小的檢測效能

表2 CEA、NLR及兩者聯(lián)合對直腸癌腫瘤大小的檢測效能

2.3 血清CEA、NLR檢測腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的效能 血清CEA、NLR檢測腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的AUC值分別為0.734和0.693，見圖3。依據(jù)此ROC曲線按照Youden指數(shù)確定NLR、CEA的臨界值分別為：4.03和9.94μg·L-1。然后按照然后按照CEA≥9.94μg·L-1及 CEA＜9.94μg·L-1；NLR≥4.03及 NLR＜4.03；CEA≥9.94μg·L-1且NLR≥4.03，CEA≥9.94μg·L-1或 NLR≥4.03，CEA＜9.94μg·L-1且NLR＜4.03分組進(jìn)行ROC曲線下面積比較。兩者聯(lián)和檢測的AUC值高于單獨(dú)檢測，見圖4、表3。

3 討論

圖3 CEA、NLR對直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢測效能

圖4 CEA、NLR及兩者聯(lián)合對直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢測效能

表3 CEA、NLR及兩者聯(lián)合對直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢測效能

腫瘤標(biāo)志物廣泛應(yīng)用于臨床診斷中。因腫瘤生物學(xué)特征，不同腫瘤標(biāo)志物可以在多種來源的腫瘤中表達(dá)；同一來源腫瘤也可以表達(dá)出多樣的腫瘤標(biāo)志物。就消化系統(tǒng)腫瘤而言，CEA在胃腸道惡性腫瘤中表達(dá)較多，而CA19-9更傾向于在膽道、胰腺腫瘤中表達(dá)。除了TNM分期外，術(shù)前血清CEA水平可以作為判斷直腸癌患者預(yù)后的一個重要依據(jù)［1］。在乳腺癌患者中，CEA水平可以作為判斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否的獨(dú)立因素［2］。本研究中，直腸癌患者術(shù)前血清CEA和腫瘤大小、分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)（p＜0.05）；這些因素都提示腫瘤有著較差的遠(yuǎn)期預(yù)后，和上述報道相似。

血清CA19-9亦廣泛應(yīng)用在消化道腫瘤的診斷，但其診斷價值尚存在一定的爭議。有研究表明和正常人群相比，腫瘤患者血清CA19-9明顯升高，但是其升高程度僅僅和腫瘤的分期相關(guān)，而和其他因素?zé)o關(guān)［3］。也有研究發(fā)現(xiàn)CA19-9和結(jié)直腸癌的分化程度、分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有明顯相關(guān)［4-5］。合并有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腹膜轉(zhuǎn)移的胃癌患者CA19-9明顯升高，CA19-9可以作為胃癌術(shù)前預(yù)測有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一個指標(biāo)［6］。Akgül等［7］的結(jié)果表明術(shù)前炎癥物質(zhì)及較高的CA19-9表達(dá)和直腸癌遠(yuǎn)期的不良預(yù)后相關(guān)。然而，Qian等［8］通過分析129例直腸癌肝轉(zhuǎn)移病例發(fā)現(xiàn)CEA和腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移相關(guān)，而CA19-9和腫瘤的轉(zhuǎn)移無關(guān)。本研究中我們發(fā)現(xiàn)血清CA19-9和臨床資料及腫瘤各項特征均無關(guān)（P＞0.05）。因此我們推測CA19-9可以作為診斷消化道腫瘤的一個指標(biāo)，但作為判斷腫瘤預(yù)后的價值需要進(jìn)一步研究。

腫瘤的發(fā)生、發(fā)展是一個受多因素影響的復(fù)雜過程，其具體機(jī)制尚未明確。腫瘤在生長過程中能夠引起機(jī)體的炎性反應(yīng)，炎性反應(yīng)反過來可以作用于腫瘤，從而引起外周血炎性細(xì)胞和炎癥物質(zhì)發(fā)生改變。Toriola等［9］通過大樣本的病例分析發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌患者外周血炎癥物質(zhì)明顯升高，但尚不足以作為早期診斷腫瘤的一個依據(jù)。NLR作為反映炎癥的一個指標(biāo)越來越受到臨床醫(yī)生的關(guān)注，國內(nèi)學(xué)者在口腔、婦科、肺部等腫瘤中均對此做出研究。在骨肉瘤中NLR可以用來作為判斷預(yù)后的重要因素［10］。然而相關(guān)文獻(xiàn)報道并不一致，Lino-Silva等［11］就認(rèn)為NLR和腫瘤的預(yù)后無關(guān)。但是也有研究表明血清較高的CEA及NLR表達(dá)和腫瘤不良預(yù)后相關(guān)，這兩個分子標(biāo)志物聯(lián)合檢測更具有意義，這也和我們的結(jié)果相似［12］。在本組資料中，我們發(fā)現(xiàn)NLR和腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)（p＜0.05）。并且我們通過繪制ROC曲線認(rèn)為術(shù)前血清CEA、NLR的表達(dá)水平可以為臨床醫(yī)生判斷腫瘤的大小、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等生物學(xué)特征提供重要的參考信息。兩者的聯(lián)合檢測較單獨(dú)檢測更有意義。可為臨床醫(yī)生在直腸癌術(shù)前評估中提供有效的參考信息。

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