陳啟剛，胡永軍，胡海，任戈亮

（淮南市第一人民醫(yī)院骨科，安徽淮南 232000）

跟骨骨折多屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常合并多發(fā)骨折，占全身骨折的1%～2%，關(guān)節(jié)面常發(fā)生塌陷和移位，畸形愈后容易影響人正常的行走步態(tài)。傳統(tǒng)自體髂骨塊植骨結(jié)合鎖定板治療跟骨骨折療效確切，但自體骨存在不可再生、來源有限，取骨區(qū)并發(fā)癥等缺陷。近年有研究運用各種植骨替代材料治療跟骨骨折并獲得滿意療效［1］。鎖定板結(jié)合重組人骨形態(tài)發(fā)生蛋白（rhBMP）骨修復(fù)材料治療跟骨骨折具有固定效果穩(wěn)定，可誘導(dǎo)成骨，促進骨折愈合，減少術(shù)后皮膚張力等優(yōu)點，我們連續(xù)對SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折15例患者采用此方法治療，觀察術(shù)后并發(fā)癥、骨折愈合情況、B?hler角和Gissane角變化，并通過Maryland足部功能評分標準評定術(shù)后療效，探討該方法治療SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折的臨床效果及優(yōu)勢，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年12月—2015年12月，淮南市第一人民醫(yī)院收治15例（17足）患者，男10例（12足），女 5例（5足），年齡21～61歲，平均 38歲。左側(cè)7足，右側(cè)10足，均為2周內(nèi)新鮮閉合骨折，無全身多發(fā)傷。按Sanders標準分型：Ⅲ型11足，Ⅳ型6足。手術(shù)時間為傷后8～14 d，平均（11.7±1.78）d。

1.2 材料 鎖定板材質(zhì)均為鈦合金（天津市威曼生物材料有限公司）。骨修復(fù)材料（杭州九源基因工程有限公司）主要成分是rhBMP-2，為骨形態(tài)發(fā)生蛋白家族成員中誘導(dǎo)成骨活性最強的一類，是一種利用基因工程技術(shù)在大腸桿菌中表達的人骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2的重組基因工程產(chǎn)品，載體材料為羥基磷灰石、卵磷脂和藥用明膠，規(guī)格為每瓶1 mg。

1.3 治療方法 本組均由同一組醫(yī)生采用統(tǒng)一術(shù)式完成。患者入院后及時予以患肢抬高制動及消腫治療，待皮膚出現(xiàn)皺褶后予以手術(shù)。采用腰硬聯(lián)合麻醉成功后，患者取健側(cè)臥位，用電動止血帶，取跟骨外側(cè)“L”型切口，一刀切至骨膜不要分層進入，沿跟骨表面向跟距關(guān)節(jié)游離，游離皮瓣采用No-touch技術(shù)，在腓骨、距骨、骰骨上打入克氏針折彎固定皮瓣，游離并保護腓骨長短肌和腓腸神經(jīng)。外側(cè)壁呈粉碎性則直接撬開開窗，外側(cè)壁完整則在外踝下方1.5 cm處跟骨外側(cè)壁開窗。撬撥復(fù)位塌陷、旋轉(zhuǎn)的后關(guān)節(jié)面，同時在骨缺損處用1～2 mg骨修復(fù)材料填塞，再用1枚斯式針自跟骨結(jié)節(jié)稍下方沿距下關(guān)節(jié)面下方處鉆入，下壓針尾，同時使前足跖屈糾正跟骨高度，再側(cè)方擠壓恢復(fù)其寬度，克氏針將復(fù)位后的跟骨臨時固定。透視滿意后，選擇合適的跟骨鎖定板，按順序用鎖定螺釘固定，切口內(nèi)置入負壓引流管，間斷縫合筋膜層和皮膚，彈力繃帶包扎。術(shù)后保證病房無煙環(huán)境，常規(guī)抗生素及鎮(zhèn)痛治療，24～48 h拔除引流管，及時換藥保持切口干燥，術(shù)后6周開始前足負重，術(shù)后10～12周開始逐漸負重行走。

1.4 觀察指標 骨折愈合標準為：完全負重?zé)o疼痛，X線提示骨折斷端有連續(xù)性骨痂形成，骨折線模糊或消失。影像學(xué)評估指標為：術(shù)前、術(shù)后和隨訪時B?hler角和Gissane角。Maryland足部功能評分：滿分100分，其中疼痛45分，功能評價40分，包括步態(tài)、行走距離、穩(wěn)定性、支撐工具、跛行、穿鞋、上樓梯及行走時對地面的要求，外觀和活動度分別占10分和5分，得分90～100分為優(yōu)，75～＜90分為良，50～＜75分為可，＜50分為差，由兩名高級職稱醫(yī)師分別對同一患者進行測評打分，取兩者分值均數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以表示，兩兩比較采用配對t檢驗；組間比較采用獨立樣本t檢驗；檢驗水準α＝0.05。

2 結(jié)果

15例患者均獲隨訪，隨訪時間為12～24個月，平均（16.57±2.42）個月，骨折均愈合。1例術(shù)后出現(xiàn)長約0.5 cm切口滲出區(qū)域，經(jīng)換藥1周后愈合；1例術(shù)后出現(xiàn)切口邊緣約2 cm表皮壞死，經(jīng)換藥2周后愈合。術(shù)后3 d B?hler角較術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝61.84，p＜0.05），末次隨訪 B?hler角較術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝90.01，p＜0.05），術(shù)后3 d Gissane角較術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝22.08，p＜0.05），末次隨訪 Gissane角較術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝23.82，p＜0.05），且術(shù)后3 d與末次隨訪時比較，B?hler角（t＝1.18，P＞0.05）、Gissane角（t＝0.52，P＞0.05）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 本組術(shù)前、術(shù)后、末次隨訪時B?hler角和 Gissane角比較／（°s）

表1 本組術(shù)前、術(shù)后、末次隨訪時B?hler角和 Gissane角比較／（°s）

注：與術(shù)前比較，a p＜0.05，與末次隨訪比較，b P＞0.05。

指標 術(shù)前 術(shù)后3 d 末次隨訪B?hler角 3.62±1.00 35.8±1.75ab 35.2±0.92a Gissane角 159.3±3.65 132.9±2.85ab 132.4±2.41a

末次隨訪時踝關(guān)節(jié)活動度均恢復(fù)良好，Maryland足部功能評分：優(yōu)10例，良4例，可1例，優(yōu)良率93.3%。

3 典型病例

男性患者，43歲，高處墜落導(dǎo)致雙側(cè)跟骨骨折，石膏托固定10 d完全消腫后行切開復(fù)位鎖定板內(nèi)固定并植入rhBMP骨修復(fù)材料。手術(shù)前后及末次隨訪時影像學(xué)資料見圖1。

4 討論

圖1 典型病例手術(shù)前后及末次隨訪時影像學(xué)資料

4.1 跟骨鎖定接骨板的特點和優(yōu)勢 SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折為損傷嚴重的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，需要手術(shù)治療，手術(shù)目的是盡量解剖復(fù)位，恢復(fù)B?hler角、Gissane角及跟骨高度和寬度，糾正跟骨內(nèi)翻畸形［2］。術(shù)中運用跟骨鎖定板固定具有以下特點：（1）跟骨鎖定板根據(jù)跟骨解剖及生物力學(xué)設(shè)計，鎖定螺釘固定于骨質(zhì)密集區(qū)域，為跟骨骨折固定提供了良好的著力點和支撐點；（2）獨特的釘板一體化設(shè)計，相對普通接骨板依靠板與骨塊間加壓來維持穩(wěn)定，鎖定板具有更好的鉚合力和角穩(wěn)定性，使接骨板、螺釘、骨塊成為一體，減少復(fù)位丟失及螺釘退出等并發(fā)癥，固定效果優(yōu)于普通解剖板［3］；（3）鎖釘尾帽與鋼板平面齊平的設(shè)計也能有效減少術(shù)后皮膚張力，減少切口并發(fā)癥發(fā)生率［4-5］。本組患者經(jīng)跟骨鎖定板固定B?hler角、Gissane角及跟骨高度、寬度均恢復(fù)良好且無明顯改變，無骨不連和畸形愈合發(fā)生，固定效果滿意。術(shù)后切口均愈合，有1例愈合過程中出現(xiàn)切口滲出，另1例出現(xiàn)皮緣壞死，考慮皮緣血供問題，經(jīng)積極換藥治療均愈合，未出現(xiàn)深部感染及骨髓炎，說明鎖定板固定術(shù)后能獲得較滿意的切口愈合率。

4.2 rhBMP-2用于骨修復(fù)材料的特點 骨形態(tài)發(fā)生蛋白是研究較多的生長因子并已應(yīng)用于臨床，對骨折愈合起著至關(guān)重要的作用。rhBMP-2在體內(nèi)和體外都具有誘導(dǎo)成骨促進骨折愈合的作用，且具有良好的生物相容性，植入人體后無排斥反應(yīng)，不影響其與骨組織的生物連接。Kanczler等［6］針對rhBMP-2和血管內(nèi)皮生長因子進行股骨缺損的治療研究發(fā)現(xiàn)其能通過促進血管再生和成骨作用促進股骨缺損的修復(fù)和再生，因此我們考慮跟骨骨折在達到堅強固定基礎(chǔ)上，在骨折塌陷區(qū)植入rhBMP-2可進一步誘導(dǎo)成骨，縮短骨折愈合時間。本組15例患者經(jīng)鎖定板結(jié)合rhBMP-2治療后，骨折均完全愈合，無畸形愈合，一定程度上說明了在鎖定板堅強固定基礎(chǔ)上rhBMP-2骨修復(fù)材料能夠促進骨愈合，減少骨不連發(fā)生率，并獲得較滿意的足功能恢復(fù)。

4.3 手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證和注意事項 鎖定接骨板結(jié)合rhBMP骨修復(fù)材料主要適用于SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折。rhBMP骨修復(fù)材料有效促進骨折端骨愈合是在鎖定板堅強固定的前提下，所以對于關(guān)節(jié)面粉碎過多，骨缺損較大，關(guān)節(jié)面無法得到有效固定的患者，不宜使用此方法。注意事項：（1）術(shù)中注意保護皮瓣血運，全層切開，沿骨面用刀片剝離軟組織，在腓骨、距骨、骰骨上打入克氏針并折彎固定皮瓣［7］；（2）在跟骨結(jié)節(jié)骨塊從外向內(nèi)置入一枚斯式針向后向下牽引有利于恢復(fù)跟骨長度并可糾正內(nèi)翻畸形［8］；（3）按順序復(fù)位跟骨后關(guān)節(jié)面，先復(fù)位內(nèi)壁骨折，再行關(guān)節(jié)面骨折的復(fù)位和固定；（4）鎖釘應(yīng)盡量置于骨小梁致密區(qū)域，包括：載距突、距跟后關(guān)節(jié)軟骨下骨、Gissane角下方、跟骨前外側(cè)、跟骨結(jié)節(jié)處等。

總之，鎖定接骨板結(jié)合rhBMP骨修復(fù)材料植入治療SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折療效滿意，值得臨床運用。

［1］ 魯宏，廉凱.重組人骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2結(jié)合納米晶膠原基骨材料在跟骨骨折治療中的應(yīng)用［J］.臨床急診雜志，2012，13（4）：247-248.

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