馬瑩瑩，李麗

（蕪湖市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽蕪湖 241001）

產(chǎn)后出血是分娩期嚴重并發(fā)癥，一直是我國產(chǎn)婦死亡的最常見原因之一［1］。隨著我國二孩政策的全面放開，高齡經(jīng)產(chǎn)婦的增多，瘢痕子宮的再次妊娠，多次流產(chǎn)后的高危人群等多重因素，使產(chǎn)后出血的發(fā)生率呈上升趨勢，產(chǎn)后出血的原因也多元化。緊急情況下兇險性產(chǎn)后出血經(jīng)保守治療無效，為挽救母兒生命，急診行子宮切除術(shù)為必須的治療手段?，F(xiàn)收集蕪湖市第二人民醫(yī)院近三年來收治的13例因兇險性產(chǎn)后出血，緊急情況行子宮切除術(shù)的病例資料，分析高危因素及防治措施，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇蕪湖市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科2013年8月—2016年12月收治的因兇險性產(chǎn)后出血保守治療無效，急診行子宮切除的13例產(chǎn)婦為研究對象，其中有1例產(chǎn)婦為外院切除子宮后轉(zhuǎn)入蕪湖市第二人民醫(yī)院收住。年齡27～41歲，平均年齡（33.9±6.34）歲；孕周34～41周；初產(chǎn)婦5例，經(jīng)產(chǎn)婦8例；剖宮產(chǎn)7例，陰道分娩6例；人流，藥流或引產(chǎn)史6例，剖宮產(chǎn)史2例；按年度分，2013、2014、2015年各1例切除子宮，2016年10例切除子宮。

1.2 兇險性產(chǎn)后出血的高危因素 13例中，羊水栓塞4例，子宮收縮乏力3例，胎盤因素3例（完全性前置胎盤合并胎盤植入2例，胎盤早剝1例），子宮不完全破裂2例（子宮下段裂傷1例，子宮破裂1例），子宮內(nèi)翻1例。

1.3 分娩方式 13例中剖宮產(chǎn)6例，陰道分娩7例。

1.4 子宮切除的手術(shù)方式 13例中行次全子宮切除術(shù)10例，行全子宮切除術(shù)3例。

2 結(jié)果

2.1 兇險性產(chǎn)后出血急診切除子宮的指征 導致13例產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的原因有羊水栓塞、子宮收縮乏力、子宮不完全破裂等各種因素，經(jīng)過臨床一系列保守處置后仍需要切除子宮的指征是產(chǎn)婦出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）10例（包括介入手術(shù)失敗1例出現(xiàn)DIC），子宮動脈栓塞介入手術(shù)失敗2例，誤診1例。詳見表1。

2.2 產(chǎn)婦的轉(zhuǎn)歸及并發(fā)癥 13例急診切除子宮產(chǎn)婦中，12例產(chǎn)婦挽回生命，1例死亡。并發(fā)癥：切口愈合不良2例，尿潴留1例，其余9例產(chǎn)婦無明顯并發(fā)癥。13例產(chǎn)婦為搶救產(chǎn)后出血，輸血量約2 250～8 490 mL，輸血量最高產(chǎn)婦術(shù)后出現(xiàn)切口裂開并發(fā)癥，輸血量位居第二產(chǎn)婦出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征（MODS）死亡，說明出血量的多少一定程度上意味著產(chǎn)婦病情兇險程度，并提示產(chǎn)婦的預后不同。詳見表2。

3 討論

第8版人民衛(wèi)生出版社《婦產(chǎn)科學》［1］將產(chǎn)后出血的定義由既往：剖宮產(chǎn)，順產(chǎn)胎兒娩出后24 h內(nèi)失血量超過1 000 mL，更改為：順產(chǎn)失血量超過500 mL，剖宮產(chǎn)超過1 000 mL。提示產(chǎn)后出血危及生命的高風險性，而盡早明確病因，及時果斷行子宮切除術(shù)，是挽救產(chǎn)婦生命的重要措施。

我們的教訓體會，對于分娩前已有多產(chǎn)、多次刮宮病史，胎盤異常的孕產(chǎn)婦，雙胎妊娠等高危孕產(chǎn)婦，術(shù)前應(yīng)積極備血，并聯(lián)系麻醉科、介入科、檢驗科及血液科醫(yī)生，做好搶救產(chǎn)后大出血的急救預案，做好備血工作，特別是提前做好血交叉，有效縮短臨床用血時間，在搶救中非常關(guān)鍵。任何原發(fā)性或繼發(fā)性的DIC，都會引起產(chǎn)后出血難以控制，有報道產(chǎn)后出血所致的DIC發(fā)病率在0.15%～0.5%［2］。本文13例產(chǎn)婦切除子宮有10例是因為出現(xiàn)DIC，占76.9%，給我們的提示是在搶救產(chǎn)后大出血過程中，每30分鐘監(jiān)測一次產(chǎn)婦凝血指標，輸血過程中要根據(jù)紅細胞懸液∶血漿∶血小板 1∶1∶1［3］，可根據(jù)情況及時補充冷沉淀及凝血因子Ⅷ，給予氨甲環(huán)酸治療能有效改善產(chǎn)婦的凝血功能［4］。

表1 產(chǎn)后出血子宮切除產(chǎn)婦病史特點及手術(shù)指征

表2 13例兇險性產(chǎn)后出血子宮切除產(chǎn)婦出血量，手術(shù)方式及轉(zhuǎn)歸并發(fā)癥

另外對于發(fā)生產(chǎn)后大出血的產(chǎn)婦，一定要在有經(jīng)驗的上級醫(yī)師的現(xiàn)場指導下，盡快明確病因，才能制定正確的治療方案，這是至關(guān)重要的一步。以免誤診過程中，錯失挽救生命、保留子宮的良機。本文13例中1例外院因子宮不完全破裂導致產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦在外院誤診為子宮收縮乏力，使用大量宮縮劑無效，轉(zhuǎn)至蕪湖市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科時已出現(xiàn)DIC，導致修補無效仍需急診切除子宮。1例死亡病例，因未及時診斷羊水栓塞，誤診為宮縮乏力，雖行子宮動脈栓塞術(shù)，但已進入休克失代償期，DIC，最終多臟器功能衰竭而死亡，產(chǎn)婦全子宮切除的標本病理免疫組化提示：CD31（脈管＋），CK廣（＋），最終確診為羊水栓塞。發(fā)生產(chǎn)后大出血一定要尋求有經(jīng)驗醫(yī)生的幫助，切不可慌亂處置，本文中有1例子宮內(nèi)翻，產(chǎn)婦出現(xiàn)疼痛性休克誤診黏膜下肌瘤、產(chǎn)后失血性休克，急診手術(shù)，術(shù)中進腹腔后過于慌張未能仔細探查切除了子宮。這些都給我們血的教訓，對每一位產(chǎn)婦都要確實做好產(chǎn)后大出血的早期預警工作，當出血達到400 mL且出血尚未控制者為預警線，迅速啟動一級急救，這要求我們助產(chǎn)士采用容積法或稱重法準確計量產(chǎn)后出血量［5］，切不可采用目測法估計產(chǎn)后出血量，目測法往往估計出血量僅為實際出血量的一半。

出血400 mL的預警線，在臨床搶救中很重要，它為后來的治療爭取了時間，查清病因的同時，應(yīng)積極補液，輸血，抗休克治療。孕婦的血容量較普通人增加，在出現(xiàn)休克癥狀的早期，凝血功能可能出現(xiàn)失代償，應(yīng)盡早的補充血容量，補充凝血因子，以助子宮收縮能力的恢復［6］。補液原則為先晶體后膠體，失血過多時盡早行成分輸血。

產(chǎn)后出血時應(yīng)積極完善血常規(guī)，凝血功能，D-二聚體及3P試驗等相關(guān)檢查，并根據(jù)產(chǎn)婦的病情轉(zhuǎn)歸及時復查對比指標，以便動態(tài)的觀察分析產(chǎn)婦的休克分期，為明確產(chǎn)后出血病因及判斷是否進入休克失代償期，及時切除子宮挽救生命，提供重要的指導意見。但不可教條，盲目信任檢驗數(shù)據(jù)，產(chǎn)后出血緊急情況下，檢驗數(shù)據(jù)不能第一時間完全反映產(chǎn)婦當時情況，存在誤差，需邊臨床處理邊結(jié)合檢驗數(shù)據(jù)，才能正確有效的搶救產(chǎn)后出血。

蕪湖市第二人民醫(yī)院在過去的4年中，前3年中每年只發(fā)生1例因兇險性產(chǎn)后出血切除子宮，而2016年一年發(fā)生10例急診切除子宮，占全年分娩量（5 769例）0.17%，較往年明顯上升，這也與報道的產(chǎn)科急診子宮切除率呈逐年增高的趨勢相符合［7］，這與今年來剖宮產(chǎn)率上升，多次人流等手術(shù)史導致子宮肌層受損，胎盤著床異常、子宮收縮乏力等密不可分；隨著二孩政策的放開，同時與前些年居高不下的剖宮產(chǎn)率一定程度上導致助產(chǎn)技術(shù)、產(chǎn)科質(zhì)量下降引起的連鎖反應(yīng)相關(guān)。

急診切除子宮是在搶救產(chǎn)后大出血中一種挽救產(chǎn)婦生命非常有效的手段，但也會讓產(chǎn)婦永久失去生育能力，給產(chǎn)婦帶來心理健康的缺失，子宮對女性來說不僅是生育功能的象征，它還分泌激素，供應(yīng)卵巢部分血供，子宮的切除會影響女性的內(nèi)分泌功能，甚至卵巢早衰［8］。這常常讓臨床醫(yī)生很糾結(jié)，切還是再等等？我們認為要根據(jù)病情、救治能力、產(chǎn)婦意愿等等因素綜合考慮采取個體化診治措施，也不能猶豫錯失挽救產(chǎn)婦生命的機會，因此正確掌握子宮切除的手術(shù)時機對成功搶救產(chǎn)后出血至關(guān)重要。

出血量達到多少應(yīng)該考慮切除子宮，并無統(tǒng)一標準，有報道［9］，根據(jù)產(chǎn)后出血量進行臨床分級，當產(chǎn)后出血量達到2 500 mL產(chǎn)婦，不排除瘢痕子宮，前置胎盤，尤其羊水栓塞等高危因素，應(yīng)盡早行子宮切除術(shù)挽救生命。根據(jù)我們的資料分析我們認為：每個產(chǎn)婦體質(zhì)不同，對出血量的多少耐受能力不一，有的產(chǎn)婦出血很多休克癥狀并不明顯，經(jīng)保守治療出血可以控制，也有產(chǎn)婦很早期就出現(xiàn)凝血功能障礙，故不能單一把出血量作為子宮切除的主要參考指標，而是要具體根據(jù)出血原因、出血量、出血速度、休克程度、醫(yī)院條件、救治技術(shù)能力及可采取的產(chǎn)科處理措施等情況綜合考慮。

關(guān)于子宮切除的術(shù)式，我們認為不強求是全子宮還是次全子宮切除，只要次全子宮切除術(shù)能將血止住，絕不做全子宮切除術(shù)，原因有兩點：（1）次全子宮切除術(shù)后產(chǎn)婦仍可有少量月經(jīng)，可安慰產(chǎn)婦術(shù)后心理；（2）急診手術(shù)中產(chǎn)婦未做陰道清潔準備，產(chǎn)后出血產(chǎn)婦一般情況較差，全子宮切除術(shù)易致細菌經(jīng)陰道上行感染，術(shù)后易致盆腔感染并發(fā)癥，影響術(shù)后恢復［10］。

隨著二孩政策的全面放開，高齡經(jīng)產(chǎn)婦日漸增多，剖宮產(chǎn)手術(shù)史及多次流產(chǎn)、引產(chǎn)史，使前置胎盤、胎盤植入高危因素增多。而不孕產(chǎn)婦使用輔助生殖技術(shù)，致雙胎增多，增加子宮收縮乏力的高危因素。不僅如此，產(chǎn)婦的高齡化，使妊高癥、妊娠期糖尿病等并發(fā)癥增多，部分產(chǎn)婦不重視產(chǎn)檢，不控制胎兒體質(zhì)量，均增加了產(chǎn)道裂傷，子宮收縮乏力的風險。為減少產(chǎn)后出血，減少子宮切除率，降低孕產(chǎn)婦病死率應(yīng)從源頭抓起：（1）加強婦女衛(wèi)生保健的宣傳，避免不必要的流產(chǎn)、引產(chǎn)史；（2）宣傳孕期正規(guī)產(chǎn)檢的重要性，鼓勵孕婦學校的培訓，孕期合理的飲食，控制胎兒體質(zhì)量，并盡早防治孕期的合并癥、并發(fā)癥；（3）積極控制剖宮產(chǎn)率，拒絕無指征剖宮產(chǎn)，減少子宮的傷害；（4）正確合理的使用縮宮素、米索前列醇等增強宮縮藥物，避免宮縮過強致子宮破裂；（5）推崇合理的分娩鎮(zhèn)痛，減少產(chǎn)婦的焦慮及指導產(chǎn)婦休息，避免疲勞致宮縮乏力。

總之，羊水栓塞、子宮收縮乏力、前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝、子宮下段裂傷、子宮內(nèi)翻、子宮破裂等均為產(chǎn)后出血致子宮切除的高危因素。臨床上應(yīng)積極的做好：孕前保健的宣教，孕期的產(chǎn)檢及產(chǎn)后出血的正規(guī)診治三方面工作，才能從根本上防治產(chǎn)后出血，減少子宮切除率，降低孕產(chǎn)婦病死率。

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