彭俊雄，李永光，趙濤

（1.遵義醫(yī)學(xué)院，貴州遵義 563000；2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬貴航300醫(yī)院泌尿外科，貴州貴陽(yáng) 550009；3.重慶市涪陵中心醫(yī)院泌尿外科，重慶 408000）

良性前列腺增生（BPH）是老年男性就診泌尿外科主要疾病之一，隨著目前人口老年化加重，導(dǎo)致絕對(duì)發(fā)病人數(shù)基數(shù)增多，60～80歲男性中有50%～88%患有BPH，其中50%以上具有尿頻、尿急、夜尿增多等癥狀并接受治療［1］。在治療過(guò)程中我們發(fā)現(xiàn)部分患者前列腺增生體積較?。s30 mL），但下尿路癥狀（LUTS）嚴(yán)重，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期藥物治療后，患者下尿路癥狀未見(jiàn)明顯改善，需要行手術(shù)治療［2］。鈥激光技術(shù)作為新興的泌尿外科技術(shù)，已廣泛應(yīng)用于泌尿外科結(jié)石疾病的診治中，但其在前列腺增生癥手術(shù)方面，目前報(bào)道相對(duì)較少，其中前列腺鈥激光解剖性剜除術(shù)（HoLEP）作為治療前列腺增生的新手段，以其適應(yīng)性廣、恢復(fù)快、創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，對(duì)目前“金標(biāo)準(zhǔn)”——前列腺電切術(shù)（TURP）的地位產(chǎn)生影響。本實(shí)驗(yàn)通過(guò)HoLEP與TURP治療小體積BPH（前列腺體積≤30 mL）的療效對(duì)比，分析行兩種手術(shù)方式后LUTS改善程度及膀胱頸瘢痕性攣縮等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，以對(duì)比兩種術(shù)式治療小體積BPH的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年11月—2016年11月遵義醫(yī)學(xué)院附屬貴航300醫(yī)院泌尿外科收治入院小體積BPH患者80例，采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照雙盲分組，分別采用 HoLEP術(shù)（HoLEP組，40例）和TURP術(shù)（TURP組，40例）治療，納入病例無(wú)失訪，手術(shù)均由李永光主任醫(yī)師一人完成，筆者以統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行術(shù)前溝通并統(tǒng)計(jì)患者前列腺體積、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）、最大尿流速（Qmax），殘余尿量（PVR）。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具體見(jiàn)表1?；颊咧橥獗敬窝芯壳耀@得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）有明確下尿路癥狀，半年內(nèi)口服藥物治療效果不滿(mǎn)意；（2）前列腺特異性抗原（PSA）＜4μg·L-1；（3）經(jīng)直腸超聲測(cè)量前列腺體積［前列腺體積 ＝前列腺上下徑（cm）×左右徑（cm）×前后徑（cm）×0.52］≤30 mL，未見(jiàn)前列腺結(jié)節(jié)；（4）膀胱鏡檢查提示膀胱頸不同程度狹窄；（5）術(shù)后病理結(jié)果均為：BPH。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）PSA≥4μg·L-1；不除外前列腺癌；（2）神經(jīng)源性疾病引起的神經(jīng)源性膀胱功能障礙；（3）尿流動(dòng)力檢查提示膀胱逼尿肌無(wú)力；（4）嚴(yán)重的心、肺疾病，不能耐受手術(shù)者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 HoLEP組［3］腰硬聯(lián)合麻醉下行經(jīng)尿道HoLEP術(shù)，經(jīng)尿道植入26F Storz持續(xù)灌洗內(nèi)窺鏡。沿操作孔置入550μm光纖，沖洗液使用生理鹽水，調(diào)整生理鹽水灌注速度。激光能量設(shè)在2.0 J、40 Hz。根據(jù)具體情況，先于精阜水平面尋找因腺體增生而突出的與尿道之間明顯的溝性標(biāo)志線，沿此標(biāo)志線切開(kāi)并深達(dá)前列腺外科包膜平面。此平面可見(jiàn)輪廓光滑的纖維肌肉瘤樣增生，在外科包膜直視下，用鈥激光電凝剝離血管，點(diǎn)切纖維粘連帶。5點(diǎn)開(kāi)始逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)切割、沿外科包膜分離，并在前列腺外科包膜上剝離至1點(diǎn)位置。再于7點(diǎn)開(kāi)始順時(shí)針同樣方法處理并游離前列腺外科包膜至11點(diǎn)。游離的前列腺整體用鏡鞘輕推，并剝離到膀胱頸部，盡量看到環(huán)形纖維，在膀胱頸部12點(diǎn)縱行切開(kāi)，看見(jiàn)環(huán)形纖維并向兩側(cè)旋切分別至1點(diǎn)和11點(diǎn)，分別于前列尖部3點(diǎn)9點(diǎn)切斷尿道黏膜，沿著側(cè)葉剝離的間隙向膀胱頸部切割并剜除，膀胱頸部1點(diǎn)和11點(diǎn)處向兩側(cè)沿環(huán)形纖維進(jìn)行切割，到達(dá)5點(diǎn)和7點(diǎn)，同時(shí)將腺體推入膀胱，6點(diǎn)處匯合切斷?？梢?jiàn)編織袋樣白色環(huán)形纖維，對(duì)其進(jìn)行適當(dāng)修剪，使膀胱頸口平坦，適當(dāng)排空膀胱，約呈喇叭口樣，更換組織粉碎器吸盡前列腺組織（送病理檢查）。

1.3.2 TURP組 腰硬聯(lián)合麻醉下行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，經(jīng)尿道選用24F電切鏡，觀察膀胱黏膜、小梁小室及輸尿管開(kāi)口、前列腺增生情況。由中葉5點(diǎn)或7點(diǎn)處開(kāi)始電切前列腺組織，膀胱頸處電切至膀胱頸環(huán)形纖維，逐漸向深部和兩側(cè)及肩部電切，深達(dá)被膜層。依次電切兩側(cè)葉方法同前，最后電切前列腺尖部、精阜兩側(cè)增生的前列腺組織及前列腺尿道聯(lián)合處，修整創(chuàng)面，止血?？蓴D壓瓶式?jīng)_洗器沖洗膀胱，吸凈前列腺組織碎塊（送病理檢查）。

1.4 觀察指標(biāo) （1）術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月患者IPSS、Qmax和PVR；（2）手術(shù)時(shí)間、失血量、留置尿管時(shí)間；（3）術(shù)后每月返科行經(jīng)尿道膀胱鏡檢查，觀察患者術(shù)后3個(gè)月尿失禁、膀胱頸攣縮等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

表1 兩組患者術(shù)前一般指標(biāo)

表1 兩組患者術(shù)前一般指標(biāo)

組別 例數(shù) 年齡／歲 前列腺體積／mL IPSS評(píng)分／分 Qmax／mL·s-1PVR／mL HoLEP組 40 75.0±5.8 27.8±5.4 14.0±2.9 7.7±1.5 34.9±5.7 TURP組 40 75.5±4.6 28.1±4.5 13.8±2.1 8.2±1.7 35.1±6.0 t值0.427 0.270 0.353 1.395 0.153 P值0.670 0.788 0.725 0.167 0.879

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期觀察指標(biāo)情況 本研究80例患者全部順利完成手術(shù)及隨訪，HoLEP組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中切除腺體組織、術(shù)后留置尿管時(shí)間均優(yōu)于TURP組，見(jiàn)表2。

表2 兩組圍術(shù)期情況／x±s

2.2 術(shù)后排尿指標(biāo)比較 HoLEP組及TURP組患者術(shù)后1個(gè)月IPSS、Qmax、PVR均明顯改善，兩組組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 術(shù)后3個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥情況 術(shù)后每月返遵義醫(yī)學(xué)院附屬貴航300醫(yī)院泌尿外科行尿道膀胱鏡檢查，兩組病例中均無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)、電切綜合征、大出血發(fā)生，3個(gè)月內(nèi)均無(wú)性功能障礙、尿道狹窄發(fā)生。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率HoLEP組（5%）較TURP組（22.5%）低，見(jiàn)表4。

3 討論

隨著腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的發(fā)展，TURP因其技術(shù)成熟、療效好、普及廣泛，成為治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)［4］，但是，多年來(lái)TURP的并發(fā)癥發(fā)生率仍然較高［5］，如術(shù)中出血、電切綜合征（TURS）、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高、二次手術(shù)等。據(jù)報(bào)道，圍手術(shù)期出血發(fā)生率2%～7%，TURS發(fā)生率高達(dá)1%，腺體切除率約為45.5%［6］，往往因?yàn)橄袤w切除較少，術(shù)后并發(fā)癥較多，出現(xiàn)膀胱頸瘢痕攣縮，且易復(fù)發(fā)需要二次手術(shù)。近年來(lái)，人們發(fā)現(xiàn)TURP治療膀胱出口梗阻患者，在其處理膀胱頸環(huán)狀纖維張力異常增高及膀胱頸過(guò)度纖維化等方面效果欠佳，且術(shù)后導(dǎo)致膀胱頸攣縮發(fā)生率較高，約為10%［7］。國(guó)內(nèi)外新興的技術(shù)已運(yùn)用于泌尿外科手術(shù)后，TURP不再是治療BPH的最佳手術(shù)方式，其中經(jīng)尿道前列腺等離子雙極切除術(shù)、經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)、經(jīng)尿道綠激光前列腺汽化術(shù)等成為主要手術(shù)方案選擇。其中Ho-LEP術(shù)得到更多的關(guān)注并應(yīng)用于BPH治療中。

目前治療小體積BPH（前列腺體積≤30 mL），治療推薦［8］：（1）等待觀察；（2）藥物治療；（3）手術(shù)治療。中度或重度下尿路癥狀患者、膀胱出口梗阻患者長(zhǎng)期藥物治療效果欠佳者，需通過(guò)手術(shù)治療，改善生活質(zhì)量，常見(jiàn)手術(shù)方式如：經(jīng)尿道前列腺切開(kāi)術(shù)、TURP、經(jīng)尿道前列腺電切＋膀胱頸內(nèi)電切術(shù)、鈥激光膀胱頸口切開(kāi)術(shù)。目前前列腺解剖性剜除術(shù)較少應(yīng)用于小體積BPH癥治療中，故本實(shí)驗(yàn)運(yùn)用HoLEP術(shù)［3］治療小體積BPH癥患者，以觀察其臨床療效。

本研究HoLEP組行HoLEP術(shù)，于精阜旁5點(diǎn)或7點(diǎn)處切開(kāi)，直至尋找到前列腺外科包膜與增生腺體之間潛在間隙，沿此層面進(jìn)行逆行剝離，鏡下可見(jiàn)表面光滑的纖維肌肉瘤樣組織，剝離面可見(jiàn)扁平壓迫血管走形，有炎癥者可見(jiàn)前列腺液潴留、纖維帶粘連、結(jié)石等，此平面剝離直視下止血徹底，纖維粘連處理方便，增生腺體剝離較徹底等特點(diǎn)，可減少術(shù)中出血量，腺體切除較多，縮短手術(shù)時(shí)間。HoLEP組術(shù)中出血量，留置尿管時(shí)間均小于TURP組（p＜0.05），且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較TURP組低。HoLEP組中使用組織粉碎器粉碎組織，故部分切除腺體組織丟失，統(tǒng)計(jì)較困難，但我們?nèi)匀徽J(rèn)為Ho-LEP組切除增生腺體組織較多。且從術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后恢復(fù)來(lái)看，HoLEP組提供了更好的手術(shù)方式選擇。

膀胱頸攣縮是TURP術(shù)后排尿困難的重要原因之一，發(fā)生的可能因素包括膀胱頸切除較多、對(duì)膀胱頸過(guò)度電凝導(dǎo)致術(shù)后膀胱頸的熱損傷引起肥厚性瘢痕增生形成。Lee等［9］分析相關(guān)文獻(xiàn)后得出膀胱頸攣縮發(fā)生率在0.14%～20%，小體積BPH術(shù)后發(fā)生率更高。我們每月對(duì)患者行經(jīng)尿道膀胱鏡檢查，以觀察有無(wú)膀胱頸攣縮發(fā)生及其嚴(yán)重程度。從病理及生理上，膀胱出口梗阻情況，≥30 g中，由不斷增生的前列腺組織引起梗阻；＜30 g中，由膀胱頸纖維環(huán)的高張力起更大作用［10］。從解剖上內(nèi)括約肌以形成基底環(huán)為主，防止逆行射精。術(shù)中盡量保留橫紋肌性外括約肌和其完整性，有利于防止尿失禁，特別是保留精阜前方的部分尿道黏膜組織和保留3～9點(diǎn)靠近尖部的部分尿道黏膜組織，本研究中術(shù)后暫時(shí)性尿失禁最長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間為3個(gè)月。因此對(duì)小前列腺的處理著重處理膀胱頸處增生的纖維組織，避免膀胱痙攣的發(fā)生［11］。解剖上，越靠近膀胱頸部外科包膜越不清晰，因此我們更加小心處理。我們認(rèn)為對(duì)于膀胱頸不宜切除太深，深度以切除至環(huán)形纖維平面適宜，在膀胱頸部12點(diǎn)縱行切開(kāi)，看見(jiàn)環(huán)形纖維后并向兩側(cè)旋切分別至5點(diǎn)和7點(diǎn)，適當(dāng)修整切除平面平整即可。同時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)適當(dāng)保留12點(diǎn)前列腺尿道聯(lián)合部增生前列腺組織及正常尿道黏膜，可促進(jìn)尿道黏膜修復(fù)，術(shù)后排尿控制能力更好，本研究中，TURP組術(shù)后發(fā)生膀胱頸瘢痕攣縮4例，而HoLEP組術(shù)后尚未觀察到膀胱頸瘢痕攣縮，我們認(rèn)為采用鈥激光［12］的固態(tài)脈沖式激光特性，其波長(zhǎng)2 140 nm，剛好位于水的接收范疇，不僅僅可以切割、汽化軟組織、凝固止血（花費(fèi)時(shí)間為電刀70%，效果為電刀2～4倍），組織穿透深度淺（＜0.4 mm），能實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)切割，可有效降低術(shù)后瘢痕組織形成。

表4 兩組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥情況／例

對(duì)于高齡或合并其他基礎(chǔ)性疾病的高危BPH患者實(shí)施手術(shù)治療，因其全身各器官儲(chǔ)備能力差，應(yīng)激能力以及機(jī)體內(nèi)環(huán)境自我調(diào)節(jié)能力差，造成對(duì)手術(shù)耐受差，據(jù)相關(guān)研究報(bào)道［7］，若TURP手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)中出血較多、沖洗液吸收易引起TURS等并發(fā)癥發(fā)生，增加患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，影響其預(yù)后。而HoLEP卻適用于任何體積的前列腺切除，并且對(duì)某些需要長(zhǎng)期服用抗凝或抗血小板藥物治療的患者，排除其他手術(shù)禁忌后，仍可行HoLEP術(shù)［13］。本次研究中TURP組，1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)血壓升高心率增快，予以對(duì)癥處理后順利完成手術(shù)。HoLEP組40例患者，血壓及心率穩(wěn)定，順利完成手術(shù)。故本研究結(jié)果表明HoLEP手術(shù)適應(yīng)證范圍更廣、風(fēng)險(xiǎn)較小。

通過(guò)本研究，我們發(fā)現(xiàn)HoLEP術(shù)的優(yōu)勢(shì)：（1）術(shù)中止血方便，沿前列腺外科包膜與增生腺體之間潛在間隙，止血更加徹底，達(dá)到減少術(shù)中出血量。（2）本研究因組織粉碎器效率等原因，HoLEP組獲取組織過(guò)程中認(rèn)為損失一部分，難以記錄，故獲取切除腺體重量與TURP組相當(dāng)。但HoLEP組沿外科包膜切除，理論上解剖性剜除更徹底。（3）Ho-LEP組并發(fā)癥發(fā)生率低。本研究HoLEP組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于TURP組，我們考慮TURP組術(shù)中創(chuàng)面較大、術(shù)中出血較多、止血較困難，術(shù)后出血較多，創(chuàng)面恢復(fù)慢，持續(xù)膀胱沖洗時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)致留置尿管時(shí)間延長(zhǎng)。而HoLEP組因其直視包膜下止血，凝固止血效率高。（4）HoLEP組術(shù)后無(wú)膀胱頸瘢痕攣縮發(fā)生［14］，而本研究發(fā)現(xiàn)TURP組中4例膀胱頸攣縮，考慮TURP術(shù)中強(qiáng)電流對(duì)尿道的熱損傷、術(shù)后纖維化、膀胱頸瘢痕形成是其主要原因，往往需要再次入院接受治療。（5）HoLEP組術(shù)后恢復(fù)更快，留置尿管時(shí)間較TURP組明顯縮短，顯著減少患者住院時(shí)間。

綜上所述，與TURP治療后療效對(duì)比，采用Ho-LEP治療小體積BPH具有手術(shù)適應(yīng)證更廣泛、術(shù)后恢復(fù)更快、術(shù)后并發(fā)癥更少等特點(diǎn)，在治療小體積BPH中具有一定臨床價(jià)值，并值得臨床推廣。但本研究因納入病例數(shù)相對(duì)較少、隨訪時(shí)間較短，難以評(píng)估手術(shù)的遠(yuǎn)期安全性與并發(fā)癥情況，需要更多的臨床數(shù)據(jù)來(lái)驗(yàn)證本次研究結(jié)果。

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