邱翔，劉偉，劉冰，楊廷艦

（1.開封市第二人民醫(yī)院，河南 開封 475000；2.濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 濰坊 261000）

高血壓腦出血（HICH）是指高血壓伴發(fā)的腦小動脈病變在血壓驟升時破裂而非外傷性發(fā)生的腦實質(zhì)內(nèi)的出血［1-3］，具有起病急、病情兇險、病死率和致殘率非常高特征的一種急性腦血管病，是急性腦血管病中最嚴(yán)重的一種［4］。HICH發(fā)生后，由于顱內(nèi)急性血腫的占位效應(yīng)以及血腫本身繼發(fā)的一系列病理生理的改變使病程進展，因此在早期消除血腫的占位效應(yīng)以及阻斷血腫繼發(fā)的病理生理改變，將有助于HICH患者的康復(fù)。隨著微侵襲神經(jīng)外科技術(shù)的進步以及神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)清除腦內(nèi)血腫已逐漸成熟。因此，本研究通過回顧性分析神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)與開顱微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療HICH的臨床療效，為治療HICH提供一定理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年5月—2016年4月在濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科住院符合入選標(biāo)準(zhǔn)的HICH患者86例。根據(jù)患者的病情進行判斷，按照其腦出血手術(shù)治療方式的不同分為神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)治療組（內(nèi)鏡組）以及開顱微創(chuàng)血腫清除術(shù)組（開顱組）。其中開顱組50例，男性35例，女性15例；年齡31～78歲，平均年齡（59.62±9.84）歲；患者發(fā)病距手術(shù)時間為4～34 h，平均時間（16.85±6.58）h；入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS）：6～12分30例，＞12分20例；出血位置：基底節(jié)區(qū)22例，丘腦20例，小腦6例，額葉1例，頂葉1例；血腫量：據(jù)多田公式計算為 34～75 mL，平均血腫量（54.56±12.65）mL。其中內(nèi)鏡組36例，男性26例，女性10例；年齡 30～79歲，平均年齡（60.27±10.58）歲；患者發(fā)病距手術(shù)時間為4～35 h，平均時間（16.92±7.42）h；入院時 GCS評分：6～12分21例，＞12分15例；出血位置：基底節(jié)區(qū)16例，丘腦15例，小腦4例，額葉1例；血腫量：35～80 mL，平均血腫量（55.08±13.16）mL。兩組患者在性別、平均年齡、發(fā)病距手術(shù)平均時間、入院時GCS評分、出血位置、血腫量等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），資料具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均有明確的高血壓病史，且符合高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，全部病例均經(jīng)頭顱CT證實有顱內(nèi)出血；（2）血腫量滿足幕上血腫量 ＞30 mL，幕下血腫 ＞10 mL；（3）所有患者在發(fā)病2 d內(nèi)入院手術(shù)治療；（4）患者及近親屬簽署了關(guān)于本次研究的知情權(quán)同意書。研究經(jīng)濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦干出血，以及由顱內(nèi)動脈瘤，顱內(nèi)血管畸形，腦血管淀粉樣變等引起的血腫；（2）GCS＜6分，生存期 ＜6個月，且伴有嚴(yán)重疾病的患者；（3）除外嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)，或近親屬拒絕手術(shù)者。

1.2 治療方法 所有患者術(shù)前以及術(shù)后治療方式基本相同。術(shù)前入院后均予以積極完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌等，同時予以積極控制血壓，根據(jù)血腫情況實施甘露醇脫水治療，并行備皮等術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)后兩組患者治療方式：監(jiān)測患者生命體征；控制血壓；予以神經(jīng)營養(yǎng)、改善腦功能藥物；應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；及時復(fù)查頭顱CT并據(jù)結(jié)果予以調(diào)整甘露醇的用量；保持呼吸道通暢；對不能進食者應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)等。兩組手術(shù)方式不同，具體如下。

1.2.1 神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)治療 采用德國蛇牌Aesculap神經(jīng)內(nèi)鏡系統(tǒng)，根據(jù)頭顱CT結(jié)果，選擇血腫量最大的層面，并避開功能區(qū)、血管豐富區(qū)做手術(shù)切口標(biāo)記，常規(guī)神經(jīng)外科消毒鋪巾，做直徑約3 cm的直切口，鉆取直徑約2 cm的骨孔，雙極電凝硬膜燒灼有予以十字形切開，再次燒灼硬膜。取一次性腦穿刺套管穿刺血腫腔，成功后拔除套管內(nèi)芯，留取外套做手術(shù)操作通道，采用不同角度的神經(jīng)內(nèi)鏡在不同角度下清除血腫，血腫清除后予以生理鹽水沖洗，無活動性出血后予以血腫腔留置硅膠管引流，常規(guī)關(guān)顱。

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、血腫清除率及術(shù)后再出血率比較

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況／例

1.2.2 開顱微創(chuàng)血腫清除術(shù) 對于幕上腦出血，盡量選擇開顱微創(chuàng)血腫清除術(shù)，根據(jù)患者頭顱CT結(jié)果，患者病情以及血腫量的情況，選擇直切口或者馬蹄形切口，麻醉滿意后，幕上取頭偏一側(cè)（幕下側(cè)臥位），按照手術(shù)標(biāo)記行神經(jīng)外科常規(guī)開顱，腦穿針穿刺血腫腔成功后，在顯微鏡下沿穿刺道進入血腫腔，清除血腫，清除血腫滿意后予以速即紗覆蓋，常規(guī)關(guān)顱。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者術(shù)中的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、血腫清除率、術(shù)后再出血率以及術(shù)后并發(fā)癥等圍手術(shù)情況；術(shù)后6個月時行格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）評估患者的預(yù)后。血腫清除率＝（術(shù)前血腫量-術(shù)后血腫量）／術(shù)前血腫量×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0進行統(tǒng)計學(xué)處理及分析。其中計量資料采用表示，均值比較采用成組t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，一般計數(shù)資料比較則采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期情況比較 經(jīng)過分析發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡組的手術(shù)時間以及術(shù)中出血量少于開顱組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.05）。內(nèi)鏡組的血腫清除率顯著高于開顱組（p＜0.05）。兩組術(shù)后再出血率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。比較兩組不同手術(shù)方式術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)兩組患者消化道出血、尿路感染以及下肢深靜脈血栓形成等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而內(nèi)鏡組的術(shù)后肺部感染發(fā)生例數(shù)顯著低于開顱組（p＜0.05），見表2。

2.2 兩組患者半年后GOS預(yù)后評分比較 經(jīng)過統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后隨訪半年均無死亡情況發(fā)生，但內(nèi)鏡組的術(shù)后恢復(fù)以良好以及輕度殘疾為主，占該組患者的77.78%（28／36）。而開顱組術(shù)后患者主要集中在輕度殘疾以及重度殘疾，占該組患者的72.00%（36／50）。內(nèi)鏡組的GOS預(yù)后評分優(yōu)于開顱組（p＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者半年后GOS預(yù)后評分／例

3 討論

HICH是一種高致殘率以及高致死率的急性腦血管病，嚴(yán)重威脅人類的健康及生命，尤其是中老年人。隨著社會生活方式以及老齡化的進展，HICH的發(fā)病率居高不下，且有逐漸年輕化的趨勢。因此，如何治療HICH以及獲得良好的預(yù)后是臨床醫(yī)師關(guān)注的問題。HICH發(fā)生后，由于顱內(nèi)急性血腫的占位效應(yīng)以及血腫本身繼發(fā)的一系列病理生理的改變使病程進展［5-7］，而且血腫的部位以及大小的差異均與預(yù)后有直接相關(guān)性，因此，如何在早期的有效的處理血腫，防止其進一步擴大，病情進一步惡化極為重要，且血腫形成后其分解的產(chǎn)物造成血腫周圍正常的腦組織發(fā)生炎性反應(yīng)、神經(jīng)細(xì)胞凋亡反應(yīng)以及自由基反應(yīng)等而損傷正常腦組織。早期有效的清除血腫，能降低顱內(nèi)壓，減少對正常腦組織的毒性反應(yīng)，改善腦灌注繼而能影響患者的預(yù)后。

神經(jīng)外科治療HICH的手術(shù)方式有傳統(tǒng)的傳統(tǒng)骨瓣開顱血腫清除術(shù)［8-9］、顯微鏡開顱血腫清除術(shù)［7，10-11］、鉆孔血腫沖洗引流術(shù)［12-13］、立體定向抽吸術(shù)［14］、神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)等。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)是一種微侵襲手術(shù)方式，具有如下優(yōu)勢：（1）通過血腫穿刺道而建立手術(shù)通道，對正常的腦組織牽拉損傷??；（2）能在直視下進行操作，不同角度的內(nèi)鏡能多角度的觀察血腫腔的情況，能辨別正常的腦組織以及血腫，發(fā)現(xiàn)HICH的責(zé)任血管，甚至能發(fā)現(xiàn)出血點而電凝處理；（3）提高了手術(shù)的效率以及降低了對周圍腦組織的損傷，降低了手術(shù)操作帶來的腦損傷；（4）對于深部以及顯微鏡無法觀察的位置手術(shù)具有獨特的作用。

本研究通過比較神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)以及開顱微創(chuàng)手術(shù)治療HICH患者的近期、遠(yuǎn)期療效，發(fā)現(xiàn)在近期神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)能有效的減少手術(shù)操作時間以及術(shù)中出血量，提高血腫清除率，表明神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)在手術(shù)切口以及術(shù)中操作過程中均具有顯著的優(yōu)越性，能縮短患者的救治時間。進一步比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，能顯著降低肺部感染的發(fā)生，提高患者的治療有效性。比較兩組患者的遠(yuǎn)期療效，發(fā)現(xiàn)雖然兩組患者無死亡情況發(fā)生，但內(nèi)鏡組術(shù)后半年以恢復(fù)良好以及輕度殘疾為主，占該組患者的77.78%（28／36）。而開顱組術(shù)后患者主要集中在輕度殘疾以及重度殘疾，占該組患者的72.00%（36／50）。內(nèi)鏡組的GOS預(yù)后評分顯著優(yōu)于開顱組。表明神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)，能降低對手術(shù)患者的腦損傷，有助于患者的康復(fù)。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)治療能顯著減少HICH患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)后肺部感染，提高血腫清除率，有助于患者的預(yù)后，但對于巨大血腫以及GCS評分在6分以下的患者未行分析，尚不知兩種手術(shù)方式的臨床療效。值得注意的是，目前還不能認(rèn)為神經(jīng)內(nèi)鏡可替代開顱手術(shù)，只強調(diào)了手術(shù)輔以神經(jīng)內(nèi)鏡是一種好的治療方法。

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