饒婕，張向?qū)?/p>

（1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，山東濟(jì)南 250012；2.安徽省立醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽 合肥 230001）

血液在靜脈內(nèi)發(fā)生不正常的凝結(jié)或堵塞，可導(dǎo)致靜脈血栓栓塞性疾病（VTE）。VTE是婦科手術(shù)常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，根據(jù)臨床表現(xiàn)形式不同，可分為深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞（PTE）。下肢深靜脈血栓是婦科盆腔手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致患者肺栓塞直至死亡最直接的原因［1］。研究表明，DVT在我國發(fā)生率為 0.2% ～15.6%，在西方國家DVT發(fā)生率為11%～29%［2］。近年來國內(nèi)外婦科盆腔手術(shù)術(shù)后，靜脈血栓的發(fā)生率逐年增高。國外相關(guān)研究報(bào)道，婦科良性疾病圍手術(shù)期DVT發(fā)生率為10%～15%，而婦科惡性腫瘤患者DVT發(fā)病率則高達(dá)19.6%～38%［3］。本文回顧分析2015年8月—2017年7月行婦科手術(shù)后發(fā)生DVT的患者的病例資料，探討婦科盆腔手術(shù)后發(fā)生DVT的原因、高危因素及預(yù)防，以期降低術(shù)后血栓的發(fā)生概率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年8月—2017年7月于安徽省立醫(yī)院婦科住院接受手術(shù)的患者共8 180例，其中發(fā)生下肢深靜脈血栓的患者36例（血栓組），另選取同期接受婦科手術(shù)而未發(fā)生血栓的患者145例為對(duì)照組（按1∶4比例隨機(jī)選?。Ｐg(shù)后發(fā)生DVT患者可出現(xiàn)患肢腫脹、疼痛，軟組織張力增高，活動(dòng)后加重，抬高患者可好轉(zhuǎn)，偶有發(fā)熱、心率加快，行雙下肢血管多普勒超聲檢查確診。婦科術(shù)后DVT發(fā)生率為0.44%，惡性腫瘤與良性疾病患者術(shù)后發(fā)生血栓的概率分別為3.35%、0.21%，經(jīng)腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)陰道手術(shù)血栓發(fā)生的概率分別為1.58%、0.27%、0.43%（見表1）。血栓組年齡（52.72±10.38）歲，其中惡性腫瘤20例，良性疾病16例，有合并癥患者13例；對(duì)照組年齡（42.28±10.54）歲，其中惡性腫瘤48例，良性疾病97例，有合并癥患者16例。兩組間患者年齡、疾病類型、是否有合并癥相比較，有一定差異。

表1 良、惡性疾病及不同手術(shù)方式對(duì)血栓發(fā)生的影響

1.2 研究方法 使用病例對(duì)照研究方法，探討婦科術(shù)后DVT的高危因素，包括患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、疾病類型（是否為惡性腫瘤）、合并癥、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)前術(shù)后凝血功能化驗(yàn)指標(biāo)［D-二聚體、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）］等。根據(jù)BMI將體質(zhì)量分為偏輕、正常、偏重。BMI＜18 kg·m-2為偏輕，18～24 kg·m-2為正常，＞24 kg·m-2為偏重。賦值方式見表2。

表2 自變量與因變量賦值方法

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料若服從正態(tài)分布則以x±s的形式表示，偏態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示。兩獨(dú)立樣本服從方差齊性，正態(tài)分布時(shí)采用t檢驗(yàn)，對(duì)于非正態(tài)分布資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)（Mann-Whitney U檢驗(yàn)）。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。首先采用單因素分析方法分析各研究因素與婦科術(shù)后血栓形成之間的關(guān)系，然后將單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素非條件Logistic回歸模型進(jìn)行分析，Logistic回歸變量篩選采用逐步法，變量進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)是P＝0.05，排除標(biāo)準(zhǔn)是P＝0.1。

2 結(jié)果

2.1 婦科手術(shù)后DVT高危因素的單因素分析婦科術(shù)后DVT形成的單因素分析（表3）顯示：年齡（50歲及以上）、肥胖、經(jīng)腹手術(shù)、有合并癥、惡性腫瘤、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)前凝血功能化驗(yàn)檢查（D-二聚體、PT、APTT）數(shù)值高、高血糖為術(shù)后DVT的單因素高危因素（p＜0.05）；術(shù)前檢查APTT數(shù)值高與術(shù)后發(fā)生DVT無相關(guān)性（P＞0.05）。

2.2 婦科手術(shù)后DVT高危因素的多因素分析單因素分析得出11項(xiàng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素，將其納入多因素Logistic回歸分析（表4），得出手術(shù)持續(xù)時(shí)間長、有合并癥、經(jīng)腹手術(shù)、術(shù)前D-二聚體值高、高血糖是導(dǎo)致婦科術(shù)后DVT形成的主要危險(xiǎn)因素（p＜0.05）。

2.3 婦科手術(shù)前后凝血功能實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的對(duì)比分析 將血栓組和對(duì)照組患者術(shù)前、術(shù)后凝血功能化驗(yàn)指標(biāo)的差值進(jìn)行對(duì)比分析（表5），差值為偏態(tài)分布，用中位數(shù)和四分位數(shù)間距來描述，然后將差值在血栓組和對(duì)照組中進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，血栓組術(shù)后D-二聚體、PT、FIB值增高較對(duì)照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）?？梢娦g(shù)前、術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者D-二聚體、PT、FIB值的增高變化，對(duì)術(shù)后血栓的預(yù)防及診斷有一定價(jià)值。

表3 婦科手術(shù)后血栓形成的單因素分析

表4 婦科手術(shù)后血栓形成的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 婦科術(shù)后靜脈血栓形成的發(fā)病原因 靜脈血栓的形成是由多種因素綜合作用的，19世紀(jì)中期學(xué)者提出血栓發(fā)生的三大因素，即血流滯留、血液高凝狀態(tài)及靜脈血管壁損傷［4］。婦科術(shù)后DVT形成也無外乎是此三個(gè)因素相互作用、影響，促進(jìn)了血栓的形成。

3.1.1 血流滯留 女性盆腔靜脈密集豐富，相互吻合交通支多，較其他部位靜脈壁薄，缺乏血管筋膜鞘膜，無瓣膜，缺乏彈性，走行于盆腔疏松結(jié)締組織中，易擴(kuò)張形成眾多彎曲靜脈叢，從而導(dǎo)致靜脈回流緩慢［5］。對(duì)于婦科惡性腫瘤患者，血管壁脆性大，彈力差，更容易血流瘀滯，發(fā)生靜脈血栓。手術(shù)中應(yīng)用麻醉、肌松藥物，使肌肉完全麻醉，失去回縮功能，術(shù)后因制動(dòng)、疼痛等原因長期臥床，下肢肌肉長時(shí)間不活動(dòng)，造成下肢靜脈滯留，導(dǎo)致DVT的發(fā)生。

表5 血栓組和對(duì)照組凝血實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)手術(shù)前后變化水平的比較

3.1.2 血液高凝狀態(tài) 術(shù)前禁食、瀉藥排空腸道、術(shù)中失血及體液丟失，血液濃縮導(dǎo)致高凝狀態(tài)；若術(shù)中失血過多，需輸入含有較多細(xì)胞碎片及顆粒的庫存血，使血液黏稠度增加，更易發(fā)生血栓。婦科部分手術(shù)患者手術(shù)時(shí)采取膀胱截石位，影響下肢靜脈回流；術(shù)后止血藥物的應(yīng)用，可加重血液的高凝狀態(tài)。對(duì)于惡性腫瘤患者，腫瘤細(xì)胞分泌有促凝活性的微粒（MP），使腫瘤患者血循環(huán)中組織因子（TF）水平高于正常人群，同時(shí)分泌癌促凝物質(zhì)（Cp）、血管生長因子，誘導(dǎo)激活凝血系統(tǒng)，可導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)［6］。若為高齡患者，活動(dòng)量減少，血液黏稠度高，血管內(nèi)膜粗糙，更易誘發(fā)血栓形成。研究顯示，年齡≥60歲是導(dǎo)致婦科手術(shù)后患者靜脈血栓形成的重要影響因素，年齡與靜脈血栓形發(fā)生率呈正相關(guān)關(guān)系，年齡每增加1歲，靜脈血栓發(fā)生率增加 1.07倍［7］。

3.1.3 血管壁損傷 婦科手術(shù)中損傷，術(shù)中、術(shù)后多次靜脈穿刺輸液，均可引起血管壁損傷。有研究指出，手術(shù)時(shí)間越長，術(shù)后發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)越高，手術(shù)時(shí)間1～＜2 h、2～3 h及3 h以上DVT的發(fā)生概率分別為 20%、46.7%、62.5%［8］。

3.1.4 其他危險(xiǎn)因素 還有研究表明，有下肢靜脈功能不全、肥胖、高血壓、高血糖、高血脂、慢性疾病史的患者，是發(fā)生DVT的高危人群。一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)增加1.5倍［9］，原因與糖尿病患者血管內(nèi)皮病變，血小板激活，凝血活性增高有關(guān)。本研究對(duì)照分析結(jié)果顯示，高齡、肥胖、高血糖、惡性腫瘤、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中失血多均為術(shù)后血栓發(fā)生的高危因素。

3.2 婦科術(shù)后DVT的預(yù)防 靜脈血栓的預(yù)防分為兩級(jí)，一級(jí)預(yù)防是指術(shù)后采取藥物或物理方法預(yù)防，二級(jí)預(yù)防是指術(shù)后通過檢查早期發(fā)現(xiàn)亞臨床的靜脈栓塞征象并給予及時(shí)治療［10］。對(duì)婦科盆腔手術(shù)后血栓形成的預(yù)防，目前建議采用綜合措施。根據(jù)手術(shù)患者的年齡、手術(shù)的規(guī)模及危險(xiǎn)因素，分等級(jí)進(jìn)行不同的預(yù)防。低危：年齡＜40歲，小手術(shù)，無其他危險(xiǎn)因素，無須特殊預(yù)防措施，堅(jiān)持早期持續(xù)活動(dòng)；中危：非大型手術(shù)，年齡40～60歲，不伴其他危險(xiǎn)因素，或小手術(shù)伴有其他危險(xiǎn)因素，推薦低劑量普通肝素（LDuFH）（5 000 U，每日2次）或低分子量肝素（LMWH）≤3 400 U·d-1；高危：年齡 ＞60歲，有危險(xiǎn)因素的非大型手術(shù)，或年齡40～60歲，有危險(xiǎn)因素的大型手術(shù)，推薦LDuFH（5 000 U，每日3次）或 LMWH＞3 400 U·d-1［11］。

針對(duì)不同的高危因素，采取不同的預(yù)防措施。術(shù)前做好血栓相關(guān)知識(shí)宣教，提高患者對(duì)血栓形成的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)患者術(shù)后自主活動(dòng)的意識(shí)，鼓勵(lì)患者術(shù)后早期活動(dòng)；積極治療術(shù)前相關(guān)合并癥，提高手術(shù)操作水平，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量；加強(qiáng)術(shù)中、術(shù)后補(bǔ)液，減少圍手術(shù)期止血藥物應(yīng)用。

D-二聚體的升高可以反映出人體凝血和溶血系統(tǒng)的情況，在血栓形成時(shí)，該指標(biāo)的水平會(huì)有所升高［12］。本文研究顯示，術(shù)前、術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者D-二聚體、PT、FIB值的增高變化，對(duì)術(shù)后血栓的預(yù)防及診斷有一定價(jià)值。

綜上所述，DVT是婦科術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，手術(shù)持續(xù)時(shí)間長、有合并癥、經(jīng)腹手術(shù)、術(shù)前D-二聚體值高、高血糖是導(dǎo)致婦科術(shù)后DVT形成的主要危險(xiǎn)因素，肥胖、高齡、惡性腫瘤、術(shù)中失血多等對(duì)婦科術(shù)后血栓形成也有一定影響。

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