于艷華，陳銘，丁秀榮，趙艷，婁金麗

（首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院臨床檢驗中心，北京 100069）

馬爾尼菲青霉（PM）是青霉菌屬中唯一的雙相真菌，一種可寄生于細胞內(nèi)的條件致病菌［1］。由其引起的馬爾尼菲青霉病（PSM）是一種常見的與人類免疫缺陷病毒（HIV）相關的機會性感染性疾病之一，在東南亞、泰國及中國南方的艾滋?。ˋIDS）患者中，該病的發(fā)病率較高［2-3］。因其無特異的臨床表現(xiàn)，尤其在AIDS患者中，不易與其他機會性感染相鑒別，誤診率高?，F(xiàn)將首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院收治的16例AIDS合并PSM患者的病歷資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月—2016年5月首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院收治的16例住院AIDS患者經(jīng)培養(yǎng)證實為PSM，其中血培養(yǎng)陽性9例，骨髓培養(yǎng)陽性3例，痰培養(yǎng)及皮損分泌物培養(yǎng)陽性各2例。均為男性，年齡 21～53歲，平均（35.1±3.54）歲。

1.2 診斷標準 AIDS診斷：依據(jù)中華醫(yī)學會感染病學分會艾滋病學組發(fā)布的2011版《艾滋病診療指南》［3］。PM診斷：以血液、骨髓液、痰液、皮損標本培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)PM為金標準。取患者血液、骨髓液、痰液、皮損標本接種于血培養(yǎng)瓶（需氧瓶或真菌培養(yǎng)瓶）置于血培養(yǎng)儀（BecT／ALERT 3D）中培養(yǎng)，儀器陽性報警后轉種哥倫比亞血平板和2份沙保羅培養(yǎng)基（OXOID）上，并將2份沙保羅培養(yǎng)基分別置25℃和37℃孵育，連續(xù)觀察2～7 d。

PM在25℃條件下為青霉相，菌落生長較快，約72 h后產(chǎn)生玫瑰紅色素，鏡下可見無色透明分隔菌絲、帚狀枝、橢圓或球形的分生孢子等；在37℃條件下PM為酵母相，菌落生長緩慢，不產(chǎn)色素，鏡下可見酵母樣菌體和關節(jié)胞子。

1.3 T淋巴細胞亞群檢測 采用Beckman Coulter公司的CytomicsFC 500流式細胞儀檢測T淋巴細胞亞群 CD3、CD4、CD8、CD45。

1.4 1，3-β-D葡聚糖檢測（G實驗） 專用無熱原真空采血管抽取靜脈血4 mL輕輕混勻，轉速3 000 r·min-1離心10 min。取上層血清100μL，加入樣品處理液中搖勻，插入恒溫儀中70℃干熱10 min。冷卻至室溫后取出。取中上層100μL加入到無熱原平底試管中，主劑溶解液0.6 mL溶解反應主劑，混勻，然后再加入0.1 mL反應主劑溶液到無熱原平底試管中（溶解后的主劑30 min內(nèi)使用），混勻后，插入MB-80微生物快速動態(tài)檢測系統(tǒng)自動計算結果并保存。

檢測值＜60 ng·L-1為陰性；檢測值介于60～100 ng·L-1之間為臨床觀察期，建議動態(tài)采血復檢；檢測值＞100 ng·L-1為陽性，結合臨床癥狀綜合診斷。

1.5 半乳甘露聚糖抗原檢測（GM實驗） 取300 μL待測血清與100μL樣本處理液加入離心管中混勻，100℃加熱3 min后離心10 min（4℃，10 000 g）。取上清液50μL備用。酶標板洗滌3次后。加入上清液50μL，半乳甘露聚糖抗體50μL，37℃下孵育60 min，洗滌酶標板3次。加入酶標抗體100μL。37℃下孵育40 min。洗滌3次，洗滌結束后，每孔加入底物溶液100μL，在37℃下孵育20 min，避光。每孔加入 50μL終止液，晃勻后，在OD450 nm處讀數(shù)。

檢測值≥0.95μg·L-1為陽性；檢測值介于0.75～＜0.95μg·L-1之間，應結合臨床和影像學綜合評價，建議連續(xù)檢測觀察。檢測值＜0.75μg·L-1為陰性。

2 結果

2.1 臨床表現(xiàn) 胸部癥狀體征：16例患者中，有14例患者發(fā)熱伴有咳嗽、咳痰，體溫在38～41℃之間，肺部聽診雙肺呼吸音增粗，未聞及干濕啰音；腹部癥狀體征：4例患者腹痛伴腹瀉，均為黃色稀水樣便，2例患者存在肝脾腫大，3例患者有腹水；淋巴結：7例患者有淋巴結腫大，以頸部及頜下多見；皮膚損害：10例患者存在皮膚損害，主要表現(xiàn)為顏面及軀干散在丘疹，中心可見凹陷，1例患者咽喉壁可見片狀白斑。見表1。

2.2 實驗室檢查結果 血常規(guī)：16例患者中10例白細胞計數(shù)低于4.0×109L-1，所有患者淋巴細胞計數(shù)均低于1.0×109L-1，9例血小板低于100×109L-1；7例血紅蛋白低于9 g·L-1，3例患者血紅蛋白低于6 g·L-1。見表2。

血生化：9例患者中8例患者丙氨酸氨基轉移酶高于正常（最高181.6 U·L-1）；6例患者天冬氨酸氨基轉移酶升高（最高365.8 U·L-1）；4例患者谷氨酰轉肽酶升高（最高579.4 U·L-1）。見表2。

外周血T淋巴細胞亞群檢測：CD4＋T淋巴細胞2～32 mm-3，CD8＋T淋巴細胞 35～233 mm-3，CD4＋／CD8＋T淋巴細胞比率為（0.03～0.18）∶1。見表2。

2.3 G實驗與GM實驗結果 16例患者中13例行G實驗與GM實驗，結果表明13例患者中5例患者G實驗與GM實驗均為陽性，7例上述檢查中有一項為陽性，1例上述檢查均為陰性。見表1。

2.4 影像學檢查結果 16例患者中胸部CT掃描9例異常，主要異常表現(xiàn)：雙肺紋理增粗，縱膈及肺門淋巴結腫大，磨砂玻璃樣改變，胸腔積液。見表2。

2.5 治療與轉歸 16例患者均行抗真菌治療，采用兩性霉素B及伊曲康唑序貫治療，其中4例患者同時給予抗逆轉錄病毒（cART）治療，cART的組成拉米夫定聯(lián)合替諾福韋、依非韋倫［5］。

16例患者中2例患者死亡，其余14例好轉出院。見表2。

表1 16例AIDS患者并發(fā)PSM的臨床特征及G和GM實驗

3 討論

PSM主要分布在東南亞、印度以及中國南部的部分省份，但是在其他地區(qū)也不斷有散發(fā)病例出現(xiàn)。甚至有非流行區(qū)1例患者11年前曾去過流行區(qū)的香港而發(fā)病的報道［6］。因此，隨著現(xiàn)代交通工具的發(fā)展和人口流動的加速，國內(nèi)外任何地方都有發(fā)現(xiàn)PSM患者的可能。

人類感染PM的途徑尚未完全明確，一般認為暴露于雨季疫源地的土壤，吸入PM的分生孢子可能是最主要的傳播途徑。PM進入身體后可激活CD4＋T淋巴細胞和巨噬細胞，對于AIDS患者由于CD4＋T淋巴細胞不足或減少，引起細胞免疫缺陷［7］。巨噬細胞無法殺死PM，相反，成為他們的繁殖地，引發(fā)全身傳播最終導致PSM。我們分析了所有患者CD4＋T細胞數(shù)量和CD8＋T淋巴細胞數(shù)量，結果顯示CD4＋T淋巴細胞計數(shù)均低于50 mm-3，CD4＋T淋巴細胞／CD8＋T淋巴細胞比值倒置，這表明AIDS患者的免疫功能缺陷，是其易發(fā)PM感染的重要原因。AIDS合并PSM患者，CD4＋T細胞計數(shù)是評判患者免疫情況的指標，病毒載量并不是必須指標，因此本研究只有CD4＋T細胞計數(shù)。

AIDS合并PSM患者病情發(fā)展快，病死率高，但若能及早診斷并應用有效抗真菌藥物，通?？墒盏捷^好的療效［8］。PSM的實驗室診斷方法［9］包括細胞學和組織病理檢查、真菌培養(yǎng)、血清特異性PM抗原或抗體檢測等。其中PM培養(yǎng)陽性無疑是診斷PSM的金標準。但是PM培養(yǎng)生長緩慢，培養(yǎng)周期較長，很難早期診斷。ELISA方法可用于檢測馬爾尼菲青霉抗原，較傳統(tǒng)的培養(yǎng)方法可能更為快速、簡便，但靈敏度和特異性不高，適用于臨床大量標本的檢測，可在基層醫(yī)院推廣使用。分子檢測方法如聚合酶鏈式反應（PCR）、基因芯片等又由于試劑批號、人員資質等原因尚不能在臨床上推廣使用。在我們的研究中應用G實驗和GM實驗檢測PM，結果表明，兩種方法聯(lián)合檢測與最終培養(yǎng)結果一致性達到（92.3%），提示我們對疑似PSM的患者早期應用G實驗和GM實驗進行PM診斷，將來可能成為一種較好的選擇。

迄今對于PSM的治療方案還未達成一致意見。美國CDC推薦的HIV陽性的患者起始治療是兩性霉素B（0.6 mg·kg-1），2周后改為口服伊曲康唑400 mg·d-1繼續(xù)治療10周［10］，本組病例均采用該方法進行治療。除2例由于伴有其他機會感染死亡外，其余均好轉出院，證實該治療方法有較好的臨床效果。對于CD4＋T細胞數(shù)量低于50 mm-3抗真菌治療2周應盡快啟動抗病毒治療。本研究中患者2例短期內(nèi)死亡，其余患者根據(jù)條件4例聯(lián)合了cART抗逆轉錄病毒治療。

總之，隨著AIDS在我國發(fā)生率的提高，PSM也將迅速增多，提高醫(yī)務工作者，特別是中國北方地區(qū)的醫(yī)務工作者，對本病的認識水平已經(jīng)刻不容緩。

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