楊蓉，童玲，王慧琴

（安徽省婦幼保健院、安徽醫(yī)科大學(xué)附屬婦幼保健院新生兒科，安徽合肥 230001）

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，尤其是圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展及新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）的建立，極低出生體質(zhì)量兒（VLBWI）及超低出生體質(zhì)量兒（ELBWI）的病死率得到了明顯控制，但這類患兒一般胎齡較小，各器官生長發(fā)育欠成熟，極易發(fā)生各種并發(fā)癥，病死率和致殘率高［1］。本研究對安徽省婦幼保健院治療的VLBWI和ELBWI的臨床資料進行分析，以了解其主要并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸，為提高此類患兒的存活率及生活質(zhì)量提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 安徽省婦幼保健院新生兒科2014年1月1日—2016年7月31日治療的106例無先天性疾病的VLBW及ELBW患兒。按出生體質(zhì)量分 ＜1 000 g、1 000～＜1 250 g、1 250～1 499 g三組，其中＜1 000 g的19例，1 000～＜1 250 g的36例，1 250～1 499 g的51例。按出生胎齡分為＜28周、28～＜32周、32～36周三組，其中＜28周的26例，28～＜32周的69例，32～36周的11例。其中男72例（67.9%），女34例（32.1%）；出生體質(zhì)量720～1 490 g，平均（1 196±196）g；胎齡 25～36周，平均（29.1±2.9）周。

1.2 診斷標準及防治方法 診斷標準：各類并發(fā)癥的診斷均依據(jù)第4版《實用新生兒學(xué)》的相關(guān)診斷標準［1］。監(jiān)測入組患兒呼吸暫停、血糖紊亂、貧血、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病（ROP）、院內(nèi)感染等并發(fā)癥情況并進行防治。呼吸暫?；純河冒辈鑹A或枸櫞酸咖啡因靜脈滴注，必要時應(yīng)用鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣（NCPAP），甚至機械通氣呼吸支持；血糖紊亂患兒監(jiān)測足跟末梢血糖，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整輸糖速度。對于不易糾正的低血糖，調(diào)整琥珀酸氫化可的松劑量：5～10 mg·kg-1·d-1，每 12 h一次；高血糖者降低糖速至4 mg·kg-1·min-1，若仍不能糾正，可應(yīng)用胰島素；貧血患兒監(jiān)測血紅蛋白，給予口服鐵劑治療，對于不能糾正而有輸血指征的予以輸注紅細胞；出生后4周開始新生兒ROP篩查，ROP患兒根據(jù)病情決定是否轉(zhuǎn)院接受視網(wǎng)膜激光光凝手術(shù)治療；對于發(fā)生院內(nèi)感染的患兒立即隔離，予以敏感抗生素及對癥治療。

1.3 轉(zhuǎn)歸標準 本研究治愈出院標準指室溫中體溫穩(wěn)定，體質(zhì)量2 000 g以上，生命體征平穩(wěn)，停用氧氣3 d以上。好轉(zhuǎn)出院指標是生命體征穩(wěn)定，無需吸氧，體質(zhì)量尚未達2 000 g和（或）有一種或以上疾病未愈。轉(zhuǎn)院者不包括因早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變轉(zhuǎn)外院治療患兒。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理分析，計量資料用描述，計數(shù)資料用例數(shù)表示，多組間比較采用χ2檢驗，p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，多次比較采用bonferroni法校正檢驗水準，p＜0.016 7為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各常見并發(fā)癥與胎齡體質(zhì)量的關(guān)系 106例VLBWI和ELBWI在住院期間均出現(xiàn)不同程度的一種或多種并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率100%。各主要并發(fā)癥的發(fā)生率分別為呼吸暫停46.2%（49／106）、血糖異常 29.2%（31／106）、貧血 73.6%（78／106）、ROP 17.9%（19／106）、院內(nèi)感染 8.5%（9／106）、早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）68.9%（73／106）。不同胎齡和體質(zhì)量的VLBWI與ELBWI并發(fā)癥發(fā)生率比較：呼吸暫停、院內(nèi)感染、RDS在三胎齡組中的發(fā)生率不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。其中，＜28周胎齡組呼吸暫停發(fā)生率比32～36周胎齡組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝8.561，P＝0.003），32～36周胎齡組院內(nèi)感染發(fā)生率比28～＜32周胎齡組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝6.778，P＝0.009），此外，32～36周RDS發(fā)生率比＜28周及28～＜32周胎齡組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝13.853，p＜0.001；χ2＝6.753，P＝0.009）；在不同體質(zhì)量組患兒中，血糖異常和RDS的發(fā)生率不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。其中，＜1 000 g RDS發(fā)生率比1 000～＜1 250 g和1 250～1 499 g組都要高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝9.912，P＝0.002；χ2＝9.715，P＝0.002）。

表1 不同胎齡VLBW I／ELBW I各種并發(fā)癥發(fā)生率比較／例（%）

表2 不同出生體質(zhì)量VLBW I／ELBW I各種并發(fā)癥發(fā)生率比較／例（%）

2.2 轉(zhuǎn)歸 106例患兒中67例治愈出院，14例好轉(zhuǎn)，19例放棄治療，4例轉(zhuǎn)院，2例死亡。死亡病例中RDS并呼吸衰竭1例，新生兒肺炎并呼吸衰竭1例。其中預(yù)后良好79例（74.53%），預(yù)后不良27例（25.47%）。胎齡越小，轉(zhuǎn)歸越差（預(yù)后不良），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。其中，＜28周胎齡組患兒轉(zhuǎn)歸較28～＜32周及32～36周差，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝16.559，p＜0.001；χ2＝7.439，P＝0.006）。體質(zhì)量越低，轉(zhuǎn)歸越差（預(yù)后不良），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。其中，＜1 000 g患兒轉(zhuǎn)歸比1 000～＜1 250 g和1 250～1 499 g組差，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝12.115，P＝0.001；χ2＝37.437，p＜0.001）。

3 討論

近年來，圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的日益發(fā)展、產(chǎn)科技術(shù)的進步及新生兒急危重醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，使我國早產(chǎn)兒救治成功率大大提高，早產(chǎn)兒在新生兒中所占比例隨之增加，其中VLBWI和ELBWI的發(fā)生率分別為0.7%、0.2%［2］。VLBWI及 ELBWI由于各器官形態(tài)及功能發(fā)育尚未成熟，極易發(fā)生各種并發(fā)癥，同時病情變化較快，病死率高是新生兒醫(yī)療救治難度最大的群體。國外 VLBWI存活率高達93%～98%，ELBWI總存活率也可達到85%［3-4］。國內(nèi)文獻報道VLBWI存活率僅為34.6%，ELBWI的總存活率77.3%［2，5］。本研究結(jié)果顯示胎齡越小，體質(zhì)量越低的患兒并發(fā)癥轉(zhuǎn)歸越差，與目前國內(nèi)外研究相符［5-6］。

對于VLBWI和ELBWI救治過程中重視預(yù)防并積極處理并發(fā)癥可提高存活率及生存質(zhì)量，因此了解這兩類患兒的相關(guān)并發(fā)癥，重點監(jiān)護，早期發(fā)現(xiàn)、及時處理顯得尤為重要。

新生兒呼吸暫停是指呼吸暫停時間＞20 s，常伴心率減慢（＜100次／分鐘）或出現(xiàn)青紫、肌張力低下［7］。VLBWI及ELBWI由于呼吸及中樞神經(jīng)系統(tǒng)均未發(fā)育成熟，加之這部分患兒常發(fā)生感染、低血糖癥、電解質(zhì)紊亂等能夠抑制呼吸中樞的并發(fā)癥，呼吸暫停的發(fā)生率較高。本研究顯示呼吸暫停在＜28周胎齡組的發(fā)生率比32～36周胎齡組的高。呼吸暫停癥狀較為危急，如未得到及時診治會引起腦損傷。呼吸暫停是早產(chǎn)兒常見的臨床癥狀，發(fā)生率高，尤其是極低和超低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒發(fā)生率更高，與胎齡、體質(zhì)量成反比，早產(chǎn)兒呼吸暫停發(fā)生率約20%～30%，極低出生體質(zhì)量兒可達50%，超低出生體質(zhì)量兒則達90%［1，8-9］。呼吸暫停出現(xiàn)后，應(yīng)立即清理口腔，確保氣道通暢的同時可以采用彈足底、托背等刺激呼吸，予以吸入氧氣，嚴重者還可給予面罩復(fù)蘇球囊加壓呼吸，盡早恢復(fù)呼吸。呼吸恢復(fù)后可用氨茶堿或枸櫞酸咖啡因靜脈滴注，必要時應(yīng)用經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣，甚至機械通氣呼吸支持。在監(jiān)測體溫、血氧飽和度、電解質(zhì)的同時治療原發(fā)病。

本研究顯示血糖異常在不同體質(zhì)量組患兒中發(fā)生率不同?；純喊l(fā)生血糖異常與自身糖原儲存少，器官發(fā)育未成熟導(dǎo)致糖原異生能力較弱，生后各種刺激及活動所需能量多而攝入不足易發(fā)生低血糖有關(guān)。低血糖發(fā)生后，機體功能減少尤其是腦細胞能量供應(yīng)的減少，能夠引起智能發(fā)育落后及神經(jīng)系統(tǒng)損害，應(yīng)注意根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整補糖速度，還可加用激素治療。

VLBWI及ELBWI由于胎兒期鐵儲存不足、生長迅速、促紅細胞生成素水平低下等有關(guān)，血紅蛋白生理性降低不僅比足月兒發(fā)生早，而且程度更嚴重，不及時處理，可影響合成代謝，增加感染風險［10］。鑒于促紅細胞生成素可能加重ROP的程度，治療貧血應(yīng)以輸血為主，同時口服鐵劑治療。

ROP的發(fā)生主要與胎齡、出生體質(zhì)量、抗生素使用時間、吸氧時間、血氧分壓、BPD、機械呼吸、呼吸暫停等因素相關(guān)，其中呼吸暫停、血氧分壓和出生體質(zhì)量是主要危險因素。加強圍產(chǎn)期保健及高危兒的篩查是預(yù)防ROP的主要措施，對于已經(jīng)發(fā)病的患兒可根據(jù)病情采用視網(wǎng)膜激光光凝手術(shù)治療［11-12］。

VLBWI及ELBWI由于免疫力低下、住院過程中使用有創(chuàng)操作如經(jīng)皮中心靜脈置管（PICC）、長期靜脈營養(yǎng)支持、呼吸機輔助通氣、廣譜抗生素的使用等容易發(fā)生院內(nèi)感染。院內(nèi)感染臨床表現(xiàn)通常較隱匿，不易發(fā)現(xiàn)，但隨著病程進展可引起彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、休克及多器官功能衰竭，預(yù)后較差。臨床上對于出現(xiàn)呼吸暫停、體溫波動等疑似感染患兒應(yīng)及時予以血培養(yǎng)，對于陽性結(jié)果應(yīng)立即隔離，采用敏感抗生素治療。

VLBWI及ELBWI由于發(fā)育未成熟，肺表面活性物質(zhì)缺乏，容易發(fā)生RDS，產(chǎn)前使用地塞米松促進胎兒肺成熟，出生后給予恰當?shù)暮粑С忠约斑x擇性使用肺表面活性物質(zhì)對降低RDS具有重要意義。早產(chǎn)兒RDS發(fā)病率高，是導(dǎo)致新生兒死亡的重要原因。國內(nèi)單中心研究顯示 RDS發(fā)生率75.5%～77.0%［13-14］。本研究中 RDS發(fā)生率在胎齡組和體質(zhì)量組中分布關(guān)系與王樂等報道基本一致［15］。

總之，加強VLBWI及ELBWI患兒管理，積極防治各種并發(fā)癥，早期發(fā)現(xiàn)并使各并發(fā)癥得到有效妥善處理，使各并發(fā)癥的危害降至最小，減少后遺癥的危險，對于提高VLBWI及ELBWI患兒存活率及生活質(zhì)量具有重大意義。

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