汪敏，高曉平，吳毅文

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，安徽合肥 230022）

脊髓型頸椎病是一種頸椎退變性疾病，是導(dǎo)致脊髓功能障礙的常見原因［1］。對脊髓的機(jī)械性壓迫可導(dǎo)致脊髓神經(jīng)脫髓鞘改變或脊髓前柱或側(cè)柱局灶性壞死，也可致脊髓灰質(zhì)細(xì)胞損傷［2］。由于其發(fā)病隱匿，早期可無任何癥狀，故早期不易發(fā)現(xiàn)，容易延誤治療。隨著影像檢查技術(shù)和電生理學(xué)檢查手段的發(fā)展，為脊髓型頸椎病的及早診斷、及早治療提供了可能。安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科自20世紀(jì)90年代起即針對早中期脊髓型頸椎病患者進(jìn)行非手術(shù)治療，有著豐富的臨床治療經(jīng)驗(yàn)［3］。本研究通過對100例住院治療及56例門診治療的脊髓型頸椎病患者即時(shí)療效以及1年后隨訪時(shí)療效的分析，了解非手術(shù)治療脊髓型頸椎病的長期治療效果，分析可能對脊髓型頸椎病預(yù)后產(chǎn)生影響的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有入選患者均符合第二屆頸椎病專題座談紀(jì)要［4］中關(guān)于脊髓型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主要臨床表現(xiàn)：頸部酸痛不適，上肢感覺異常；手指精細(xì)動作功能減退，下肢麻木、無力、肌張力升高；下肢腱反射活躍，霍夫曼征（Hoffmann sign）陽性等。均排除肌萎縮性側(cè)索硬化癥、脊髓腫瘤、多發(fā)性末梢神經(jīng)炎等疾病。若出現(xiàn)以下情況：（1）頸椎磁共振（MRI）顯示脊髓受壓一半以上或脊髓信號改變者（脊髓水腫除外），或頸椎管管徑＜6 mm者；（2）肢體出現(xiàn)完全性癱瘓者；（3）生活不能自理者；（4）短期內(nèi)病情迅速惡化，保守治療無效者［3］。建議患者及時(shí)行手術(shù)治療。

選取2012年8月—2014年6月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科100例住院行綜合康復(fù)治療的脊髓型頸椎病患者；56例吳毅文教授門診推拿治療的脊髓型頸椎病患者，最長間斷治療觀察10余年，共發(fā)病3次，共行頸部推拿治療208次，最后一次發(fā)病時(shí)間為2013年8月；最短治療1個(gè)月，共行頸部推拿20次；平均83次。均在2014年6月前完成治療，至2015年7月前均未再行門診治療。

此次入選的患者均存在頸部酸痛不適、下肢腱反射活躍、Hoffmann sign陽性。頸椎MRI示：椎間盤突出（C4-5、C5-6多見），硬膜囊受壓，壓迫脊髓前緣及脊髓水腫，黃韌帶肥厚，局部椎管狹窄等。

1.2 治療方法

1.2.1 藥物治療 （1）脊髓刺激癥狀明顯，如上肢無力，下肢麻木、無力、抽搐、顫抖等，先予20%甘露醇250 mL＋地塞米松針5～10 mg靜脈滴注3～5 d，并口服營養(yǎng)神經(jīng)藥物甲鈷胺、維生素B1 20 d；（2）擴(kuò)管、改善脊髓供血藥物：丹參滴注液 250 mL靜脈滴注15～20 d；（3）非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物：如布洛芬緩釋膠囊、塞來昔布等口服。以上幾類藥物，可根據(jù)患者情況，任選其中一種或幾種，聯(lián)合治療。1.2.2 頸椎非手術(shù)脊柱減壓治療［5-7］采用SDS9900頸椎非手術(shù)脊柱減壓系統(tǒng)進(jìn)行治療，前3次治療，開始設(shè)置的減壓力量為自身體質(zhì)量的10%，以后根據(jù)患者體質(zhì)和耐受情況進(jìn)行增加減壓力度，最多可達(dá)自身質(zhì)量的15%，每天1次，每次28 min（12個(gè)拉伸循環(huán)），每周6次（周一至周六）。

1.2.3 頸部推拿 （1）住院患者頸部推拿由指定的2個(gè)治療師完成，均施以脊髓型頸椎病常規(guī)推拿手法，以放松手法為主，不做斜扳；推拿治療每天1次，每次20 min。（2）門診患者頸部推拿均由吳毅文教授親自完成，分為頭頸部及肩背部推拿，手法有推法、揉法、擦法、頭部拔伸法等。推拿治療每天1次，每次30 min，30次為1個(gè)療程。

1.3 康復(fù)評估 對100例住院患者治療前后的脊髓功能、疼痛程度及體征進(jìn)行康復(fù)評估，56例門診患者在治療開始時(shí)及治療結(jié)束后均進(jìn)行康復(fù)評估，并在1年后對以上所有患者進(jìn)行隨訪，隨訪工作在2015年6月底前完成，隨訪方式主要包括：門診復(fù)診、電話回訪和信件回訪，隨訪內(nèi)容包括：（1）有無癥狀，能否完成本職工作和參加勞動；（2）日常生活能否自理。隨訪的結(jié)果：優(yōu)、良、好轉(zhuǎn)、無效、手術(shù)治療和死亡。

改良日本骨科協(xié)會頸髓癥狀評估量表（JOACMEQ）［8］，即改良 JOA17分法，評估 CSM患者治療前后頸髓功能的變化；頸椎JOA評分包括上肢運(yùn)動功能、下肢運(yùn)動功能、感覺功能和膀胱功能四部分，總分17分。分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯。

采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評定患者治療前、后疼痛的變化；畫一條長度為100 mm的直線，直線左端代表“無痛”，直線右端代表“無法忍受的疼痛”，患者將自己感受到的疼痛強(qiáng)度標(biāo)記在直線上，線左端至標(biāo)記點(diǎn)之間的距離即為該患者的疼痛強(qiáng)度。

隨訪療效標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)為癥狀、體征基本消失，恢復(fù)原工作，日常生活自理；良為癥狀、體征大部分消失，基本能完成原工作，日常生活基本自理；好轉(zhuǎn)為癥狀、特征有所改善，不能從事原工作，日常生活不能完全自理；無效為癥狀、特征無明顯改善，不能從事原工作，生活自理困難；手術(shù)治療；死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。本研究中計(jì)量資料，以表示，組內(nèi)前后比較為配對t檢驗(yàn)。此外，分別采用Pearson及Spearman相關(guān)分析，進(jìn)行指標(biāo)間的相關(guān)性分析。統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 脊髓型頸椎病患者的一般資料 本研究共收集脊髓型頸椎病患者156例（住院患者100例，門診患者56例），其中100例住院患者中，年齡37～85歲，平均（56.48±11.17）歲。56例門診患者中，年齡27～83歲，平均（56.80±15.25）歲。兩組一般資料比較見表1。

表1 研究對象一般資料比較

2.2 即時(shí)療效分析 156例患者治療前后JOA及VAS評定結(jié)果列于表2。主要結(jié)果為：100例住院患者治療前后JOA評分、VAS評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）；56例門診患者治療前后JOA評分、VAS評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）。

表2 156例患者治療前、后JOA及VAS評定結(jié)果／（分s）

表2 156例患者治療前、后JOA及VAS評定結(jié)果／（分s）

住院患者（n＝100）治療前 14.68±0.94 5.90±1.23治療后 16.39±0.97 1.58±0.923差值 -1.71±0.98 4.32±1.43配對 t值，P值 17.449，0.000 30.210，0.000門診患者（n＝56）治療前 14.59±1.31 6.27±0.94治療后 16.46±0.78 1.46±1.128差值 -1.87±1.12 4.81±2.13配對 t值，P值 12.494，0.000 16.899，0.000兩組比較（成組t值，P值）治療前 0.496，0.621 1.953，0.053治療后 0.463，0.644 0.718，0.474

2.3 遠(yuǎn)期療效分析

2.3.1 隨訪臨床療效及轉(zhuǎn)歸 1年后對100例住院患者進(jìn)行隨訪，隨訪方式主要為電話詢問和信函調(diào)查；其中有2例因死亡失訪，死亡原因分別為腦出血及心臟驟停，其余均獲得隨訪；56例門診患者均獲得隨訪，隨訪方式主要為門診復(fù)查。100例住院患者1年后隨訪療效評估顯示：療效優(yōu)良70例，優(yōu)良率為70.0%；治療好轉(zhuǎn)者20例，好轉(zhuǎn)率為20.0%；56例門診治療患者1年后隨訪療效評估顯示：療效優(yōu)良者45例，優(yōu)良率為80.2%，治療好轉(zhuǎn)者6例，好轉(zhuǎn)率為10.7%。見表3。

表3 156例住院治療及門診CSM患者隨訪情況

2.3.2 治療前與隨訪時(shí)頸椎MRI結(jié)果 住院患者中有34例在1年后隨訪時(shí)復(fù)查頸椎MRI，治療前15例患者椎間盤突出僅壓迫硬膜囊，19例患者椎間盤突出壓迫脊髓；26例患者存在黃韌帶肥厚；隨訪時(shí)14例患者椎間盤突出僅壓迫硬膜囊，17例患者椎間盤突出壓迫脊髓；3例患者椎間盤突出完全回納，黃韌帶肥厚及無明顯改變；門診患者中有4例復(fù)查頸椎MRI，治療前1例患者椎間盤突出僅壓迫硬膜囊，3例患者椎間盤突出壓迫脊髓，3例患者存在黃韌帶肥厚；隨訪時(shí)2例患者椎間盤突出僅壓迫硬膜囊，1例患者椎間盤突出壓迫脊髓；1例患者椎間盤突出完全回納，黃韌帶肥厚無明顯改變。見表4。

表4 治療前及1年后隨訪時(shí)頸椎MRI結(jié)果比較

2.3.3 脊髓型頸椎病療效相關(guān)因素分析 脊髓型頸椎病患者治療效果與患者的年齡（r＝-0.305，p＜0.01）、頸椎間盤突出程度（r＝-0.263，p＜0.01）存在明顯的負(fù)相關(guān)關(guān)系；與黃韌帶增厚（r＝-0.161，p＜0.05）存在負(fù)相關(guān)關(guān)系?；颊咄颇么螖?shù)與治療后患者的脊髓功能的改善情況存在負(fù)相關(guān)關(guān)系（r＝-0.271，p＜0.05），與疼痛改善情況存在明顯的正相關(guān)關(guān)系（r＝0.301，p＜0.01）；與 Hoffmann sign的改變存在正相關(guān)關(guān)系（r＝0.181，p＜0.05）。見表5。

3 討論

脊髓型頸椎病的病因分為靜力性和動力性兩個(gè)方面，其中靜力性因素包括：椎間關(guān)節(jié)骨贅、頸椎間盤突出、后縱韌帶鈣化和黃韌帶肥厚等；動力性因素主要是指頸椎的過伸與過屈活動，可能會導(dǎo)致頸椎管狹窄和神經(jīng)壓迫［9］。脊髓型頸椎病因其發(fā)病呈進(jìn)行性、高致殘性等特點(diǎn)，以前臨床上傾向于一旦確診，建議及早手術(shù)治療。吳毅文等［3］通過對數(shù)百例脊髓型頸椎病患者的非手術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)非手術(shù)治療早、中期脊髓型頸椎病具有安全、有效的特點(diǎn)，是脊髓型頸椎病患者治療的優(yōu)先選用治療方案。

非手術(shù)治療（藥物治療、推拿、物理因子治療以及脊柱減壓治療等）脊髓型頸椎病的機(jī)制主要有：（1）調(diào)整頸椎內(nèi)外平衡，減輕或減少脊髓直接受壓；（2）消除頸背部肌肉、韌帶緊張、痙攣，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎性反應(yīng)物的吸收；（3）改善脊髓供血，促進(jìn)損傷脊髓的修復(fù)，改善脊髓功能狀態(tài)。非手術(shù)治療在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科施行20多年來，經(jīng)治患者均取得較為滿意的療效。

表5 療效與年齡、頸椎間盤突出程度、黃韌帶增厚程度、推拿治療次數(shù)的相關(guān)關(guān)系

本研究通過對156例非手術(shù)治療脊髓型頸椎病患者的即時(shí)療效分析及遠(yuǎn)期療效觀察，發(fā)現(xiàn)脊髓型頸椎病患者通過非手術(shù)治療，患者頸脊髓功能、疼痛癥狀以及體征（Hoffmann sign）均較治療前有明顯改善。住院及門診治療患者1年后隨訪，臨床有效率達(dá)到90%。通過對患者療效及相關(guān)因素的分析，脊髓型頸椎病患者非手術(shù)治療效果與多種因素有關(guān)，與患者的年齡、頸椎間盤突出程度、黃韌帶增厚均存在負(fù)相關(guān)關(guān)系；即患者年齡越大，頸椎間盤突出越明顯，黃韌帶增厚及增厚明顯者，非手術(shù)治療效果越差。還發(fā)現(xiàn)患者頸脊髓功能的改善、疼痛癥狀與改良Hoffmann sign的改善存在正相關(guān)關(guān)系；即隨著患者癥狀的改善，患者重要的體征——改良Hoffmann sign也由強(qiáng)變?nèi)趸蛳В瑥亩C明改良Hoffmann sign可作為脊髓型頸椎病療效觀察的一個(gè)指標(biāo)。

治療前及隨訪時(shí)復(fù)查頸椎MRI的結(jié)果提示脊髓型頸椎病患者經(jīng)非手術(shù)治療后，對椎間盤突出所致的脊髓受壓療效較為明顯，可使突出的椎間盤部分或完全回納，從而解除頸脊髓的壓迫；但對于黃韌帶肥厚的患者，經(jīng)非手術(shù)治療后，患者影像學(xué)改變不明顯，即患者的頸椎退變沒有得到改善。故針對患者的頸椎退變進(jìn)行非手術(shù)治療，可改善其癥狀或體征，在某些因素的誘導(dǎo)下仍會復(fù)發(fā)，故復(fù)發(fā)率較高，但這些患者再次行非手術(shù)治療仍可改善癥狀或體征。

綜上所述，對頸脊髓功能較好的早中期脊髓型頸椎病患者，非手術(shù)治療既能維持患者原有的解剖結(jié)構(gòu)，又能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；具有安全、經(jīng)濟(jì)、適用范圍廣等特點(diǎn)，應(yīng)作為早中期脊髓型頸椎病治療的首先治療方法。非手術(shù)治療方法很多，不僅包括本文中提到的推拿、牽引、物理因子治療等；還包括傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的治療方法。由于本研究中所選取的脊髓型頸椎病癥狀均較輕，所以不能與癥狀嚴(yán)重需行手術(shù)治療的患者進(jìn)行比較。

［1］ TRACY JA，BARTLESON JD.Cervical Spondylotic Myelopathy［J］.The Neurologist，2010，16（3）：176-187.

［2］ SINGH A，TETREAULT L，CASEY A，et al.A summary of assessment tools for patients suffering from cervical spondylotic myelopathy：a systematic review on validity，reliability and responsiveness［J］.Eur Spine J，2015，24（Suppl 2）：209-228.

［3］ 吳毅文，高曉平，楊金發(fā)，等.非手術(shù)療法治療脊髓型頸椎病523例臨床療效觀察［J］.頸腰痛雜志，2010，31（3）：185-187.

［4］ 孫宇，陳琪福.第二屆頸椎病專題座談會紀(jì)要［J］.中華外科雜志，1993，31（8）：472-476

［5］ 白躍宏，俞紅.脊柱減壓牽引治療腰椎間盤突出癥的療效觀察［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2012，34（1）：55-57.

［6］ 高曉平.非手術(shù)脊柱減壓治療技術(shù)［J］.頸腰痛雜志，2012，33（1）：48-51.

［7］ 田浩文，高曉平.非手術(shù)脊柱減壓治療神經(jīng)根型頸椎病的療效分析［J／CD］.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2013，7（14）：6711-6713.

［8］ YONENOBU K，ABUMI K，NAGATA K，et al.Interobserver and intraobserver reliability of the japanese orthopaedic association scoring system for evaluation of cervical compression myelopathy［J］.Spine，2001，26（17）：1890-1894.

［9］ BAPTISTE DC，F(xiàn)EHLINGS MG.Pathophysiology of cervical myelopathy［J］.Spine J，2006，6（Suppl 6）：190S-197S.