汪敏，高曉平，吳毅文

（安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科，安徽合肥 230022）

脊髓型頸椎病是一種頸椎退變性疾病，是導致脊髓功能障礙的常見原因［1］。對脊髓的機械性壓迫可導致脊髓神經(jīng)脫髓鞘改變或脊髓前柱或側柱局灶性壞死，也可致脊髓灰質細胞損傷［2］。由于其發(fā)病隱匿，早期可無任何癥狀，故早期不易發(fā)現(xiàn)，容易延誤治療。隨著影像檢查技術和電生理學檢查手段的發(fā)展，為脊髓型頸椎病的及早診斷、及早治療提供了可能。安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科自20世紀90年代起即針對早中期脊髓型頸椎病患者進行非手術治療，有著豐富的臨床治療經(jīng)驗［3］。本研究通過對100例住院治療及56例門診治療的脊髓型頸椎病患者即時療效以及1年后隨訪時療效的分析，了解非手術治療脊髓型頸椎病的長期治療效果，分析可能對脊髓型頸椎病預后產(chǎn)生影響的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有入選患者均符合第二屆頸椎病專題座談紀要［4］中關于脊髓型頸椎病的診斷標準。主要臨床表現(xiàn)：頸部酸痛不適，上肢感覺異常；手指精細動作功能減退，下肢麻木、無力、肌張力升高；下肢腱反射活躍，霍夫曼征（Hoffmann sign）陽性等。均排除肌萎縮性側索硬化癥、脊髓腫瘤、多發(fā)性末梢神經(jīng)炎等疾病。若出現(xiàn)以下情況：（1）頸椎磁共振（MRI）顯示脊髓受壓一半以上或脊髓信號改變者（脊髓水腫除外），或頸椎管管徑＜6 mm者；（2）肢體出現(xiàn)完全性癱瘓者；（3）生活不能自理者；（4）短期內病情迅速惡化，保守治療無效者［3］。建議患者及時行手術治療。

選取2012年8月—2014年6月安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科100例住院行綜合康復治療的脊髓型頸椎病患者；56例吳毅文教授門診推拿治療的脊髓型頸椎病患者，最長間斷治療觀察10余年，共發(fā)病3次，共行頸部推拿治療208次，最后一次發(fā)病時間為2013年8月；最短治療1個月，共行頸部推拿20次；平均83次。均在2014年6月前完成治療，至2015年7月前均未再行門診治療。

此次入選的患者均存在頸部酸痛不適、下肢腱反射活躍、Hoffmann sign陽性。頸椎MRI示：椎間盤突出（C4-5、C5-6多見），硬膜囊受壓，壓迫脊髓前緣及脊髓水腫，黃韌帶肥厚，局部椎管狹窄等。

1.2 治療方法

1.2.1 藥物治療 （1）脊髓刺激癥狀明顯，如上肢無力，下肢麻木、無力、抽搐、顫抖等，先予20%甘露醇250 mL＋地塞米松針5～10 mg靜脈滴注3～5 d，并口服營養(yǎng)神經(jīng)藥物甲鈷胺、維生素B1 20 d；（2）擴管、改善脊髓供血藥物：丹參滴注液 250 mL靜脈滴注15～20 d；（3）非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物：如布洛芬緩釋膠囊、塞來昔布等口服。以上幾類藥物，可根據(jù)患者情況，任選其中一種或幾種，聯(lián)合治療。1.2.2 頸椎非手術脊柱減壓治療［5-7］采用SDS9900頸椎非手術脊柱減壓系統(tǒng)進行治療，前3次治療，開始設置的減壓力量為自身體質量的10%，以后根據(jù)患者體質和耐受情況進行增加減壓力度，最多可達自身質量的15%，每天1次，每次28 min（12個拉伸循環(huán)），每周6次（周一至周六）。

1.2.3 頸部推拿 （1）住院患者頸部推拿由指定的2個治療師完成，均施以脊髓型頸椎病常規(guī)推拿手法，以放松手法為主，不做斜扳；推拿治療每天1次，每次20 min。（2）門診患者頸部推拿均由吳毅文教授親自完成，分為頭頸部及肩背部推拿，手法有推法、揉法、擦法、頭部拔伸法等。推拿治療每天1次，每次30 min，30次為1個療程。

1.3 康復評估 對100例住院患者治療前后的脊髓功能、疼痛程度及體征進行康復評估，56例門診患者在治療開始時及治療結束后均進行康復評估，并在1年后對以上所有患者進行隨訪，隨訪工作在2015年6月底前完成，隨訪方式主要包括：門診復診、電話回訪和信件回訪，隨訪內容包括：（1）有無癥狀，能否完成本職工作和參加勞動；（2）日常生活能否自理。隨訪的結果：優(yōu)、良、好轉、無效、手術治療和死亡。

改良日本骨科協(xié)會頸髓癥狀評估量表（JOACMEQ）［8］，即改良 JOA17分法，評估 CSM患者治療前后頸髓功能的變化；頸椎JOA評分包括上肢運動功能、下肢運動功能、感覺功能和膀胱功能四部分，總分17分。分數(shù)越低表明功能障礙越明顯。

采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評定患者治療前、后疼痛的變化；畫一條長度為100 mm的直線，直線左端代表“無痛”，直線右端代表“無法忍受的疼痛”，患者將自己感受到的疼痛強度標記在直線上，線左端至標記點之間的距離即為該患者的疼痛強度。

隨訪療效標準：優(yōu)為癥狀、體征基本消失，恢復原工作，日常生活自理；良為癥狀、體征大部分消失，基本能完成原工作，日常生活基本自理；好轉為癥狀、特征有所改善，不能從事原工作，日常生活不能完全自理；無效為癥狀、特征無明顯改善，不能從事原工作，生活自理困難；手術治療；死亡。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0版統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。本研究中計量資料，以表示，組內前后比較為配對t檢驗。此外，分別采用Pearson及Spearman相關分析，進行指標間的相關性分析。統(tǒng)計檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 脊髓型頸椎病患者的一般資料 本研究共收集脊髓型頸椎病患者156例（住院患者100例，門診患者56例），其中100例住院患者中，年齡37～85歲，平均（56.48±11.17）歲。56例門診患者中，年齡27～83歲，平均（56.80±15.25）歲。兩組一般資料比較見表1。

表1 研究對象一般資料比較

2.2 即時療效分析 156例患者治療前后JOA及VAS評定結果列于表2。主要結果為：100例住院患者治療前后JOA評分、VAS評分比較差異有統(tǒng)計學意義（p＜0.05）；56例門診患者治療前后JOA評分、VAS評分比較差異有統(tǒng)計學意義（p＜0.05）。

表2 156例患者治療前、后JOA及VAS評定結果／（分s）

表2 156例患者治療前、后JOA及VAS評定結果／（分s）

住院患者（n＝100）治療前 14.68±0.94 5.90±1.23治療后 16.39±0.97 1.58±0.923差值 -1.71±0.98 4.32±1.43配對 t值，P值 17.449，0.000 30.210，0.000門診患者（n＝56）治療前 14.59±1.31 6.27±0.94治療后 16.46±0.78 1.46±1.128差值 -1.87±1.12 4.81±2.13配對 t值，P值 12.494，0.000 16.899，0.000兩組比較（成組t值，P值）治療前 0.496，0.621 1.953，0.053治療后 0.463，0.644 0.718，0.474

2.3 遠期療效分析

2.3.1 隨訪臨床療效及轉歸 1年后對100例住院患者進行隨訪，隨訪方式主要為電話詢問和信函調查；其中有2例因死亡失訪，死亡原因分別為腦出血及心臟驟停，其余均獲得隨訪；56例門診患者均獲得隨訪，隨訪方式主要為門診復查。100例住院患者1年后隨訪療效評估顯示：療效優(yōu)良70例，優(yōu)良率為70.0%；治療好轉者20例，好轉率為20.0%；56例門診治療患者1年后隨訪療效評估顯示：療效優(yōu)良者45例，優(yōu)良率為80.2%，治療好轉者6例，好轉率為10.7%。見表3。

表3 156例住院治療及門診CSM患者隨訪情況

2.3.2 治療前與隨訪時頸椎MRI結果 住院患者中有34例在1年后隨訪時復查頸椎MRI，治療前15例患者椎間盤突出僅壓迫硬膜囊，19例患者椎間盤突出壓迫脊髓；26例患者存在黃韌帶肥厚；隨訪時14例患者椎間盤突出僅壓迫硬膜囊，17例患者椎間盤突出壓迫脊髓；3例患者椎間盤突出完全回納，黃韌帶肥厚及無明顯改變；門診患者中有4例復查頸椎MRI，治療前1例患者椎間盤突出僅壓迫硬膜囊，3例患者椎間盤突出壓迫脊髓，3例患者存在黃韌帶肥厚；隨訪時2例患者椎間盤突出僅壓迫硬膜囊，1例患者椎間盤突出壓迫脊髓；1例患者椎間盤突出完全回納，黃韌帶肥厚無明顯改變。見表4。

表4 治療前及1年后隨訪時頸椎MRI結果比較

2.3.3 脊髓型頸椎病療效相關因素分析 脊髓型頸椎病患者治療效果與患者的年齡（r＝-0.305，p＜0.01）、頸椎間盤突出程度（r＝-0.263，p＜0.01）存在明顯的負相關關系；與黃韌帶增厚（r＝-0.161，p＜0.05）存在負相關關系。患者推拿次數(shù)與治療后患者的脊髓功能的改善情況存在負相關關系（r＝-0.271，p＜0.05），與疼痛改善情況存在明顯的正相關關系（r＝0.301，p＜0.01）；與 Hoffmann sign的改變存在正相關關系（r＝0.181，p＜0.05）。見表5。

3 討論

脊髓型頸椎病的病因分為靜力性和動力性兩個方面，其中靜力性因素包括：椎間關節(jié)骨贅、頸椎間盤突出、后縱韌帶鈣化和黃韌帶肥厚等；動力性因素主要是指頸椎的過伸與過屈活動，可能會導致頸椎管狹窄和神經(jīng)壓迫［9］。脊髓型頸椎病因其發(fā)病呈進行性、高致殘性等特點，以前臨床上傾向于一旦確診，建議及早手術治療。吳毅文等［3］通過對數(shù)百例脊髓型頸椎病患者的非手術治療，發(fā)現(xiàn)非手術治療早、中期脊髓型頸椎病具有安全、有效的特點，是脊髓型頸椎病患者治療的優(yōu)先選用治療方案。

非手術治療（藥物治療、推拿、物理因子治療以及脊柱減壓治療等）脊髓型頸椎病的機制主要有：（1）調整頸椎內外平衡，減輕或減少脊髓直接受壓；（2）消除頸背部肌肉、韌帶緊張、痙攣，改善局部血液循環(huán)，促進炎性反應物的吸收；（3）改善脊髓供血，促進損傷脊髓的修復，改善脊髓功能狀態(tài)。非手術治療在安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科施行20多年來，經(jīng)治患者均取得較為滿意的療效。

表5 療效與年齡、頸椎間盤突出程度、黃韌帶增厚程度、推拿治療次數(shù)的相關關系

本研究通過對156例非手術治療脊髓型頸椎病患者的即時療效分析及遠期療效觀察，發(fā)現(xiàn)脊髓型頸椎病患者通過非手術治療，患者頸脊髓功能、疼痛癥狀以及體征（Hoffmann sign）均較治療前有明顯改善。住院及門診治療患者1年后隨訪，臨床有效率達到90%。通過對患者療效及相關因素的分析，脊髓型頸椎病患者非手術治療效果與多種因素有關，與患者的年齡、頸椎間盤突出程度、黃韌帶增厚均存在負相關關系；即患者年齡越大，頸椎間盤突出越明顯，黃韌帶增厚及增厚明顯者，非手術治療效果越差。還發(fā)現(xiàn)患者頸脊髓功能的改善、疼痛癥狀與改良Hoffmann sign的改善存在正相關關系；即隨著患者癥狀的改善，患者重要的體征——改良Hoffmann sign也由強變弱或消失，從而證明改良Hoffmann sign可作為脊髓型頸椎病療效觀察的一個指標。

治療前及隨訪時復查頸椎MRI的結果提示脊髓型頸椎病患者經(jīng)非手術治療后，對椎間盤突出所致的脊髓受壓療效較為明顯，可使突出的椎間盤部分或完全回納，從而解除頸脊髓的壓迫；但對于黃韌帶肥厚的患者，經(jīng)非手術治療后，患者影像學改變不明顯，即患者的頸椎退變沒有得到改善。故針對患者的頸椎退變進行非手術治療，可改善其癥狀或體征，在某些因素的誘導下仍會復發(fā)，故復發(fā)率較高，但這些患者再次行非手術治療仍可改善癥狀或體征。

綜上所述，對頸脊髓功能較好的早中期脊髓型頸椎病患者，非手術治療既能維持患者原有的解剖結構，又能減輕患者的經(jīng)濟負擔；具有安全、經(jīng)濟、適用范圍廣等特點，應作為早中期脊髓型頸椎病治療的首先治療方法。非手術治療方法很多，不僅包括本文中提到的推拿、牽引、物理因子治療等；還包括傳統(tǒng)醫(yī)學中的治療方法。由于本研究中所選取的脊髓型頸椎病癥狀均較輕，所以不能與癥狀嚴重需行手術治療的患者進行比較。

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