汪敏，趙敏

（無錫市婦幼保健院婦產(chǎn)科，江蘇無錫 214000）

單絨毛膜雙羊膜囊雙胎（MCDA）占雙胎妊娠的20%，10%～15%MCDA雙胎發(fā)生選擇性胎兒生長受限（sFGR），由于存在胎盤份額不均衡和血管交通支，15%生長受限兒突發(fā)胎死宮內(nèi)（IUFD），而另一胎兒即使存活，發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥明顯增高，約20%并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥［1-3］，故臨床監(jiān)測及處理較棘手。本研究就無錫市婦幼保健院6年間產(chǎn)科分娩的30例MCDA雙胎sFGR的圍生兒結(jié)局、臨床處理及導(dǎo)致圍生兒死亡的危險因素進行回顧性分析，總結(jié)經(jīng)驗以期指導(dǎo)臨床處理。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月—2016年8月在無錫市婦幼保健院分娩的MCDA雙胎sFGR孕婦30例，平均年齡（27.2±2.8）歲，11例經(jīng)產(chǎn)婦，19例初產(chǎn)婦；1例行體外受精胚胎移植術(shù)（移植凍胚1枚），其他均自然妊娠。排除雙胎輸血綜合征，合并胎兒畸形，宮內(nèi)干預(yù)治療等。

1.2 方法

1.2.1 診斷標(biāo)準 所有病例均為MCDA雙胎，sFGR診斷標(biāo)準：雙胎之一估計胎兒體質(zhì)量低于同孕齡胎兒體質(zhì)量的第10百分位數(shù)，另一胎兒體質(zhì)量正常，并且兩胎相差 ＞25%［4-5］。

1.2.2 sFGR分型 根據(jù)小胎臍動脈彩色多普勒血流頻譜特點，將sFGR分為3型：Ⅰ型，小胎臍動脈多普勒血流頻譜正常；Ⅱ型，小胎臍動脈持續(xù)性舒張末期血流缺失或反向；Ⅲ型，小胎臍動脈間歇性舒張末期血流缺失或反向［6］。

1.2.3 監(jiān)測指標(biāo) 早孕期判斷絨毛膜性，孕期定期超聲監(jiān)測胎兒體質(zhì)量、羊水情況及臍動靜脈導(dǎo)管血流多普勒波形，記錄診斷sFGR的孕周、sFGR分型、分娩孕周、分娩方式、新生兒存活情況及出生體質(zhì)量，計算雙胎胎兒體質(zhì)量差值，胎兒體質(zhì)量差值＝（大胎胎兒體質(zhì)量-小胎胎兒體質(zhì)量）／大胎胎兒體質(zhì)量×100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以表示，多組間比較為單因素方差分析，兩兩組間采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料采用常規(guī)χ2檢驗或Fisher確切概率法。p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍生兒結(jié)局 30例MCDA雙胎sFGR中，Ⅰ型患者13例，圍生兒均存活，Ⅱ型患者10例，發(fā)生小胎IUFD 4例（另4例大胎，圍生期死亡3例，孕24周行引產(chǎn)術(shù)1例），出生后放棄搶救死亡1例，存活5例；Ⅲ型患者7例，發(fā)生小胎IUFD 2例（另2例大胎，圍生期死亡1例，孕22＋3周行引產(chǎn)術(shù)1例），出生后放棄搶救死亡1例，存活4例。孕婦并發(fā)子癇前期6例，陰道分娩1例，剖宮產(chǎn)分娩27例，孕中期引產(chǎn)2例。Ⅰ型大胎體質(zhì)量明顯大于Ⅱ、Ⅲ型；Ⅱ型小胎體質(zhì)量明顯小于Ⅰ、Ⅲ型；Ⅱ型胎兒體質(zhì)量差值明顯大于Ⅰ、Ⅲ型。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型三組分娩孕周比較差別明顯。Ⅱ、Ⅲ型診斷sFGR孕周與Ⅰ型比較差別明顯。各組孕婦年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 各型sFGR臨床指標(biāo)的比較

2.2 影響圍生兒死亡的相關(guān)因素分析 30例MCDA雙胎sFGR中，Ⅰ型患者13例，圍生兒均存活；Ⅱ型患者10例，發(fā)生小胎IUFD 4例（另4例大胎，圍生期死亡3例，孕中期引產(chǎn)1例），出生后放棄搶救死亡1例；Ⅲ型患者7例，發(fā)生小胎IUFD 2例（另2例大胎，圍生期死亡1例，孕中期引產(chǎn)1例），出生后放棄搶救死亡1例。Ⅱ、Ⅲ型圍生兒死亡率明顯高于Ⅰ型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.05）；靜脈導(dǎo)管血流頻譜異常者圍生兒死亡率明顯高于靜脈導(dǎo)管血流頻譜正常者（p＜0.05），發(fā)生sFGR＜26周者圍生兒死亡率明顯高于發(fā)生sFGR≥26周者（p＜0.05）。見表 2。

表2 影響圍生兒死亡的相關(guān)因素分析／例（%）

3 討論

3.1 sFGR原因及分型 sFGR雙胎胎盤份額不均衡是最主要的病理基礎(chǔ)，常導(dǎo)致出生體質(zhì)量不一致，且兩胎盤份額相差越大，兩胎胎兒體質(zhì)量相差也越大。胎盤血管吻合支為影響雙胎出生體質(zhì)量不一致的另一因素，也影響sFGR的病情進展。

本研究中Ⅰ型大胎體質(zhì)量明顯大于Ⅱ、Ⅲ型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.05），Ⅱ型小胎體質(zhì)量明顯小于Ⅰ、Ⅲ型（p＜0.05），胎兒出生體質(zhì)量與分娩孕周、sFGR分型有關(guān)。Ⅰ型平均分娩孕周為（36.4±1.0）周、Ⅱ型（32.6±2.7）周、Ⅲ型（33.4±3.9）周，分娩孕周比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.05）。Ⅱ型胎兒體質(zhì)量差值明顯大于Ⅰ、Ⅲ型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.05），Ⅱ型sFGR胎盤血管吻合支直徑較其他兩型小，且小胎的胎盤份額較小，故兩胎胎兒體質(zhì)量差值大。Gratacos等［6］報道，Ⅱ型sFGR兩胎胎兒體質(zhì)量差值（38.0%）在三型中最高，只有18%的病例動-動脈吻合支直徑＞2 mm。本研究中Ⅱ型胎兒體質(zhì)量差值平均為（47.2±10.9）%，在三型中最高。

3.2 孕期監(jiān)測及分娩時機 有文獻指出［7］所有雙胎在孕14周前必須行超聲明確絨毛膜性質(zhì)，測定頸項透明層厚度，孕16周后需每2周行系統(tǒng)超聲監(jiān)測。一旦出現(xiàn)小胎病情惡化，且孕周較小，則要考慮小胎死亡對大胎的影響而行宮內(nèi)治療，包括選擇性減胎術(shù)、臍帶阻斷術(shù)和胎盤血管激光凝固術(shù)。一般從發(fā)現(xiàn)臍動脈舒張末期血流消失或反向到病情惡化有較長的過渡期，此期間可行期待治療，動態(tài)超聲監(jiān)測，若靜脈導(dǎo)管血流波形正常，則每周隨訪一次；若靜脈導(dǎo)管搏動指數(shù)升高大于同孕周2個標(biāo)準差，則需增加隨訪次數(shù)。sFGR不同的分型，病情出現(xiàn)惡化的時間不同，分娩時機與分型密切相關(guān)。Ⅰ型預(yù)后最好，可維持至34～35周分娩。該型宮內(nèi)死亡的發(fā)生率僅為 2% ～4%［5］。Smith等［8］建議sFGR孕34周以上若無明確分娩指征，可延長至36～37周，避免醫(yī)源性早產(chǎn)導(dǎo)致的不良預(yù)后。本研究Ⅰ型13例，所有圍生兒均存活，存活率100%，平均分娩孕周（36.4±1.0）周，與文獻報道相符。Ⅱ型預(yù)后最差，分娩孕周也最早，出現(xiàn)小胎病情惡化或?qū)m內(nèi)死亡的概率最高。多在孕30周或30周前出現(xiàn)病情惡化，故需在此時終止妊娠［5］。Ishii等［9］的研究顯示，宮內(nèi)死亡率為29.6%，新生兒期病死率為18.5%。本研究中Ⅱ型10例，發(fā)生IUFD 4例，新生兒期死亡1例，宮內(nèi)死亡率40%（4／10），新生兒病死率為 10%（1／10），平均分娩孕周（32.6±2.7）周。故本病例中圍生兒死亡率高達50%（5／10），除了與Ⅱ型本身特點有關(guān)，還可能與孕期監(jiān)測不到位，未及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)危險征象，錯過最佳分娩時機有關(guān)。Ⅲ型分娩孕周較Ⅱ型晚，約為32周，可維持至較晚孕周而不出現(xiàn)病情惡化，但是突發(fā)胎死宮內(nèi)和大胎腦損傷的概率升高。本研究中，Ⅲ型7例，發(fā)生IUFD 2例，新生兒期死亡1例，圍生兒死亡率42.9%（3／7），平均分娩孕周（33.4±3.9）周。

3.3 導(dǎo)致sFGR圍生兒死亡的危險因素 有文獻報道［10］，MCDA雙胎sFGR發(fā)生宮內(nèi)危象的超聲征像是：臍動脈舒張末期血流消失或反向，靜脈導(dǎo)管a波消失或反向。靜脈導(dǎo)管a波消失或反向可用于臨床指導(dǎo)確定分娩時機。本研究中sFGRⅠ型13例，圍產(chǎn)兒均存活，生存率100%，Ⅱ型和Ⅲ型共17例，發(fā)生IUFD 6例，新生兒期死亡2例，圍生兒死亡率47%（8／17），Ⅱ型和Ⅲ型圍生兒死亡率明顯高于Ⅰ型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.05）。靜脈導(dǎo)管a波消失或反向說明胎兒中心靜脈壓極度增高，右心功能隨時衰竭，胎兒病情隨時惡化，隨時發(fā)生胎死宮內(nèi)。本研究中有2例孕中期發(fā)生小胎IUFD，分別于孕24周、22＋3周超聲提示小胎靜脈導(dǎo)管a波返流，3 d后發(fā)生胎死宮內(nèi)，另4例孕晚期發(fā)生小胎IUFD，均在超聲提示靜脈導(dǎo)管波形異常1周內(nèi)胎死宮內(nèi)。故一旦超聲提示靜脈導(dǎo)管波形異常應(yīng)立即行減胎術(shù)或終止妊娠。Lewi等［11］提出早發(fā)型和遲發(fā)型sFGR的概念，將早發(fā)型sFGR定義為孕20周時首次診斷胎兒體質(zhì)量相差20%以上，出生胎兒體質(zhì)量相差25%以上。遲發(fā)型為孕20周時胎兒體質(zhì)量差異在正常范圍內(nèi)，孕26周時首次出現(xiàn)胎兒體質(zhì)量相差20%以上，胎兒出生體質(zhì)量相差25%以上。早發(fā)型較遲發(fā)型sFGR預(yù)后差［12］。本研究中Ⅰ型平均診斷孕周為（26.5±5.0）周、Ⅱ型為（20.1±3.7）周、Ⅲ型為（20.5±5.6）周，Ⅱ、Ⅲ型診斷孕周明顯小于Ⅰ型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.05）。Ⅰ型為遲發(fā)型，Ⅱ型和Ⅲ型為早發(fā)型，早發(fā)型圍生兒死亡率明顯高于遲發(fā)型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.05），與報道［12］相符。

總之，MCDA雙胎并發(fā)sFGR病情復(fù)雜，孕期必須進行系統(tǒng)規(guī)范的產(chǎn)前檢查，在嚴密監(jiān)護下評估風(fēng)險，進行及時有效的宮內(nèi)治療或產(chǎn)前干預(yù)，適時終止妊娠，有望改善圍生兒預(yù)后。

［1］ VALSKY DV，EIXARCH E，MARTINEZ JM，et al.Selective intrauterine growth restriction in monochorionic diamniotic twin pregnancies［J］.Prenat Diagn，2010，30（8）：719-726.

［2］ HILLMAN SC，MORRIS RK，KILBY MD.Single twin demise：consequence for survivors［J］.Semin Fetal Neonatal Med，2010，15（6）：319-326.

［3］ EVANS MI，LAU TK.Making decisions when no good choices exist：delivery of the survivor after intrauterine death of the co-twin in monochorionic twin pregnancies［J］.Fetal Diagn Ther，2010，28（4）：191-195.

［4］ RUSSELL Z，QUINTERO RA，KONTOPOULOS EV.Intrauterine growth restriction in monochorionic twins［J］.Semin Fetal Neonatal Med，2007，12（6）：439-449.

［5］ VALSKY DV，EIXARCH E，MARTINEZ JM，et al.Selective intrauterine growth restriction inmonochorionic twins：pathophysiology，diagnostic approach and management dilemmas［J］.Semin Fetal Neonatal Med，2010，15（6）：342-348.

［6］ GRATACOS E，LEWI L，MUNOZ B，et al.A classification system for seleetive intrauterine growth restriction in monochorionic pregnancies according to umbilical artery Doppler flow in the smaller twin［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2007，30（1）：28-34.

［7］ 中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會胎兒醫(yī)學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.雙胎妊娠臨床處理指南（第一部分）雙胎妊娠的孕期監(jiān)護及處理［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2015，50（8）：561-567.

［8］ SMITH NA，WILKINS-HAUG L，SANTOLAYA-FORGAS J，et al.Contemporary management of monochorionic diamniotic twins：outcomes and delivery recommendations revisited［J］.Am J Obstet Gynecol，2010，203（2）：133.

［9］ ISHII K，MURAKOSHI T，TAKAHASHI Y，et al.Perinatal outcome of monochorionic twins with selective intrauterine growth restriction and different types of umbilical artery doppler under expectant management［J］.Fetal Diagn Ther，2009，26（3）：157-161.

［10］薛敏，張雁，曲俠，等.超聲預(yù)測單絨毛膜雙胎中選擇性宮內(nèi)生長受限兒妊娠結(jié)局［J］.武漢大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2012，33（4）：549-552.

［11］LEWI L，GUCCIARDO L，HUBER A，et al.Clinical outcome and placental characteristics of monochorionic diamniotic twin pairs with early-and late-onset discordant growth［J］.Am J Obstet Gynecol，2008，199（5）：511.

［12］LEWI L，DEPREST J，HECHER K.The vascular anastomoses in monochorionic twin pregnancies and their clinical consequences［J］.Am J Obstet Gynecol，2013，208（1）：19-30.