陳武

（中國(guó)核工業(yè)北京401醫(yī)院外科，北京 102413）

隨著生活方式的變化，膽囊結(jié)石發(fā)生率呈增加趨勢(shì)，膽囊結(jié)石較容易合并膽總管結(jié)石，是一種急腹癥，臨床多出現(xiàn)高熱、腹痛等，少數(shù)患者會(huì)存在精神癥狀、黃疸，也有嚴(yán)重者發(fā)生休克［1-2］。臨床上治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石以手術(shù)為主，但是傳統(tǒng)開腹手術(shù)傷害性較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，恢復(fù)較慢。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡越來越多被應(yīng)用于手術(shù)，也越來越多被應(yīng)用于肝膽外科［3］。腹腔鏡、膽道鏡對(duì)患者傷害較小，膽道探查也比較符合生理情況，因此術(shù)后患者恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥較少［4］。本研究旨在分析腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年12月—2017年3月中國(guó)核工業(yè)北京401醫(yī)院收治的膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石患者140例，納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)腹部B超、CT確診為膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石，均知情同意并簽署知情同意書。按照手術(shù)方式不同將患者分為研究組和對(duì)照組，每組各70例。研究組中男性38例，女性32例，年齡34～80歲，平均年齡（52.9±5.2）歲，膽總管直徑0.7～2.5 cm，平均直徑（1.7±0.9）cm；對(duì)照組中男性39例，女性31例，年齡35～80歲，平均年齡（53.1±4.2）歲，膽總管直徑 0.8～2.5 cm，平均直徑（1.7±0.8）cm，兩組患者一般資料無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)中國(guó)核工業(yè)北京401醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組：給予全身麻醉聯(lián)合氣管插管，于右肋緣下進(jìn)行斜型切口，順行切除膽囊，然后探查膽管并取石，最后置入T管引流。研究組：應(yīng)用“四孔法”建立氣腹，并穿刺Trocar，將腹腔鏡、操作器械放入并探查，解剖膽囊三角，使膽囊管、膽囊動(dòng)脈分離出來。將膽囊動(dòng)脈切斷，切除膽囊，夾閉膽囊管。使膽總管充分暴露，然后切開膽總管的前臂，放入膽道鏡。注水，將結(jié)石取出，探查Oddis括約肌活動(dòng)情況，選擇適合的T管放入間斷縫合切口，觀察縫合處是否存在滲漏，最后在溫氏孔處放置引流管。

表1 兩組手術(shù)情況比較

表1 兩組手術(shù)情況比較

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間／min 肛門排氣時(shí)間／d 術(shù)中出血量／mL 住院時(shí)間／d對(duì)照組70 142.3±5.9 3.4±1.2 178.5±11.2 17.3±1.3研究組 70 129.3±6.9 1.3±0.5 84.6±10.6 8.7±1.4 t值11.981 13.515 50.946 37.662 P值0.000 0.000 0.000 0.000

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、膽漏、膽道感染、胰腺炎及結(jié)石復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件統(tǒng)計(jì)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用表示，應(yīng)用 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)；以p＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較 研究組手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）。見表1。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組膽漏及結(jié)石復(fù)發(fā)的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較／例（%）

3 討論

膽囊結(jié)石是臨床上的常見疾病，膽囊結(jié)石多合并膽總管結(jié)石，亦是肝膽外科的常見疾病，患者多表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱，手術(shù)去除結(jié)石是常規(guī)治療方式，也是有效改善患者癥狀的治療方法［5-6］。術(shù)后留置引流管，能有效降低膽漏的發(fā)生率，也為殘余結(jié)石取出提供通道。但是，常規(guī)手術(shù)方式存在一定缺陷，該手術(shù)方式創(chuàng)傷性大，患者術(shù)后恢復(fù)較慢，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也比較大，尤其是基礎(chǔ)疾病較多的患者較難耐受［7］?；颊咦≡簳r(shí)間較長(zhǎng)，也明顯增加患者及近親屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。現(xiàn)階段，微創(chuàng)技術(shù)得到廣泛應(yīng)用，在臨床各個(gè)科室中廣泛開展，取得較好的臨床效果，也被患者所接受［8］。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的手術(shù)病例越來越多，該手術(shù)方式一次性取石成功率較高。術(shù)后留有引流管，可以應(yīng)用膽道鏡反復(fù)檢查并取出殘留結(jié)石。該手術(shù)方式創(chuàng)傷性較小，術(shù)后患者恢復(fù)較快［9］。

近年來，越來越多人關(guān)注Oddis括約肌的功能，內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后患者較容易出現(xiàn)Oddis括約肌失功能，多半患者術(shù)后存在慢性菌膽癥，容易再?gòu)?fù)發(fā)，且在一定程度上增加膽總管癌的發(fā)生率［10］。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)并不破壞Oddis括約肌，比較符合生理特性，保留膽總管完整性，能有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［11］。本研究觀察腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的效果，與傳統(tǒng)手術(shù)比較，研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間等情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，說明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石效果較好，分析其原因［12］：腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療是一種微創(chuàng)手術(shù)方式，手術(shù)中能有效避開血管，因此術(shù)中出血量較少，手術(shù)視野較好，能有效提高手術(shù)效率，因此手術(shù)時(shí)間較短。該手術(shù)方式對(duì)患者傷害性較小，且比較符合膽道生理功能，因此患者術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間較短。研究還顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低，說明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石安全性較好，分析其原因?yàn)椋焊骨荤R聯(lián)合膽道鏡手術(shù)過程中較好保留Oddis括約肌的功能，比較符合膽道的生理功能，膽道內(nèi)環(huán)境不容易被破壞，因此術(shù)后并發(fā)癥較少。但是，該手術(shù)方式也存在一定局限性，對(duì)操作者要求較高，需要較高的腹腔鏡和膽道鏡技術(shù)。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石效果較好，能減少術(shù)中出血，縮短住院時(shí)間，且術(shù)后并發(fā)癥較少，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

［1］ 沈旦，郭慶渠，吳育連.腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡不同序貫次序治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石效果對(duì)比研究［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2015，21（1）：90-93.

［2］ 陳見中，汪有寶，陳章彬，等.腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)與膽總管切開探查術(shù)的療效比較［J］.肝膽胰外科雜志，2017，29（1）：57-59.

［3］ 袁紅，戴峰，鄧世睿，等.膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者腹腔鏡切除與膽管取石同期手術(shù)與分期手術(shù)效果比較［J］.肝膽外科雜志，2017，25（1）：42-45.

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