梁雄飛，林燕

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬海口醫(yī)院，海南海口 570208）

近年來(lái)，我國(guó)老齡化進(jìn)程不斷加快，心腦血管發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)，對(duì)患者生活質(zhì)量、身體健康造成嚴(yán)重影響。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。–AD）、缺血性腦血管疾?。↖CVD）為臨床常見(jiàn)心腦血管疾病，相關(guān)研究顯示［1］，ICVD以動(dòng)脈粥樣硬化為病理基礎(chǔ)，動(dòng)脈粥樣硬化累及大型、中型彈力型動(dòng)脈，如腦動(dòng)脈、主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈等，CAD和ICVD具有共同的致病因素。頸動(dòng)脈粥樣硬化可反映全身動(dòng)脈粥樣硬化病變，采用準(zhǔn)確有效的檢查方法，對(duì)篩選心腦血管事件高危人群、評(píng)估治療效果、預(yù)后具有重要意義。本文收集了180例CAD合并ICVD患者臨床資料，討論頸動(dòng)脈超聲（即彩色多普勒超聲和經(jīng)顱多普勒超聲聯(lián)合診斷）在顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄病變中的預(yù)測(cè)價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2015年4月—2016年4月中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬海口醫(yī)院收治的180例CAD合并ICVD患者，經(jīng)冠脈造影診斷為冠狀動(dòng)脈狹窄≥70%，且符合ICVD疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；排除惡性腫瘤、精神異常、依從性較差者。其中男性138例，女性42例，年齡54～87歲，平均年齡（64.54±3.41）歲。詳細(xì)記錄180例患者年齡、性別、糖尿病史、高血壓病史、高血脂史、吸煙史等。本研究經(jīng)中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 彩色多普勒超聲檢查儀器 Philips IE33、日立HIVISION Ascendus（圖騰）彩色多普勒超聲儀，3.0～11.0 MHz線陣探頭，凸陣探頭頻率選擇1.0～5.0 MHz，對(duì)兩側(cè)頸動(dòng)脈形態(tài)學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行測(cè)定并詳細(xì)記錄。檢查時(shí)，協(xié)助患者選擇仰臥位，頭部低枕，一側(cè)頸動(dòng)脈探查時(shí)，頭略偏向?qū)?cè)。對(duì)斑塊大小、位置、數(shù)目、形態(tài)、回聲、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）、狹窄段殘余管徑、原始管徑等血管參數(shù)進(jìn)行測(cè)量及描述。內(nèi)中膜增厚：球部?jī)?nèi)-中膜厚度≥1.0 mm，多發(fā)斑塊：斑塊數(shù)目≥3［3-4］。頸動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)內(nèi)容包括狹窄段舒張末期流速（EDV）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）、峰值流速（PSV），并測(cè)定狹窄遠(yuǎn)段頸內(nèi)動(dòng)脈舒張期峰值速度（EDVica）、頸內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)（PIica）、頸內(nèi)動(dòng)脈收縮期峰值速度（PSVica）狹窄近段頸總動(dòng)脈舒張期峰值速度（EDVcca）、頸總動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)（PIcca）、頸總動(dòng)脈收縮期峰值速度（PSVcca）。在血流速度測(cè)量過(guò)程中，保持多普勒校正角度≤60°。血管狹窄率以≥50%（狹窄組）和＜50%（非狹窄組）進(jìn)行分組［5］。

1.2.2 經(jīng)顱多普勒（TCD）超聲檢查儀器 康榮信CVS9000經(jīng)顱多普勒超聲儀，探頭頻率為2 MHz，經(jīng)顳窗對(duì)兩側(cè)大腦半流血流速度進(jìn)行探查，檢測(cè)大腦前、中、后動(dòng)脈、椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)血流速度、PI等指標(biāo)。顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄計(jì)算方法［6］：狹窄程度＝（1-狹窄最嚴(yán)重處動(dòng)脈直徑-狹窄近端正常動(dòng)脈直徑）×100%，以狹窄程度≥50%判定為狹窄，＜50%為非狹窄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 19.0專業(yè)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理和分析數(shù)據(jù)。觀測(cè)資料均為計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)，運(yùn)用例（%）形式表示，行χ2檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料分析 在CAD合并ICVD的180例患者中，男性138例，女性42例，其中高血壓119例、高血脂81例、糖尿病117例、吸煙史111例；頸動(dòng)脈超聲顯示：頸動(dòng)脈多發(fā)斑塊120例，不均質(zhì)斑塊85例，IMT增厚124例，頸動(dòng)脈狹窄131例。具體見(jiàn)表1。

表1 180例患者一般資料分析

2.2 頸動(dòng)脈超聲對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄、非狹窄診斷結(jié)果分析 經(jīng)彩色多普勒超聲和經(jīng)顱多普勒超聲聯(lián)合診斷，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄94例，非狹窄86例。狹窄組患者多發(fā)斑塊、不均質(zhì)斑塊、IMT增厚、頸動(dòng)脈狹窄比例高于非狹窄組患者，這些因素與冠狀動(dòng)脈合并顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄性病變具有一定的相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組頸動(dòng)脈超聲檢查結(jié)果／例（%）

3 討論

動(dòng)脈粥樣硬化是一種全身性疾病，CAD、ICVD以動(dòng)脈粥樣硬化為病理基礎(chǔ)，是危及人類生命安全的常見(jiàn)疾病。動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程十分復(fù)雜，其發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，與氧化應(yīng)激學(xué)說(shuō)、炎癥學(xué)說(shuō)、血小板聚集、血栓形成學(xué)說(shuō)、脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)等有關(guān)［7］。在20世紀(jì)90年代末期，基于損傷-反應(yīng)學(xué)說(shuō)，Ross教授提出動(dòng)脈粥樣硬化-慢性炎癥學(xué)說(shuō)，得到廣泛支持和認(rèn)可。內(nèi)皮損傷或膽固醇過(guò)高，大量低密度脂蛋白膽固醇在動(dòng)脈內(nèi)皮下聚集，隨后被修飾標(biāo)記，促使血液中的單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)移至內(nèi)皮下，轉(zhuǎn)化為巨噬細(xì)胞，并大量吞噬脂質(zhì)顆粒，若高密度脂蛋白膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇能力增加，巨噬細(xì)胞形成泡沫細(xì)胞，從而死亡。死亡泡沫細(xì)胞形成脂池，使平滑肌細(xì)胞遷移至內(nèi)膜中，產(chǎn)生大量膠原、彈力纖維對(duì)脂池進(jìn)行包裹，出現(xiàn)粥樣硬化病變。在動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程中，炎性反應(yīng)啟動(dòng)內(nèi)皮損傷，形成新生血管，血管重構(gòu)，斑塊損傷，引起組織缺氧、缺血、壞死，從而導(dǎo)致腎、心、腦及周圍血管器官病變，危及患者生命安全。

相關(guān)研究顯示［8］，CAD和ICVD存在相同的誘發(fā)因素，在基因、環(huán)境、心理精神等因素的作用下，相互影響，加快了心腦血管疾病的發(fā)生和發(fā)展。因此，采用一種科學(xué)、準(zhǔn)確、安全的檢查方式，早期篩選心腦血管疾病高危人群，提高早期診斷準(zhǔn)確率，幫助醫(yī)師制定治療方案，增強(qiáng)治療效果。血管超聲檢查具有安全無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單易行、實(shí)時(shí)成像、可重復(fù)等特點(diǎn)，在臨床得到了廣大應(yīng)用。鮑素芬等［9］對(duì)100例ICVD疾病進(jìn)行報(bào)道，頸動(dòng)脈粥樣硬化與ICVD發(fā)生密切相關(guān)，頸動(dòng)脈超聲對(duì)ICVD疾病具有重要作用，在斑塊類型、分布方面優(yōu)勢(shì)確切。在陳炎［10］研究中，150例CAD患者動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)、斑塊發(fā)生率、斑塊積分、內(nèi)膜厚度、超敏C反應(yīng)蛋白高于健康體檢者，隨著CAD冠脈狹窄程度增加，上述指標(biāo)呈上升趨勢(shì)，提示頸動(dòng)脈可用于CAD診斷及冠狀動(dòng)脈狹窄程度的預(yù)測(cè)。

近年來(lái)，我國(guó)影像學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展，超聲技術(shù)的高可靠性、準(zhǔn)確性、安全性，使其逐漸成為頸動(dòng)脈粥樣硬化評(píng)價(jià)的首選方法。超聲技術(shù)可為頸動(dòng)脈粥樣硬化及狹窄程度診斷提供科學(xué)依據(jù)，確保ICVD疾病得到及時(shí)治療，同時(shí)在篩查心腦血管高危人群方面優(yōu)勢(shì)顯著。頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度與血壓、黏膜密切相關(guān)，可提示心腦血管的發(fā)生。據(jù)相關(guān)研究顯示［11］，年齡、血壓、膽固醇、吸煙等危險(xiǎn)評(píng)分可預(yù)測(cè)未來(lái)5年內(nèi)心腦血管事件的發(fā)生，約為32%，而斑塊面積、性質(zhì)評(píng)分，可預(yù)測(cè)心腦血管事件發(fā)生率高達(dá)77%。因此斑塊性質(zhì)、面積在臨床得到了廣大關(guān)注。

此次研究中，在多發(fā)斑塊、不均質(zhì)斑塊、IMT增厚、頸動(dòng)脈狹窄方面，CAD合并ICVD患者經(jīng)頸動(dòng)脈檢查，上述指標(biāo)檢出率有所增加，提示CAD患者頸動(dòng)脈超聲陽(yáng)性所見(jiàn)可能與冠心病患者ICVD疾病存在相關(guān)性，對(duì)ICVD疾病發(fā)生具有一定的預(yù)測(cè)作用。冠狀動(dòng)脈狹窄合并頸動(dòng)脈狹窄，將增加腦動(dòng)脈狹窄風(fēng)險(xiǎn)，加劇心腦血管疾病的發(fā)生速度。徐彥華等［12］研究發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊越多，ICVD疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大，斑塊數(shù)目與ICVD疾病呈正相關(guān)性，同時(shí)斑塊面積越大，多發(fā)性腦梗死發(fā)生率越高，斑塊面積與腦梗死單發(fā)、多發(fā)有關(guān)。與傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素相比（如內(nèi)膜厚度、C反應(yīng)蛋白等），頸動(dòng)脈粥樣硬化數(shù)目和面積診斷特異性、敏感性更高［13］，當(dāng)然對(duì)ICVD疾病預(yù)測(cè)價(jià)值更高，在腦卒中預(yù)測(cè)方面優(yōu)于心血管事件。

頸動(dòng)脈是全身動(dòng)脈中最容易粥樣硬化的部位之一［14］，頸動(dòng)脈粥樣硬化，可反映出全身動(dòng)脈硬化情況，也是暫時(shí)性缺血發(fā)作、缺血性腦卒中發(fā)病的高危因素。頸動(dòng)脈位置淺顯，高頻探頭可輕松探查其形態(tài)變化，動(dòng)態(tài)觀察頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及狹窄程度，可預(yù)測(cè)和控制危險(xiǎn)因素，對(duì)疾病預(yù)測(cè)、診斷、治療提供重要依據(jù)。在臨床診斷中，頸血管多普勒超聲無(wú)法檢測(cè)顱內(nèi)血管，經(jīng)顱多普勒超聲能檢測(cè)顱內(nèi)血管，將兩者聯(lián)合檢測(cè)，即頸動(dòng)脈超聲，可提高心腦血管疾病檢出率，這也是國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中篩查的重點(diǎn)項(xiàng)目。本組頸部動(dòng)脈多普勒超聲與經(jīng)顱多普勒超聲聯(lián)合診斷研究結(jié)果顯示，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄組患者IMT增厚、頸動(dòng)脈狹窄、多發(fā)斑塊、不均質(zhì)斑塊檢出率高于非狹窄組患者，內(nèi)膜增厚是超聲能直接觀察到的動(dòng)脈硬化病變結(jié)果，動(dòng)脈硬化不穩(wěn)定性提示多部位病變，頸動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定性，表示顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄病變的進(jìn)展性及冠狀動(dòng)脈斑塊的不穩(wěn)定性，頸動(dòng)脈斑塊數(shù)目、性質(zhì)，對(duì)CAD患者ICVD疾病發(fā)生的預(yù)測(cè)作用明顯。目前臨床對(duì)CAD患者頸動(dòng)脈硬化病變?cè)u(píng)價(jià)方法要求無(wú)創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉，常見(jiàn)檢查方法有CT血管造影、磁共振血管成像、超聲等，頸動(dòng)脈血管超聲因具有安全、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)單、形象直觀、重復(fù)性高等特點(diǎn)，得到了廣大醫(yī)師和患者的認(rèn)可與青睞［15］。

綜上所述，彩色多普勒超聲和經(jīng)顱多普勒超聲聯(lián)合診斷，可作為心腦血管高危人群篩查手段，斑塊數(shù)目、性質(zhì)、動(dòng)脈內(nèi)膜厚度、狹窄程度不僅是動(dòng)脈粥樣硬化的高危因素，同時(shí)對(duì)缺血性心腦血管疾病發(fā)生具有預(yù)測(cè)作用。對(duì)CAD患者是否合并ICVD疾病，盡早發(fā)現(xiàn)、確診并積極治療，有利于提高治療效果，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。

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