譚志斌，郭 友，張志成，肖亦明，唐承富

下肢深靜脈血栓形成 （1ower extremity deep venous thrombosis，LEDVT）是一種常見的血管疾病，治療目標(biāo)主要包括預(yù)防肺栓塞（pulmonary embolism，PE）、減少血栓復(fù)發(fā)和深靜脈血栓形成后綜合征（post-thromboticsyndrome，PTS）。近 50 年來，抗凝一直是LEDVT的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。但現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)，單純的應(yīng)用抗凝治療，50%以上的患者會(huì)出現(xiàn)PTS［1，2］。 因此，近年來的下肢深靜脈血栓形成的治療已經(jīng)越來越重視血栓急性期的溶栓及血管腔內(nèi)介入治療。但采取何種溶栓方法，使用哪些介入手段，目前尚缺乏統(tǒng)一意見。結(jié)合基層醫(yī)院特點(diǎn)，筆者對(duì)所在科2009年5月—2015年5月收治的252例急性混合型LEDVT病例進(jìn)行回顧性分析。

1　資料與方法

1．1 一般資料 該組252例LEDVT患者，入院時(shí)均有下肢腫脹，D2聚體升高，經(jīng)彩超確診下肢混合型靜脈血栓。男127例，女125例；年齡25～86歲。左側(cè)208例，右側(cè)44例；病程24 h至14 d。所有患者治療前均無肺栓塞臨床表現(xiàn)。按照溶栓和介入治療方式不同進(jìn)行分組：A組（足背靜脈溶栓組），B組（腘靜脈置管溶栓組），C組（綜合介入治療組）?；颊咭话闱闆r見表1。

表1　患者一般情況

l．2 治療方法及分組 A組（足背靜脈溶栓組）150例。在患肢足背靜脈建立輸液通道，連接輸液泵，40～80萬單位24 h持續(xù)泵入尿激酶溶栓；期間在距小腿（踝）關(guān)節(jié)上端及膝關(guān)節(jié)上下端彈力繃帶間斷性結(jié)扎，用以阻斷淺靜脈回流，使溶栓藥物更多地進(jìn)入深靜脈。以5～7 d為1個(gè)療程，根據(jù)癥狀緩解情況治療1～2個(gè)療程治療。

B組（腘靜脈置管溶栓組）46例。在彩超引導(dǎo)下穿刺腘靜脈成功后，放置中心靜脈管進(jìn)行溶栓，導(dǎo)管管頭位于腘靜脈或股靜脈下段。足背靜脈和腘靜脈溶栓交替進(jìn)行；足背靜脈24 h使用20～40萬單位尿激酶（溶栓時(shí)間斷性結(jié)扎踝關(guān)節(jié)上端及膝關(guān)節(jié)上端），腘靜脈24 h使用20～40萬單位尿激酶。腘靜脈置管溶栓持續(xù)5～7 d；拔除深靜脈管后，根據(jù)下肢腫脹程度再經(jīng)足背靜脈溶栓5～7 d，溶栓方法同A組。

C組（綜合介入治療組）56例。根據(jù)治療效果在DSA下進(jìn)行置管溶栓、血栓抽吸及髂靜脈支架植入?；颊呷⊙雠P位，止血帶結(jié)扎患肢的踝關(guān)節(jié)上端及膝關(guān)節(jié)上端，經(jīng)足背靜脈留置針行靜脈造影，確認(rèn)腘靜脈是否顯影及股、髂靜脈是否存在血栓。經(jīng)頸靜脈或右股靜脈入路于雙腎靜脈下方放置可回收下腔靜脈濾器 （Cordis公司的OPTEASETM可回收腔靜脈濾器）。足背靜脈造影時(shí)預(yù)計(jì)有腘靜脈穿刺成功機(jī)會(huì)者，拔除頸靜脈或股靜脈鞘管，穿刺點(diǎn)壓迫止血；換俯臥位，再次行患肢足背靜脈造影，在透視下穿刺腘靜脈；穿刺成功后，置入導(dǎo)管鞘及造影導(dǎo)管，并分段造影，確認(rèn)血栓位置及長度；置換帶閉塞導(dǎo)絲的5F Unifuse溶栓導(dǎo)管于血栓內(nèi)，固定溶栓導(dǎo)管，返回病房后進(jìn)行溶栓。預(yù)期腘靜脈難以穿刺者，通過頸靜脈或健側(cè)股靜脈入路，導(dǎo)絲與導(dǎo)管配合嘗試進(jìn)入患側(cè)髂股靜脈；成功進(jìn)入患肢血管者，置換帶閉塞導(dǎo)絲的5F Unifuse溶栓導(dǎo)管于血栓內(nèi)，固定導(dǎo)管，返回病房經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)行溶栓。腘靜脈穿刺失敗和導(dǎo)管不能進(jìn)入患肢血管者，可終止手術(shù)；擇期在超聲引導(dǎo)下穿刺患肢腘靜脈，置入中心靜脈管。經(jīng)溶栓導(dǎo)管或中心靜脈管連接輸液泵，以20～40萬單位24 h持續(xù)泵入尿激酶溶栓；足背靜脈24 h使用20～40萬單位尿激酶 （期間斷性結(jié)扎踝關(guān)節(jié)上端及膝關(guān)節(jié)上端）對(duì)膝下靜脈進(jìn)行溶栓。2～4 d后DSA下造影復(fù)查，使用6F導(dǎo)引導(dǎo)管或10F下腔靜脈濾器回收鞘管，對(duì)殘留的股髂靜脈血栓進(jìn)行抽吸（血栓抽吸前，逆行置管者在透視下穿刺，改為順行置管）；仍有嚴(yán)重血管狹窄者可進(jìn)行球囊擴(kuò)張；擴(kuò)張后，狹窄仍＞50%或造影劑滯留者，于狹窄的髂靜脈放置直徑12～14 mm的支架 （巴德LUMINEXX支架）；部分合并股靜脈狹窄者，放置胯關(guān)節(jié)的覆膜支架或編織裸支架。血栓抽吸及支架植入術(shù)后，留置Unifuse溶栓導(dǎo)管，繼續(xù)進(jìn)行進(jìn)行足背靜脈及導(dǎo)管溶栓；2～3 d后，拔除溶栓導(dǎo)管，并取出濾器。

所有患者均給予華法林抗凝，抗凝強(qiáng)度INR 2．0～3．0，抗凝達(dá)標(biāo)前聯(lián)合使用低分子肝素 0．4～0．6 ml，1次/12 h，抗凝達(dá)標(biāo)后停用低分子肝素?？鼓龝r(shí)間至少6個(gè)月。

1．3 觀察指標(biāo) 治療前后用皮尺測量患肢大腿、小腿膝上或下15 cm處周徑，以肢體消腫程度作為住院期間（2～3周）的近期觀察指標(biāo)。出院后12個(gè)月隨訪患者；根據(jù)Villalta評(píng)分評(píng)估患者深靜脈血栓形成后綜合征（PTS）的發(fā)生及其嚴(yán)重程度分級(jí)，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表2。

表2　血栓形成后綜合征的Villalta評(píng)分

根據(jù)單項(xiàng)選擇的不同（無=0、輕=1、中=2、重=3），按照最終評(píng)分將PTS按嚴(yán)重程度分為無（＜5分）、輕度（5～9 分）、中度（10～l4）及重度（＞15 分）。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以SAS 9．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，腿部治療前后周徑縮小長度及Villalta評(píng)分的比較采用方差分析及兩兩比較，血栓形成后綜合征發(fā)生率的比較采用χ2檢驗(yàn)，血栓形成后綜合征發(fā)生例數(shù)的比較采用非參數(shù)Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，三組肺栓塞發(fā)生率的比較采用Fisher精確檢驗(yàn)，均為雙側(cè)檢驗(yàn)，顯著性水平 α=0．05。

2　結(jié)果

2.1早期療效觀察 各組治療前后腿部周徑縮小長度見表3。各組間療效差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。C組療效好于B組，B組療效好于A組。

表3　治療后腿部周徑縮小長度比較（cm）

2.2遠(yuǎn)期療效觀察 出院12個(gè)月后隨訪，按照Villalta評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，血栓形成后綜合征發(fā)病率見表4。組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。C組有3例髂靜脈支架植入患者術(shù)后出現(xiàn)血栓復(fù)發(fā)，1例進(jìn)行了再次介入治療，12個(gè)月隨訪時(shí)Villalta評(píng)分5分；2例僅進(jìn)行了抗凝等保守治療的患者Villalta評(píng)分分別12分、16分。

表4　遠(yuǎn)期療效比較

2.3肺栓塞 A組（足背靜脈溶栓組）治療過程中6例發(fā)生肺栓塞；B組（腘靜脈置管溶栓組）治療過程中2例發(fā)生肺栓塞；C組（綜合介入組）由于均放置濾器，無肺栓塞發(fā)生。A、B、C三組肺栓塞發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0．281），提示腘靜脈置管溶栓并不增加肺栓塞發(fā)生率。

3　討論

深靜脈血栓形成后綜合征（PTS）是急性下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）最嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。早期主要表現(xiàn)為肢體腫脹、疼痛、沉重感及靜脈曲張，隨病程延長，足靴區(qū)可因皮膚營養(yǎng)障礙出現(xiàn)慢性濕疹、色素沉著，甚至郁積性潰瘍，嚴(yán)重時(shí)潰瘍經(jīng)久不愈，給患者帶來了生活不便及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

PTS的發(fā)生機(jī)制至今尚未完全明確，但靜脈回流障礙、靜脈返流已被認(rèn)識(shí)到可能是導(dǎo)致下肢運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生靜脈高壓，最終引起 PTS的主要原因［3，4］。因此早期清除血栓，恢復(fù)靜脈通暢、保存靜脈瓣膜功能防止返流，成為降低PTS發(fā)生率的理論基礎(chǔ)。

單純抗凝治療并不能清除血栓，聯(lián)合溶栓治療可能達(dá)到這個(gè)目的，因此不同的溶栓方式在DVT治療中被人們嘗試。經(jīng)患肢足背靜脈持續(xù)泵入尿激酶，止血帶結(jié)扎近端肢體、局部壓迫淺靜脈，使溶栓藥物通過交通支進(jìn)入深靜脈，能增加局部藥物濃度，理論上可以提高溶栓效率。但由于側(cè)支循環(huán)的存在，溶栓藥物多從阻力較小的側(cè)支通過，到達(dá)血栓部位的藥物較少，實(shí)際溶栓效果并不令人滿意［5］。經(jīng)典的導(dǎo)管溶栓 （catheter-directed thrombolysis，CDT），是使用帶閉塞導(dǎo)絲的溶栓導(dǎo)管直接插入血栓中，溶栓側(cè)孔段盡可能跨越血栓；經(jīng)導(dǎo)管給藥時(shí)，溶栓藥物可以通過側(cè)孔滲出，與血栓充分接觸，從而達(dá)到迅速溶解血栓的目的，已有研究證實(shí)其溶栓效果優(yōu)于足背靜脈溶栓［5，6］。 由于經(jīng)典CDT需要在DSA引導(dǎo)下置管，且所使用的導(dǎo)管價(jià)格較高，一些經(jīng)濟(jì)條件較差者難以接受；該研究嘗試使用了中心靜脈管于腘靜脈進(jìn)行置管溶栓（腘靜脈置管溶栓），同樣取得了優(yōu)于足背靜脈溶栓的治療效果，見圖1。中心靜脈導(dǎo)管無側(cè)孔、未能跨越血栓段，但其取得優(yōu)于足背靜脈溶栓的效果，可能的原因：（1）尿激酶在血栓段血管遠(yuǎn)端局部滯留，局部濃度高，血栓向近心段逐步溶解；（2）血栓段靜脈未完全閉塞，仍有少量血流通過，尿激酶隨血流進(jìn)入遠(yuǎn)端血栓發(fā)揮作用。

圖1　腘靜脈置管和溶栓后血管造影

通過對(duì)一些腘靜脈置管溶栓后進(jìn)行造影的病例進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其對(duì)股靜脈血栓效果較好，而對(duì)髂靜脈血栓段效果欠佳，即使是在一些臨床癥狀改善明顯的病例中也是如此。髂靜脈血栓患者大多表現(xiàn)為髂靜脈完全閉塞，并伴有周圍側(cè)支循環(huán)開放，尿激酶經(jīng)過壓力較小的側(cè)支循環(huán)匯入下腔靜脈，很少有藥物能夠進(jìn)入髂靜脈發(fā)揮作用。對(duì)于不伴有髂靜脈解剖異常者，經(jīng)典導(dǎo)管溶栓效果優(yōu)于腘靜脈置管溶栓。不幸的是左髂靜脈解剖異常（Cockett綜合征）是造成髂靜脈血栓的常見病因，兩種置管溶栓方式對(duì)于此類病例均不能產(chǎn)生令人滿意的效果。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，伴有左髂靜脈解剖異常者，使用Unifuse溶栓導(dǎo)管跨越髂靜脈段血栓進(jìn)行溶栓，部分病例可以出現(xiàn)緊鄰溶栓導(dǎo)管的狹窄流出道，但拔除溶栓導(dǎo)管后，很快血栓重新閉塞流出道；血栓抽吸及球囊擴(kuò)張時(shí)，可感覺狹窄段質(zhì)硬，導(dǎo)管較難通過，球囊擴(kuò)張時(shí)可見明顯“腰部”。 此外，國外一些研究［4，7］表明，急性下肢靜脈血栓經(jīng)過導(dǎo)管溶栓后造影，對(duì)仍有髂靜脈狹窄超過50%或明顯造影劑滯留的血管植入支架，放置支架組中遠(yuǎn)期深靜脈通暢率明顯優(yōu)于未放置支架組 （支架組74%～78%，未放支架組42%～47%），見圖2。這表明即使在早期溶栓效果較好的髂靜脈血栓病例中，如果不放入支架，仍有超過一半的患者會(huì)出現(xiàn)血管再狹窄或血栓復(fù)發(fā)。

圖2　左髂靜脈血栓置管溶栓和植入支架血管造影

該研究中，綜合介入治療組選取的病例均為介入治療成功的患者；無論是否植入支架，病變血管均有令人滿意的流出道及血流速度。實(shí)際上，患者能夠配合治療，病變血管通過導(dǎo)管溶栓、血栓抽吸、球囊擴(kuò)張、植入合適的支架等手段，基本都能達(dá)到成功介入治療的目的。因此綜合治療組才能取得明顯好于單純足背溶栓和腘靜脈置管溶栓的治療效果。成功介入治療后，在隨訪期僅有3例出現(xiàn)血栓復(fù)發(fā)，低于國外報(bào)道?？赡艿脑颍海?）隨訪期較短；（2）僅通過臨床癥狀隨訪，在出現(xiàn)下肢腫脹明顯加重時(shí)才進(jìn)行進(jìn)一步影像診斷，漏診了部分血管再狹窄或血栓復(fù)發(fā)但有充分側(cè)支循環(huán)、下肢腫脹不明顯的病例。雖然該研究在隨訪時(shí)間、隨訪方式上具有一定的局限性，但通過Villalta評(píng)分，仍不難發(fā)現(xiàn)綜合介入治療在降低血栓形成后綜合征發(fā)病率方面的優(yōu)勢。

通過該次臨床觀察，得出以下幾點(diǎn)臨床體會(huì)：（1）下肢深靜脈血栓根據(jù)血栓形成的部位，可先采取足背靜脈溶栓聯(lián)合導(dǎo)管溶栓，溶栓后靜脈殘留血栓可進(jìn)行血栓抽吸，并盡量清除，狹窄明顯者進(jìn)行球囊擴(kuò)張；通過上述治療，血管仍有超過50%狹窄或造影劑滯留者，立刻植入支架，可以取得更好的近期及遠(yuǎn)期療效。綜合介入治療是股髂靜脈血栓的優(yōu)先選擇方式。（2）對(duì)經(jīng)濟(jì)條件較差、不愿接受綜合介入治療者，采取腘靜脈置管溶栓，對(duì)股髂靜脈血栓，尤其是股靜脈血栓也有較好效果，能夠獲得優(yōu)于包括抗凝、足背靜脈溶栓在內(nèi)的保守治療效果。

［1］ SUNDAR G，KESHAVA SN，MOSES V，et al．Outcomes of catheter-directed treatment of lower extremity deep vein thrombosis of patients presenting to a tertiary care hospital［J］.Indian J Radiol Imaging，2016，26（1）：73-80.

［2］潘晶晶.急性下肢深靜脈血栓的診斷與腔內(nèi)治療進(jìn)展［J］.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2014，31（6）：550-552.

［3］倪冷搖，葉煒搖，劉昌偉.深靜脈血栓后綜合征的診治策略［J］.臨床外科雜志，2012，20（5）：365-367.

［4］ PARK C，SO BJ.Long-term results of catheter-directed thrombolysis combined with iliac vein stenting for iliofemoral deep vein thrombosis［J］.Vasc Specialist Int，2015，31（2）：47-53.

［5］ FIENGO L，BUCCI F，KHALIL E，et al.Original approach for thrombolytic therapy in patients with Ilio-femoral deep vein thrombosis：2 years follow-up［J］.Thromb J，2015，16（13）：40.

［6］張偉杰.下肢深靜脈血栓形成兩種不同溶栓方法的對(duì)比觀察［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2015，19（27）：3768-3769.

［7］ JIANG K，LI XQ，SANG HF，QIAN AM，et al．Mid-term outcome of endovascular treatment for acute lower extremity deep venous thrombosis［J］．Phlebology，2016，27（3）：78.