田雪丹，張 巖，陳語霖，馬子龍，劉洪瑋

手術(shù)時以及術(shù)后保持良好的鎮(zhèn)痛效果可有效減輕機體的應激反應，有利于患者的康復，是舒適化醫(yī)療中的重要組成部分。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC） 具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快的優(yōu)點，但仍有部分患者術(shù)后疼痛顯著［1］。有研究表明［2，3］，腹橫肌平面（TAP）阻滯可用于各類成人腹部手術(shù)，同時作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分，可以明顯減輕術(shù)后疼痛，促進術(shù)后康復。右美托咪定是一種特異性α2受體激動藥，能有效降低插管和拔管時血流動力學和血漿兒茶酚胺水平［4］，顯著增強局部麻醉藥的阻滯效果并延長阻滯時間［5］。筆者采用右美托咪定復合羅哌卡因減少腹腔鏡膽囊切除術(shù)中阿片類藥物劑量及延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間，現(xiàn)將效果觀察報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 收集2016年10月—2017年4月?lián)衿谛懈骨荤R膽囊切除術(shù)的患者60例，手術(shù)時間均在2 h以內(nèi)，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，年齡25~60歲。排除嚴重心肺疾病、竇性心率過緩、術(shù)前凝血功能異常、BMI≥30、穿刺部位皮膚有感染及破損者。運用隨機數(shù)字表法，將患者分為右美托咪定組（DR組）和羅哌卡因組（R組），每組30例。兩組的年齡、BMI和手術(shù)時間差異比較均無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。

1.2麻醉方法 全部患者入院后行健康宣教及心理疏導，不使用術(shù)前藥物。入室后常規(guī)監(jiān)護并開放外周靜脈通路，記錄BP基礎值（每分鐘測1次BP，測量3次，其平均值為基礎值）。靜脈給予咪達唑侖0.02 mg/kg鎮(zhèn)靜后進行雙側(cè)TAP阻滯，15 min后確認無局麻藥不良反應發(fā)生，進行麻醉誘導：靜脈注射舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚2~2.5 mg/kg、羅庫溴銨0.6~0.8 mg/kg，氣管插管完成后機械通氣，術(shù)中維持 CO2氣腹壓力 12~15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。選取全憑靜脈麻醉，麻醉醫(yī)師根據(jù)術(shù)中患者的BP和HR變化，調(diào)整瑞芬太尼和丙泊酚的輸注劑量，且瑞芬太尼劑量不低于0.1 μg/mg·min。SBP低于基礎值的70%時，靜脈注射多巴胺1~5 μg/kg，手術(shù)結(jié)束停注丙泊酚和瑞芬太尼。患者自主呼吸、意識恢復，拔除氣管導管，送回病房監(jiān)護觀察。

1.3TAP阻滯方法 根據(jù) Hebbard［6］描述的方法進行腹橫肌平面（transversus abdominis plan，TAP）阻滯，患者仰臥位，腹壁常規(guī)消毒鋪巾，操作者持超聲探頭由劍突沿肋緣下緣向外側(cè)移動，可識別腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及其表面的筋膜層，神經(jīng)阻滯針采用平面內(nèi)進針法進行操作，確認針尖位于腹內(nèi)斜肌與腹橫肌筋膜層之間，雙側(cè)穿刺，每側(cè)注射1/2藥物，DR組注射0.375%羅哌卡因+右美托咪定（0.5 μg/kg）20 ml，R 組注射 0.375%羅哌卡因 20 ml，可見在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌間筋膜形成一梭形的無回聲區(qū)域，對側(cè)采用同樣方法和劑量實施 TAP阻滯，雙側(cè)共計40 ml。

1.4觀察指標 記錄患者入室后 3 min（T0）、手術(shù)開始時（T1）、拔管時（T2）的 SBP、DBP、HR，手術(shù)時間、蘇醒時間、拔管時間、術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼的輸注量。運用VAS法評價在患者術(shù)后2 h、6 h、12 h及24 h時靜息狀態(tài)下的疼痛程度。

1.5統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析。計量資料以均值±標準差（x±s），組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

DR組T1~T2時SBP、DBP、HR明顯低于 R組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。與T0時比較，DR組T1~T2點SBP水平明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 見表1。

表1　2 組不同時點 SBP、DBP、HR 比較（x±s，n=30）

DR組患者睜眼時間、拔管時間與R組相較明顯縮短，術(shù)中使用丙泊酚和瑞芬太尼的劑量明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2　2組蘇醒時間及藥物劑量的比較（x±s，n=30）

DR組在術(shù)后4 h、6 h、12 h的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于D組，差異具統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組患者術(shù)后2 h、24h的VAS評分無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表3。

表3　2組術(shù)后各時間點VAS評分（x±s，n=30）

DR組中有兩名患者出現(xiàn)術(shù)中低血壓現(xiàn)象，分別靜脈注射多巴胺2 mg、2.5 mg，兩組均未發(fā)生局麻藥不良反應。

3　討論

疼痛是術(shù)后的主要不適，TAP阻滯可提供良好的前腹壁鎮(zhèn)痛，腹腔鏡膽囊切除手術(shù)切口位置一般位于劍突下，故采用肋緣下 TAP 阻滯［6］，Hebard［6］轉(zhuǎn)變進針位置、沿肋緣下方行TAP阻滯，阻滯平面可為劍突至恥骨聯(lián)合。有分析［7］表明，TAP阻滯可減少阿片類藥物的用量，增強術(shù)后早期和晚期鎮(zhèn)痛效果。行TAP阻滯時，超聲引導可監(jiān)測穿刺針的方向和位置，有效地減少了藥物注射入血管的概率，保證神經(jīng)阻滯成功率，減少盲穿造成局麻藥不良反應的發(fā)生。

低濃度羅哌卡因具有心臟毒性小，感覺運動阻滯分離的特性，常用于神經(jīng)阻滯，而其血漿清除率高、半衰期及作用時間較短的特性，限制了其臨床應用。Kazuya等［8］運用低濃度羅哌卡因行肋緣下TAP阻滯，結(jié)果顯示12例中有7例的動脈血漿羅哌卡因濃度在30 min時即開始下降。右美托咪定為特異性高選擇性α2腎上腺受體激動藥，能抑制中樞交感神經(jīng)，減少突觸前膜釋放去甲腎上腺素，有文獻［9］表明，周圍神經(jīng)注射加用右美托咪定可顯著增強局部麻醉藥的阻滯效果和延長阻滯時間。該研究結(jié)果顯示，右美托咪定通過減輕炎癥反應、優(yōu)化微環(huán)境、抑制去甲腎上腺素釋放、阻斷傷害性疼痛信號的傳導和抑制陽離子超極化而延長神經(jīng)阻滯時間，從而增強了羅哌卡因的神經(jīng)阻滯效果，減少了阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用。另外，在麻醉蘇醒期，DR組BP和HR同樣較R組平穩(wěn)，表明右美托咪定抑制了拔管應激反應，有利于維持拔管期血流動力學穩(wěn)定。同時，由于右美托咪定緩慢吸收入血后，作用于外周和中樞α2腎上腺能受體，聯(lián)合羅哌卡因在術(shù)后24 h內(nèi)為患者提供了良好的鎮(zhèn)靜效應，緩解疼痛，抑制應激反應，有利于患者休息與康復。

綜上所述，超聲引導下右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因行TAP阻滯，可以減少腹腔鏡膽囊切除術(shù)中鎮(zhèn)靜藥物和阿片類藥物的用量，延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間，為患者提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，有利于患者的快速康復。

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［5］ ALI ERDOGAN M，POLAY A，YUCEL A，et al.Effects of perineural administration of dexmedetomidine in combination with levpbupivacaine in rat sciatic nerve block［J］.Curr Ther Res Clin Exp，2013，74（1）：74-78.

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［7］ DE OLIVEIRA GS JR，CASTRO-ALVES LJ，NADER AK，et al．Transversus abdominis plane block to ameliorate postoperative pain outcomes after laparoscopic surgery：a meta-analysis of randomized controlled trials［J］.Anesth Analg，2014，118（2）：454-463．

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