閻衛(wèi)亮，呂金爽，關(guān)志宇#，石樹(shù)遠(yuǎn)，王俊杰天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院胸外科，天津3 北京大學(xué)第三醫(yī)院放療科，北京9

1 病例資料

患者男，63歲，因右肺腺癌合并縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌放射性125Ⅰ粒子植入術(shù)入院。患者3年前行胃癌根治術(shù)，既往有冠心病、高血壓及糖尿病病史。入院前10個(gè)月因聲音嘶啞就診，查胸部CT發(fā)現(xiàn)右肺上葉占位性病變，伴縱隔淋巴結(jié)腫大。行腫物穿刺活檢回報(bào)“腺癌”。臨床診斷：右肺癌伴縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，Ⅲb期。無(wú)法進(jìn)行手術(shù)治療，給予培美曲塞+順鉑規(guī)律化療4個(gè)周期。入院前4個(gè)月復(fù)查胸部CT見(jiàn)肺部腫瘤較前稍有增大（圖1A），向患者及家屬交代病情后行CT引導(dǎo)下右肺癌125Ⅰ粒子植入術(shù)，手術(shù)順利。

此次入院前復(fù)查胸部CT見(jiàn)粒子植入病灶明顯縮?。▓D1B），縱隔淋巴結(jié)明顯增大（圖1C），遂決定對(duì)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌行放射性粒子植入術(shù)。入院?？撇轶w：體溫36.5℃，血壓120/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸正常，胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，胸壁靜脈無(wú)曲張，胸壁無(wú)壓痛，雙肺呼吸動(dòng)度對(duì)稱，肋間隙無(wú)增寬，語(yǔ)顫正常，叩診雙肺清音，聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干、濕啰音。心音有力，心率為78次/分，律齊，未及病理性雜音。入院后查血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝功能、腎功能等均未見(jiàn)明顯異常。肺癌標(biāo)志物：癌胚抗原（carcinoembry‐onic antigen，CEA）為 18.87 ng/ml，糖鏈抗原 15‐3（carbohydrate antinegen 15‐3，CA15‐3）為58.8 U/ml，鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原（squamous cell carcinoma anti‐gen，SCC）為2.10 ng/ml，細(xì)胞角蛋白19片段（cyto‐keratin‐19‐fragment，CYFRA21‐1）為 15.14 ng/ml。血糖為9.08 mmol/L。

2 診治過(guò)程

入院后完善相關(guān)檢查，控制并監(jiān)測(cè)患者血壓，完善術(shù)前準(zhǔn)備后對(duì)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺非血管介入125Ⅰ粒子植入術(shù)，125Ⅰ粒子處方劑量為110 Gy，粒子活度為0.7 mCi。植入過(guò)程順利，拔針后發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)模糊，呼之能應(yīng)，面色發(fā)紺及全身大汗，心電監(jiān)護(hù)示患者心率為100次/分，血壓最高為210/130 mmHg，血氧飽和度（saturation oxygen，SO2）為95%。即刻掃描胸部CT見(jiàn)右側(cè)中等量氣胸改變，立即行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，同時(shí)予降壓及對(duì)癥處理。持續(xù)觀察及監(jiān)測(cè)患者病情，意識(shí)逐漸清晰，能對(duì)答，發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，左側(cè)肢體肌張力可，肌力明顯下降。急查頭部CT未見(jiàn)明顯顱內(nèi)出血，頂葉可見(jiàn)散在低密度影（圖2A）。請(qǐng)神經(jīng)外科醫(yī)師會(huì)診后考慮為顱內(nèi)積氣，建議行腦血管造影進(jìn)一步明確診斷，完善造影前準(zhǔn)備并在患者血壓平穩(wěn)后轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室行腦血管造影檢查。造影下右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈未見(jiàn)血栓、狹窄。雙側(cè)椎動(dòng)脈未見(jiàn)狹窄。腦外科主任會(huì)診后考慮為顱內(nèi)積氣，建議鎮(zhèn)靜、改善腦循環(huán)、清除氧自由基營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)治療，酌情行高壓氧治療。

圖1 右肺癌125Ⅰ粒子植入術(shù)前及術(shù)后患者的胸部CT影像圖

治療后患者病情逐漸平穩(wěn)，術(shù)后第1天復(fù)查頭部CT見(jiàn)顱內(nèi)氣體明顯吸收（圖2B），患者于術(shù)后第3天左下肢功能恢復(fù)，第4天左手功能恢復(fù)，后經(jīng)過(guò)針灸康復(fù)治療及肢體功能鍛煉后左上肢及左肩關(guān)節(jié)功能逐漸恢復(fù)。

3 討論

顱內(nèi)積氣簡(jiǎn)稱氣顱，是指由于各種原因?qū)е職怏w從外界進(jìn)入顱內(nèi)，并積存在腦實(shí)質(zhì)、腦室、腦池及硬腦膜下的間隙內(nèi)。根據(jù)有無(wú)占位效應(yīng)可將顱內(nèi)積氣分為一般性氣顱和張力性氣顱。少量顱內(nèi)積氣可逐漸被吸收而自行消失，而大量顱內(nèi)積氣則可引起顱內(nèi)壓升高、腦實(shí)質(zhì)受壓、腦脊液循環(huán)障礙等，患者會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失或意識(shí)改變，嚴(yán)重者會(huì)形成腦疝甚至導(dǎo)致患者死亡[1‐2]。結(jié)合該病例的臨床資料，患者屬于一般性氣顱，顱內(nèi)積氣較少且逐漸自行吸收，影像學(xué)檢查并未發(fā)現(xiàn)明顯的腦實(shí)質(zhì)受壓及腦脊液循環(huán)障礙等改變，腦血管造影亦未發(fā)現(xiàn)明顯異常，但患者所表現(xiàn)出的肢體功能障礙卻非常明顯，并且出現(xiàn)一過(guò)性的意識(shí)模糊，具體原因有待進(jìn)一步論證，暫不排除因張力性氣胸引發(fā)的循環(huán)障礙，進(jìn)一步造成腦缺血所致。

放射性粒子植入治療胸部腫瘤在術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，包括氣胸、胸腔內(nèi)出血、肺內(nèi)出血、肺栓塞、循環(huán)狀態(tài)改變、粒子游走移位及針道種植轉(zhuǎn)移等[3]，但并未發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)積氣的報(bào)道。導(dǎo)致氣顱發(fā)生的可能途徑有：①血液循環(huán)途徑，氣體經(jīng)肺循環(huán)進(jìn)入體循環(huán)；②氣體經(jīng)不明途徑進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，進(jìn)而進(jìn)入顱內(nèi)；③患者咳嗽、躁動(dòng)、屏氣、擤鼻或打噴嚏用力，都可造成顱內(nèi)壓波動(dòng)，易導(dǎo)致氣體進(jìn)入顱腔[4]。Huang等[5]報(bào)道1例在胸腔鏡下行后縱隔腫瘤切除術(shù)的患者，術(shù)后患者出現(xiàn)意識(shí)消失、惡心、嘔吐等神經(jīng)癥狀，行頭顱CT檢查，診斷為氣顱。但該患者氣顱發(fā)生的原因明確，為“后縱隔神經(jīng)瘤，伴發(fā)腦脊液漏”，術(shù)后行腦脊液引流，空氣經(jīng)引流處進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下間隙所致。該患者在保守治療無(wú)效后行開(kāi)顱手術(shù)排除積氣，術(shù)后隨訪2年，無(wú)并發(fā)癥及后遺癥。本例患者氣顱發(fā)生的可能途徑為血液循環(huán)途徑：患者在術(shù)后發(fā)生張力性氣胸，胸腔內(nèi)壓力不斷升高，導(dǎo)致氣體進(jìn)入穿刺過(guò)程中損傷的肺部小血管從而進(jìn)入肺循環(huán)，進(jìn)而再經(jīng)肺循環(huán)進(jìn)入體循環(huán)，最終進(jìn)入顱內(nèi)形成氣顱。

雖然本例患者預(yù)后尚可，但診療過(guò)程中對(duì)于氣顱發(fā)生的原因和機(jī)制仍然存在著諸多疑問(wèn)，該患者如果不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，將會(huì)造成嚴(yán)重的后果。提醒在進(jìn)行放射性粒子植入治療的過(guò)程中必須注意觀察患者的神志狀態(tài)及肢體功能，警惕氣顱的發(fā)生；同時(shí)通過(guò)對(duì)相關(guān)病例的分析，完善和規(guī)范治療過(guò)程，避免相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)。

[1]王月萍.微創(chuàng)引流術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)積氣原因分析及對(duì)策[J].鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,29(2):153‐154.

[2]張施遠(yuǎn),蔣永明,呂明學(xué).食管癌介入術(shù)后氣顱1例[J].中華神經(jīng)外科雜志,2013,29(5):455.

[3]柴樹(shù)德,鄭廣均.胸部腫瘤放射性粒子治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:196‐197.

[4]陳惠,劉艷秋.婦科腹腔鏡手術(shù)后并發(fā)氣顱1例報(bào)告[J].貴州醫(yī)藥,2011,35(12):1127‐1128.

[5]Huang YK,Lu MS,Liu YH．Pneumocephalus after thora‐coscopic excision of posterior mediastinal tumor[J].J For‐mos Med Assoc,2005,104(11):848‐851.