呂淑貞，李艷萍，趙霞，馮宇，王丹丹

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院乳腺外科，北京1000380

皮下積液是乳腺癌手術(shù)后常見的并發(fā)癥，根據(jù)文獻(xiàn)報道，國內(nèi)乳腺癌術(shù)后皮下積液的發(fā)生率為15%～60%，國外其發(fā)生率可達(dá)3%～85%[1]。皮下積液不僅給患者及醫(yī)師帶來諸多壓力及不便，而且增加患者的住院時間、醫(yī)療費用，故積極預(yù)防和治療此并發(fā)癥的發(fā)生有著重要意義。皮下積液的傳統(tǒng)治療方法為反復(fù)多次抽吸，此方法費時費力，效果不甚理想。本研究采用靜脈留置針持續(xù)負(fù)壓引流治療乳腺癌術(shù)后皮下積液，操作方法簡單，創(chuàng)傷小，不需要反復(fù)穿刺，明顯縮短愈合時間，治療效果較為理想，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院乳腺外科2014年8月至2016年2月經(jīng)治的60例乳腺癌術(shù)后出現(xiàn)皮下積液的患者的病歷資料，按照治療方法不同進(jìn)行分組，接受靜脈留置針外接20 ml注射器持續(xù)負(fù)壓引流方法處理的30例患者為觀察組，接受注射器反復(fù)穿刺抽吸方法的30例患者為對照組，所有患者均為女性，手術(shù)均為改良根治術(shù)。觀察組患者中，年齡33～71歲，中位年齡50歲；橫切口25例，縱切口5例；積液位于胸骨旁16例，腋下11例，同時出現(xiàn)于腋下與胸骨旁者3例；積液量20～270 ml。對照組患者中，年齡31～74歲，中位年齡51歲；橫切口23例，縱切口7例；積液位于胸骨旁18例，腋下9例，同時出現(xiàn)于腋下與胸骨旁者3例；積液量25～280 ml。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 皮下積液判斷方法

參照Dalberg等[2]制定的皮下積液評價標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后第5天引流量仍＞30 ml或引流管拔除后第2天術(shù)區(qū)皮下有波動感，穿刺皮下抽出液體量＞5 ml。

1.3 皮下積液處理方法

所有患者均常規(guī)采用電刀分離皮瓣，腋下淋巴管結(jié)扎，腋下與胸壁各放置負(fù)壓引流管1根，并加壓包扎，24 h引流量＜15 ml時拔管。出現(xiàn)皮下積液后，觀察組采用直徑較大靜脈留置針，留置針有直通型及三通型，如使用直通型需連接延長管，患者取仰臥位，選取引流低位點為穿刺點，常規(guī)消毒皮膚，靜脈留置針連接20 ml注射器，帶負(fù)壓與皮膚呈15°～30°角刺入積液區(qū)，見積液流出，置入靜脈導(dǎo)管，拔出針芯，用透明敷料貼膜妥善固定，拉出活塞使注射器內(nèi)處于負(fù)壓狀態(tài)，活塞于針柄間用針帽支撐，針帽細(xì)端置于活塞側(cè)，粗端置于針柄側(cè)，為防止針帽滑脫，可在針帽粗端纏繞膠帶使之加粗，同時增加摩擦力，積液區(qū)繼續(xù)加壓包扎后，將注射器用線纏繞后懸掛固定于胸帶外側(cè)，如積液范圍較大，可在對側(cè)另加一組此裝置，并加壓包扎。定期觀察引流量，如注射器已滿，或負(fù)壓消失，則需將注射器內(nèi)引流液倒出并計量，注射器從導(dǎo)管取下前注意使調(diào)節(jié)板處于完全阻斷狀態(tài)，防止氣體反流進(jìn)積液區(qū)。直至每日引流量少于2 ml時拔除留置針，記錄每位患者總抽液量及治愈時間。對照組同樣取平臥位，常規(guī)消毒后在引流最低點用一次性注射器抽盡積液并計量，加壓包扎。常規(guī)每天抽液1次，若積液量較少，也可適當(dāng)延長抽液間隔時間，每隔2～3 d抽液1次，直至積液完全吸收。觀察指標(biāo)為第1天抽液量、總抽液量、治愈時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，服從正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料組間比較采用秩和檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組第1天抽液量明顯多于對照組，總抽液量明顯少于對照組，治愈時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者皮下積液治療效果的比較（± s）

表1 兩組患者皮下積液治療效果的比較（± s）

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）t值P值19.56±2.43 13.22±1.87 11.325＜0.01 36.72±4.92 56.28±5.45 14.591＜0.01 4.83±1.43 11.32±2.48 12.417＜0.01第1天抽液量（ml） 總抽液量（ml） 治愈時間（d）

3 討論

乳腺癌術(shù)后皮下積液是由創(chuàng)面的組織液、淋巴液和血液的滲出及脂肪組織壞死液化積聚形成的液體。如不進(jìn)行徹底的引流易發(fā)生繼發(fā)感染，積液還使皮瓣與胸壁分離造成兩者之間毛細(xì)血管吻合不能建立，從而影響皮瓣的血供。皮下積液如不能及時處理，可直接侵蝕皮瓣，引起皮內(nèi)和皮下血管網(wǎng)發(fā)生栓塞，導(dǎo)致皮瓣發(fā)生缺血壞死。雖然電刀和負(fù)壓引流設(shè)備不斷更新，但乳腺癌根治術(shù)后，由于各種原因，仍有部分患者出現(xiàn)皮下積液。

3.1 皮下積液產(chǎn)生的原因

乳腺癌手術(shù)時皮瓣超范圍分離，皮瓣缺乏張力和術(shù)后局部血腫等均可導(dǎo)致胸壁與皮瓣無法緊密粘連，從而致皮下積液的產(chǎn)生；乳腺癌術(shù)中行腋窩淋巴結(jié)清掃時若淋巴管結(jié)扎處理不徹底，很容易形成淋巴管漏，淋巴液大量聚積在皮下也導(dǎo)致了皮下積液的產(chǎn)生[3]；手術(shù)中，電刀的熱傳導(dǎo)增加皮下脂肪的液化，電刀暫時切斷并關(guān)閉小的淋巴管，術(shù)后再開放形成淋巴管漏；引流管血塊、脂肪組織堵塞使引流不暢，或包扎不牢固、不均勻而產(chǎn)生死腔，也易導(dǎo)致液體在皮瓣下積聚；上肢過早或過大的肩部活動使皮瓣與胸壁不易貼緊；引流管拔除過早和皮下脂肪保留過多等，也增加術(shù)后皮下積液的發(fā)生風(fēng)險。另外，某些基礎(chǔ)性疾病如高血壓、糖尿病、肥胖、營養(yǎng)不良性低蛋白血癥、高齡等也與乳腺癌術(shù)后皮下積液有關(guān)[4]。新輔助治療與皮下積液發(fā)生的關(guān)系，尚不確定[5]。

3.2 皮下積液的預(yù)防

術(shù)前糾正患者內(nèi)科相關(guān)基礎(chǔ)疾病，降低血壓，控制血糖。術(shù)中減少電凝切割，雖然電凝切割止血效果較好，但電刀熱輻射易造成皮瓣灼傷，不利新血運建立。文獻(xiàn)報道與普通電刀相比，術(shù)中使用超聲刀，可以減少出血，提高手術(shù)速度，減少炎性反應(yīng)，從而減少積液產(chǎn)生[6]。減小皮瓣游離范圍，對于肥胖患者，常因乳房松弛導(dǎo)致乳腺皮瓣游離超過界限，建議在手術(shù)初始選擇皮膚小切口，避免因切口過大導(dǎo)致超范圍游離。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)皮瓣已超范圍游離，可將皮瓣固定于下方的背闊肌或前踞肌以縮小創(chuàng)腔范圍，可有效減少術(shù)后皮下積液形成[7]。重視術(shù)中較大淋巴管處理，行腋窩淋巴結(jié)清掃時最好結(jié)扎較大淋巴管。切除足夠皮膚，縫合時使皮瓣保持一定張力可有效避免積液的發(fā)生。加強(qiáng)術(shù)后引流，據(jù)文獻(xiàn)報道，乳腺癌術(shù)后留置一根或兩根引流管對皮下積液影響不大[8]。但應(yīng)注意選擇質(zhì)量好、彈性硬度適宜的多側(cè)孔引流管。胸壁兩根引流管交界處常形成夾角，特別是引流管較粗時，易使該處皮瓣與胸壁不易貼合，產(chǎn)生積液，可在兩根引流管的基底部留置一根靜脈留置針延長管，外接20 ml注射器，持續(xù)負(fù)壓引流，2～3 d拔除或在此處皮膚表面置一小油紗卷，將皮膚與胸壁筋膜固定，一周后拆除。合適的加壓胸帶、適當(dāng)?shù)募訅毫Χ瓤梢允蛊ぐ昱c胸廓保持相對固定，從而減少創(chuàng)面的滲血、滲液，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。另有報道指出，縫合切口前噴涂適量生物蛋白膠（5～10 ml）[9]或采用明膠海綿填塞等方法可預(yù)防術(shù)后皮下積液的發(fā)生。術(shù)中使用注射用A群鏈球菌[10]、β葡聚糖、根治術(shù)后乳房Ⅰ期重建可以減少乳腺癌根治術(shù)后的皮下積液[11]。糖皮質(zhì)激素可以抑制炎性反應(yīng)，有研究應(yīng)用甲強(qiáng)龍琥珀酸鈉125 mg術(shù)前靜脈注射，未發(fā)現(xiàn)類固醇激素有抑制皮下積液形成的作用[12]。激素類藥物奧曲肽，類似生長抑素，是一種抑制分泌的復(fù)合物，可以減少皮下積液的產(chǎn)生。有研究者嘗試術(shù)中使用纖維蛋白膠，發(fā)現(xiàn)纖維蛋白膠不能減少積液發(fā)生，但可以減少積液量和持續(xù)時間[13]。術(shù)后避免患側(cè)上肢過早、大幅度活動如外展，直至引流量少于10 ml/24 h，可考慮拔管[5]。

3.3 皮下積液的治療

皮下積液發(fā)生后，如果不及時處理，可引起皮瓣壞死及上肢淋巴水腫的加重。文獻(xiàn)報道注射器反復(fù)抽吸后加壓包扎是皮下積液最有效的方式[14]，此方法需要多次抽吸，且愈合時間較長。當(dāng)積液量較多時也需重新采用皮膚戳孔放置負(fù)壓引流管，需手術(shù)進(jìn)行，操作相對復(fù)雜，且增加患者痛苦。有文獻(xiàn)提及四環(huán)素、紅霉素、平陽霉素、凝血酶或無水乙醇局部治療可減少皮下積液，但局部刺激癥狀重，且有藥物不良反應(yīng)及增加局部感染的危險[15]。微波熱療也可以通過改善局部血液循環(huán)滲出從而促進(jìn)積液愈合[16]。有報道使用多根靜脈留置針自然引流加胸帶局部加壓包扎來促進(jìn)積液引流，但引流液直接通過所覆蓋紗布吸收，增加了感染風(fēng)險及患者不適感[17]。靜脈留置針引流治療皮下積液也有報道[18]，筆者同樣采用此方法使用靜脈留置針外接20 ml注射器，記錄24 h引流量，一般少于2 ml可以拔除，局部再加壓包扎24 h，無論在引流量方面還是愈合時間方面均取得良好效果。此方法負(fù)壓狀態(tài)下皮瓣和胸壁緊密接觸，有利于新生血管的形成，促進(jìn)皮瓣對胸壁的粘連，避免積液的反復(fù)形成，減少皮瓣壞死的可能性；明顯縮短愈合時間，減輕患者因積液長期不愈引起的心理負(fù)擔(dān)，同時減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，操作方法簡單，創(chuàng)傷小，不需要反復(fù)穿刺，患者易于接受。與自然引流及反復(fù)穿刺方法相比，減少了感染的風(fēng)險。

綜上所述，預(yù)防皮下積液的關(guān)鍵是避免皮瓣過多的損傷，保持適當(dāng)?shù)膹埩?，結(jié)扎淋巴管，通暢引流，合理加壓包扎和科學(xué)拔管。皮下積液出現(xiàn)后，靜脈留置針接連續(xù)負(fù)壓引流，操作簡單，損傷小，療效確切，值得臨床應(yīng)用推廣。

[1]Kumar S,Lal B,Misra MC.Post‐mastectomy seroma:a new look into the aetiology of an old problem[J].J R Coll Surg Edinb,1995,40(5):292‐294.

[2]Dalberg K,Johansson H,Signomklao T,et al.A randomised study of axillary drainage and pectoral fascia preservation after mastectomy for breast cancer[J].Eur J Surg Oncol,2004,30(6):602‐609.

[3]周斌,朱明.改良乳腺癌根治術(shù)后皮瓣壞死的預(yù)防[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2012,11(2):103‐104;106.

[4]Lin YP,Yin WJ,Yan TT,et al.Risk factors for postopera‐tive seromas in Chinese breast cancer patients[J].Chin Med J(Engl),2011,124(9):1300‐1304.

[5]Woodworth PA,McBoyle MF,Helmer SD,et al.Seroma formation after breast cancer surgery:incidence and predict‐ing factors[J].Am Surg,2000,66(5):444‐450.

[6]Yilmaz KB,Dogan L,Nalbant H,et al.Comparing scalpel,electrocautery and ultrasonic dissector effects:the impact on wound complications and pro‐inflammatory cytokine levels in wound fluid from mastectomy patients[J].J Breast Cancer,2011,14(1):58‐63.

[7]ten Wolde B,van den Wildenberg FJ,Keemers‐Gels ME,et al.Quilting prevents seroma formation following breast cancer surgery:closing the dead space by quilting prevents seroma following axillary lymph node dissection and mas‐tectomy[J].Ann Surg Oncol,2014,21(3):802‐807.

[8]Thomson DR,Sadideen H,Furniss D.Wound drainage af‐ter axillary dissection for carcinoma of the breast[J].Co‐chrane Database Syst Rev,2013,(10):CD006823.

[9]Sajid MS,Hutson KH,RapisardaⅠF,et al.Fibrin glue instil‐lation under skin flaps to prevent seroma‐related morbidity following breast and axillary surgery[J].Cochrane Data‐base Syst Rev,2013,(5):CD009557.

[10]Yang Y,Gao E,Liu X,et al.Effectiveness of OK‐432(Sa‐pylin)to reduce seroma formation after axillary lymphade‐nectomy for breast cancer[J].Ann Surg Oncol,2013,20(5):1500‐1504.

[11]Yenidogan E,Akgul GG,Gulcelik MA,et al.Effect of β‐glucan on drain fluid and amount of drainage following modified radical mastectomy[J].Adv Ther,2014,31(1):130‐139.

[12]Axelsson CK,Quamme GM,Lanng C,et al.Local injec‐tion of methylprednisolonacetat to prevent seroma forma‐tion after mastectomy[J].Dan Med J,2012,59(9):A4482.

[13]Ruggiero R,Docimo G,Gubitosi A,et al.Axillary lymph‐adenectomy for breast cancer and fibrin glue[J].AnnⅠtal Chir,2014,85(1):88‐92.

[14]Srivastava V,Basu S,Shukla VK.Seroma formation after breast cancer surgery:what we have learned in the last two decades[J].J Breast Cancer,2012,15(4):373‐380.

[15]代志毅,蘇向前.預(yù)防乳腺癌根治術(shù)后皮下積液的體會[J].青海醫(yī)藥雜志,2006,36(8):23.

[16]單宏杰.微波治療在乳腺癌皮下積液中的應(yīng)用(附40例報告)[J].淮海醫(yī)藥,2009,27(2):125.

[17]許健,章遠(yuǎn)江,金科,等.多根套管針自然引流加多頭胸帶局部加壓包扎治療乳腺癌術(shù)后皮下積液的療效[J].江蘇醫(yī)藥,2015,41(4):471‐472.

[18]蔡偉,康驊.介紹一種乳腺癌術(shù)后局部少量皮下積液的簡易負(fù)壓引流法[J].中國實用外科雜志,2006,26(11):876.