楊美菊，程哲#商丘市第一人民醫(yī)院呼吸內科，河南 商丘476 鄭州大學第一附屬醫(yī)院呼吸內科，鄭州455

中國是肺癌的高發(fā)國家，其中，大多數(shù)為非小細胞肺癌（non‐small cell lung cancer，NSCLC），且患者確診時多已處于中晚期，已失去手術治療的機會，以化療、靶向治療和免疫靶向治療等為主要治療手段[1]。但化療對患者產(chǎn)生的不良反應較大，部分患者因無法耐受而不得不放棄治療。復方中藥根據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論組方，可以降低放化療的不良反應，防止NSCLC的復發(fā)和轉移，改善晚期NSCLC患者的臨床癥狀，延長患者的生存期[2]。臨床研究已證實，聯(lián)合使用復方中藥（如艾迪注射液）可以發(fā)揮減毒增效的作用，進而提高患者對藥物的耐受性[3]。肺癌患者體內除輔助性T細胞1/2（helper T lymphocyte1/2，Th1/Th2）失衡外，還存在明顯的調節(jié)性T細胞（regulatory T cell，Treg）/Th17失衡，這種失衡的發(fā)生促進了腫瘤的進展[4]。艾迪注射液是否可以調節(jié)肺癌患者體內Treg/Th17的失衡，國內外尚未見研究。本研究對比了艾迪注射液聯(lián)合多西他賽+奈達鉑（TP）方案與單用TP方案治療晚期NSCLC的臨床療效及對Treg/Th17的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月至2016年12月于商丘市第一人民醫(yī)院呼吸內科和鄭州大學第一附屬醫(yī)院收治的95例晚期NSCLC患者的臨床資料，男62例，女33例，平均年齡（58.9±8.5）歲；按照治療方法的不同將患者分為對照組47例和觀察組48例。納入標準：①均經(jīng)CT、病理學檢查確診；②無手術適應證；③預計生存時間＞3個月；④KPS評分＞60分。排除標準：①缺乏影像學可測量的腫瘤組織；②合并其他原發(fā)性惡性腫瘤；③體質較差，無法接受化療；④合并心、肝、腎等臟器嚴重功能障礙。對照組患者給予TP化療方案進行治療，觀察組患者在給予TP方案治療的基礎上加用艾迪注射液進行治療。兩組患者的臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者的臨床資料

1.2 治療方法

兩組患者均給予TP方案進行治療，第1天靜脈滴注多西他賽75 mg/m2；第1～3天靜脈滴注奈達鉑80～100 mg/m2。觀察組患者在給予TP方案治療的基礎上，第1天加用艾迪注射液靜脈滴注，每次50 ml。兩組患者均以治療3周為1個治療周期。所有患者均完成2個周期的治療。

1.3 評價標準及觀察指標

治療2個周期后，根據(jù)實體瘤療效評價標準（RECⅠST1.0版）[5]進行近期療效評價，完全緩解（complete response，CR）：所有可見病變完全消失，并至少維持4周以上；部分緩解（partial response，PR）：腫瘤病灶的最大徑及其最大垂直徑的乘積減少≥50%，并維持4周以上；穩(wěn)定（stable disease，SD）：腫瘤病灶兩徑乘積縮?。?0%，或增大＜25%，無新病灶出現(xiàn)；進展（progressive disease，PD）：腫瘤病灶兩徑乘積增大≥25%，或出現(xiàn)新病灶。有效率（response rate，RR）=（CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)×100%，臨床獲益率（clinical benefit rate，CBR）=（CR+PR+SD）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

Treg、Th17細胞及相關細胞因子的檢測：治療前和治療6周后，于清晨抽取患者空腹外周靜脈血6 ml，其中，3 ml分離淋巴細胞后行細胞表面熒光染色，固定破膜后，再行細胞內染色，采用流式細胞儀（購自美國Beckman公司）檢測Treg、Th17細胞比例（FⅠTC抗人CD4抗體、PE‐抗人ⅠL‐25抗體和PE‐抗人ⅠL‐17抗體試劑盒購自B&D公司）；其余3 ml分離血清，Luminex試劑盒（Human Magnetic Lu‐minex Assay，購自R&D公司）檢測白細胞介素10（interleukin‐10，ⅠL‐10）、轉化生長因子‐β（transform‐ing growth factor‐β，TGF‐β）、白細胞介素 17（inter‐leukin‐17，ⅠL‐17）、白細胞介素 23（interleukin‐23，ⅠL‐23）的含量。

不良反應評價參照不良事件通用術語標準（common terminology criteria for adverse events，CTCAE 3.0版）[6]進行評估，標準分為0～4級，其中，0級：無癥狀；1級：輕度不適，癥狀輕微，無需治療；2級：中度不適，需較小、局部或非侵入性治療；3級：嚴重不適，但不會立即危及生命；4級：危及生命，需緊急治療。密切觀察并記錄患者治療過程中的不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級有序分類變量采用單向有序秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效的比較

治療后，對照組患者的臨床有效率為34.0%（16/47），與觀察組患者的41.7%（20/48）比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.587，P=0.444）；觀察組患者的臨床獲益率為91.7%（44/48），高于對照組患者的76.6%（36/47），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.057，P=0.044）。（表2）

表2 兩組患者的臨床療效[ n（%）]

2.2 Treg、Th17細胞及相關細胞因子的比較

治療前，兩組患者的各指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的Treg細胞、Th17細胞及相關細胞因子（ⅠL‐10、TGF‐β、ⅠL‐17、ⅠL‐23）的含量較治療前降低，Treg/Th17比例較治療前升高（P＜0.05）；且觀察組患者的各指標均優(yōu)于對照組患者（P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者Treg、Th17細胞及相關細胞因子的比較（± s）

表3 兩組患者Treg、Th17細胞及相關細胞因子的比較（± s）

注：與本組治療前比較，P＜0.05；與對照組治療后比較，P＜0.05

指標Treg（%）Th17（%）Treg/Th17ⅠL‐10（ng/L）TGF‐β（ng/L）ⅠL‐17（ng/L）ⅠL‐23（ng/L）ab對照組（n=47）治療前9.30±2.18 3.13±0.41 2.65±0.46 68.51±7.92 96.96±17.13 11.28±3.75 27.10±4.37治療后7.80±1.21a 2.74±0.62a 2.85±0.24a 55.41±13.05a 80.20±15.16a 7.59±1.08a 21.68±3.54a觀察組（n=48）治療前9.23±1.80 3.12±0.54 2.64±0.37 69.34±15.32 97.19±20.57 11.46±2.55 26.75±3.98治療后7.31±1.15a b 2.08±0.34a b 3.07±0.49a b 42.58±7.74a b 53.13±8.05a b 6.20±1.31a b 16.17±3.02a b

2.3 不良反應發(fā)生率的比較

骨髓抑制（中性粒細胞減少、血小板減少、血紅蛋白下降）和消化道反應（惡心嘔吐、腹瀉）為兩組患者的主要不良反應。組間比較，觀察組患者的3～4級中性粒細胞減少、血小板減少的發(fā)生率分別為4.2%和2.1%，均低于對照組患者的17.0%和12.8%，差異有統(tǒng)計學意義（Z=‐2.012、‐2.190，P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者 3～ 4級不良反應發(fā)生率的比較

3 討論

Treg可參與腫瘤免疫的調節(jié)，具有免疫抑制功能，以叉頭蛋白 3（Fox protein 3，F(xiàn)oxp3）為特異性標志物，可分泌ⅠL‐10、TGF‐β等因子。Th17主要分泌ⅠL‐17、ⅠL‐23等因子，可參與、放大炎性反應，但對Th17在腫瘤免疫應答中的作用仍無定論，有研究認為，Th17可促進腫瘤新生血管的生成，有利于腫瘤的生長和轉移[7]；也有報道認為，Th17能表達特異性趨化因子，可促進NK細胞等進入腫瘤，從而發(fā)揮抗腫瘤作用[8]。Treg和Th17細胞表面有很多相同的受體，Treg和Th17細胞的分化都需要TGF‐β因子，僅存在TGF‐β時，幼稚的CD4+T細胞分化為Treg細胞；在TGF‐β和ⅠL‐6共存的情況下，幼稚的CD4+T細胞分化為Th17細胞。生理條件下，Treg/Th17的比例維持恒定。病理條件下，Treg、Th17的比例發(fā)生改變，出現(xiàn)Treg/Th17失衡，并參與自身免疫系統(tǒng)疾病、感染、移植排斥和腫瘤等多種疾病過程，影響了疾病的預后和轉歸。NSCLC患者也存在明顯的Treg/Th17失衡，導致患者出現(xiàn)免疫抑制，加重病情[9‐11]。NSCLC隨著臨床分期的進展，Treg/Th17失衡愈發(fā)明顯。

艾迪注射液由人參、黃芪、刺五加、去甲斑蝥素等組成，具有增強機體免疫功能，抑制腫瘤細胞增殖、血管生成，減輕放化療所致的不良反應等多重功效，在NSCLC等多種腫瘤中應用廣泛[3]。但對于NSCLC患者Treg/Th17的影響尚未見臨床研究。

本研究以TP方案為化療基礎方案，其中，多西他賽通過抑制微管解聚和細胞有絲分裂發(fā)揮作用，以抑制腫瘤細胞的增殖與分化，其與順鉑或卡鉑聯(lián)合化療已成為NSCLC標準一線治療方案；奈達鉑是第二代有機鉑類抗癌藥物，其不良反應遠較順鉑、卡鉑、奧沙利鉑輕。有研究發(fā)現(xiàn)，以奈達鉑聯(lián)合紫杉醇或多西紫杉醇，較以奧沙利鉑聯(lián)合紫杉醇或多西紫杉醇的化療方案的不良反應明顯減輕[12‐14]。本研究中，治療后，聯(lián)合艾迪注射液的觀察組患者的CBR高于對照組患者（91.7%vs76.6%），3～4級中性粒細胞減少、血小板減少的發(fā)生率均低于對照組患者（P＜0.05），與多數(shù)文獻報道相一致[15‐17]。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，NSCLC患者外周血中Th17、Treg細胞比例均較治療前降低，Treg/Th17較治療前升高，推測可能的機制一是腫瘤和間質細胞均高表達TGF‐β，腫瘤細胞通過TGF‐β誘導 Treg細胞，間接抑制Th1、Th2，實現(xiàn)對腫瘤免疫的逃逸；二是腫瘤細胞能在局部產(chǎn)生大量ⅠL‐6、ⅠL‐8等細胞因子，與TGF‐β誘導Th17，產(chǎn)生的 ⅠL‐17、ⅠL‐23等共同介導腫瘤免疫反應[9]。肺癌患者體內ⅠL‐10、TGF‐β、ⅠL‐17、ⅠL‐23含量均較正?；颊唢@著升高；同時，由于Th17增多明顯，導致Treg/Th17下降[9]。Zhao等[18]研究發(fā)現(xiàn)，患者外周血Treg/Th17較正?；颊呱?，表現(xiàn)為外周血Treg/Th17、FoxP3 mRNA及蛋白、相關細胞因子（ⅠL‐6、ⅠL‐17、ⅠL‐10、TGF‐β1）升高。Li等[19]對18例健康者和26例NSCLC患者的實驗室數(shù)據(jù)進行比較，發(fā)現(xiàn)患者的外周血 TregFoxP3（+）和 Th17，F(xiàn)oxP3和RORγt mRNA，TregFoxP3（+）/Th17、FoxP3/RORγt水平均較健康者高，并認為TregFoxP3（+）/Th17可作為肺癌早期診斷依據(jù)之一，比值越高，病情越重。本研究治療后，兩組患者的Th17、Treg細胞比例及 ⅠL‐10、TGF‐β、ⅠL‐17、ⅠL‐23含量降低，Treg/Th17升高，且觀察組的改變更明顯，提示兩組患者治療前紊亂的Treg/Th17均得到一定程度的恢復，且觀察組恢復得更為明顯。

本研究結果表明，復方中藥艾迪注射液聯(lián)合TP方案化療對晚期NSCLC具有良好的臨床療效和較高的耐受性，且可調節(jié)Treg/Th17，值得臨床推廣應用。對于晚期NSCLC患者的長期隨訪觀察仍在進行中。

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