董繼革，羅麗華，孔得宇

中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院康復(fù)治療中心，北京1001020

脊髓瘤是一種來源于椎管內(nèi)神經(jīng)組織的腫瘤，可對正常的脊髓組織產(chǎn)生壓迫，引起感覺、運動功能障礙，如不及時治療可導(dǎo)致患者出現(xiàn)身體障礙。手術(shù)是目前治療脊髓瘤的唯一手段，可有效清除病灶，解除脊髓組織壓迫，恢復(fù)感覺、運動功能[1]。大切口全椎板切除術(shù)是臨床常用的手術(shù)方式，可全面、徹底地切除腫瘤組織，同時，具有開闊的手術(shù)視野，手術(shù)操作方便。但其缺點也顯而易見，對脊柱的解剖結(jié)構(gòu)破壞大，易影響脊柱的穩(wěn)定性而造成脊柱畸形[2]。近年來，小切口單側(cè)半椎板切除術(shù)在脊髓瘤的治療中已有所應(yīng)用，對病灶局部產(chǎn)生的創(chuàng)傷程度輕，有助于保持患者脊柱的穩(wěn)定性[3]。本研究探討小切口單側(cè)半椎板切除術(shù)、大切口全椎板切除術(shù)治療脊髓瘤的臨床效果及對患者神經(jīng)功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年2月至2015年10月于中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院康復(fù)治療中心經(jīng)手術(shù)治療的100例脊髓瘤患者的臨床資料進行回顧性分析。納入標準：①所有患者均經(jīng)過MR平掃、增強檢查確診為脊髓瘤；②患者臨床表現(xiàn)主要為受累脊髓節(jié)段以下運動功能障礙、感覺功能障礙、括約肌功能障礙、疼痛等；③所有患者均由同一組手術(shù)醫(yī)師實施操作；④術(shù)前與患者簽署知情同意書。排除標準：①合并脊柱結(jié)核；②既往有脊柱外傷及手術(shù)史；③合并嚴重的骨質(zhì)疏松、凝血功能障礙。根據(jù)手術(shù)方法的不同將患者分為小切口組和大切口組，每組50例。小切口組患者采用小切口單側(cè)半椎板切除術(shù)治療，大切口組患者采用大切口全椎板切除術(shù)治療。小切口組中，男27例，女23例；年齡12～65歲，平均（41.1±19.0）歲；腫瘤分布節(jié)段：頸段12例，胸段22例，腰段16例；腫瘤位置：髓內(nèi)8例，髓外膜內(nèi)33例，脊髓外9例；臨床表現(xiàn)：肌萎縮28例，肌束震顫19例，觸覺障礙24例，運動功能障礙16例，錐體束征8例；腫瘤直徑：0.8～2.6 cm，平均（1.6±0.5）cm。大切口組中，男24例，女26例；年齡16～65歲，平均（44.5±16.2）歲；腫瘤分布節(jié)段：頸段14例，胸段24例，腰段12例；腫瘤位置：髓內(nèi)12例，髓外膜內(nèi)31例，脊髓外7例；臨床表現(xiàn)：肌萎縮24例，肌束震顫25例，觸覺障礙29例，運動功能障礙14例，錐體束征5例；腫瘤直徑：0.8～2.9 cm，平均（1.8±0.7）cm。兩組患者年齡、性別、腫瘤分布節(jié)段、腫瘤位置、臨床表現(xiàn)及腫瘤直徑比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前均在C臂機透視下對患者病變節(jié)段椎板進行定位，行全身麻醉。麻醉起效后，取側(cè)臥位，病灶側(cè)位置在上。小切口組患者采用小切口單側(cè)半椎板切除術(shù)治療，以定位點為中心作正中縱行切口，長2～3 cm，分離至棘上韌帶。分離椎旁肌，暴露椎板。根據(jù)病灶大小確定擬切除椎板的數(shù)量，切除椎板時，外側(cè)保留小關(guān)節(jié)突，內(nèi)側(cè)至棘突基底處，保留棘上、棘間韌帶。切除黃韌帶后暴露硬脊膜，依次切開硬脊膜、腫瘤包膜，將腫瘤行囊內(nèi)部分切除，再分離腫瘤包膜、脊髓或神經(jīng)根粘連，電凝處理供血血管，切除腫瘤后止血。縫合硬脊膜椎旁肌肉與棘間韌帶、筋膜。大切口組患者采用大切口全椎板切除術(shù)治療，以定位點為中心作正中縱行切口，長5～6 cm，切除病變區(qū)域涉及的全部椎板以及棘突，棘上、棘間韌帶，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等。止血后進行縫合。

1.3 判定標準及觀察指標

比較兩組患者的手術(shù)時間、出血量、下地時間、住院時間。采用美國脊柱損傷協(xié)會（American SpinalⅠnjury Association，ASⅠA）分級標準[4]對患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況進行分級判定，詳見表1。采用日本骨科協(xié)會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）脊髓功能評分對患者的脊髓神經(jīng)功能進行評價，該量表主要包括上肢運動功能（4分）、下肢運動功能（4分）、感覺（6分）、膀胱功能（3分）、大便功能（3分）5個維度；評分越高，表示患者的脊髓功能越好。

表1 脊柱損傷ASⅠA分級

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0軟件對-數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用兩組獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用兩組獨立樣本的非參數(shù)檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標的比較

小切口組患者的手術(shù)時間與大切口組患者比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；小切口組患者的出血量、下地時間、住院時間均明顯低于大切口組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標的比較（± s）

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標的比較（± s）

組別小切口組（n=50）大切口組（n=50）t值P值143.9±26.8 147.0±29.4 0.551＞0.05 133.8±34.0 172.5±39.8 5.228＜0.01 10.4±1.9 12.2±2.4 4.158＜0.01 16.7±2.4 19.3±2.6 5.196＜0.01手術(shù)時間（min）出血量（ml）下地時間（d）住院時間（d）

2.2 手術(shù)前后脊髓ASIA功能分級的比較

術(shù)前、術(shù)后，小切口組患者與大切口組患者脊髓ASⅠA功能分級情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Z=0.886，P=0.376；Z=1.189，P=0.234）；術(shù)后，小切口組患者與大切口組患者脊髓ASⅠA功能分級情況較本組術(shù)前均提高，差異均有統(tǒng)計學意義（Z=2.817，P=0.000；Z=2.109，P=0.012）。（表3）

2.3 手術(shù)前后脊髓JOA評分的比較

術(shù)前、術(shù)后，小切口組患者與大切口組患者的脊髓JOA評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后，小切口組患者與大切口組患者的脊髓JOA評分較本組術(shù)前均明顯提高，差異均有統(tǒng)計學意義（t=8.768，P＜0.01；t=7.778，P＜0.01）。（表4）

3 討論

脊髓腫瘤在臨床中較少見，多發(fā)于頸段或胸段，多數(shù)為神經(jīng)膠質(zhì)瘤，具有潛伏期長、發(fā)病初期無特異性癥狀等特點。隨著病情的發(fā)展，脊髓腫瘤周圍的正常脊髓組織受到壓迫，出現(xiàn)不同程度的肢體麻木、活動受限、大小便功能障礙等損傷癥狀，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[5]。目前，臨床一般首選手術(shù)方法治療脊髓腫瘤，以切除病灶，解除壓迫。

表3 兩組患者手術(shù)前后脊髓ASⅠA功能分級的比較[ n（%）]

表4 兩組患者手術(shù)前后脊髓JOA評分的比較（分，± s）

表4 兩組患者手術(shù)前后脊髓JOA評分的比較（分，± s）

注：與本組術(shù)前比較，P＜0.05

組別小切口組（n=50）大切口組（n=50）t值P值13.8±2.1 14.1±2.4 0.665 0.507 17.0±1.5*17.4±1.8*1.207 0.203*術(shù)前 術(shù)后

大切口全椎板切除術(shù)是目前治療脊髓腫瘤應(yīng)用較多的的一種術(shù)式，具有術(shù)野清晰、暴露充分、處理病變徹底等優(yōu)點，通過清除全部病變椎板迅速解除脊髓腫瘤對正常脊髓的壓迫[6]。但隨著脊柱外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，脊柱穩(wěn)定性的重要性已得到高度重視，加強對脊柱穩(wěn)定性的保護已成為脊柱外科臨床工作的重點[7]。雖然大切口全椎板切除術(shù)可獲得滿意的減壓效果，但需要切除全部病變椎板，極大地破壞了脊柱的完整性和穩(wěn)定性，不利于患者術(shù)后康復(fù)和遠期療效的保障[8]。

小切口單側(cè)半椎板切除術(shù)較好地解決了上述問題，術(shù)中不必切除棘上、棘間韌帶，通過修復(fù)棘上、棘間韌帶而減少手術(shù)創(chuàng)傷，減少對椎管、鄰近血管的刺激，同時保留了關(guān)節(jié)突，對脊柱后柱幾乎無損傷，最大限度地保護脊柱的穩(wěn)定性[9]。但小切口單側(cè)半椎板切除術(shù)操作繁瑣、精細，對施術(shù)者的技術(shù)要求較高[10]。

理論上，大切口全椎板切除術(shù)具有開闊的手術(shù)視野，手術(shù)操作方便。小切口單側(cè)半椎板切除術(shù)由于切口小，術(shù)中需要保留和修復(fù)棘上、棘間韌帶，手術(shù)操作繁瑣，手術(shù)時間應(yīng)略長于大切口全椎板切除術(shù)[11]。但本研究中小切口組患者的手術(shù)時間與大切口組患者比較，差異并無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），這可能是由于大切口全椎板切除術(shù)中出血量大，止血、縫合等操作耗時更長，進而抵消了其手術(shù)視野開闊的優(yōu)勢[12]。通過比較兩組患者的圍手術(shù)期指標發(fā)現(xiàn)，小切口組患者的出血量、下地時間、住院時間均低于大切口組患者，差異均明顯有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。說明小切口單側(cè)半椎板切除術(shù)治療脊髓腫瘤的創(chuàng)傷更小，出血量更少，患者術(shù)后可更早地下床進行活動，有利于促進患者術(shù)后康復(fù)，使患者的住院時間也隨之縮短。

大切口全椎板切除術(shù)對脊柱結(jié)構(gòu)產(chǎn)生較大的損傷，并破壞脊髓周圍的血液供應(yīng)[13]。而小切口單側(cè)半椎板切除術(shù)最大限度地保持椎體后部的結(jié)構(gòu)完整性，因此，其在術(shù)后脊柱穩(wěn)定性方面應(yīng)該能獲得更加滿意的臨床效果[14‐15]。本研究通過對兩種術(shù)式的手術(shù)療效進行評價發(fā)現(xiàn)，小切口組患者與大切口組患者的脊髓ASⅠA功能分級、脊髓JOA評分較本組術(shù)前均提高，但術(shù)前、術(shù)后，小切口組患者與大切口組患者的脊髓ASⅠA功能分級、脊髓JOA評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。這一結(jié)果提示，小切口單側(cè)半椎板切除術(shù)、大切口全椎板切除術(shù)治療脊髓瘤均可獲得令人滿意的效果，在改善患者上肢運動功能、下肢運動功能、感覺、膀胱功能、大便功能方面效果相似。兩組之間差異不明顯。在今后的臨床工作中應(yīng)加強觀察脊髓瘤患者的遠期效果，確認是否會出現(xiàn)脊柱抗壓強度下降和結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定等遠期并發(fā)癥。

綜上所述，小切口單側(cè)半椎板切除術(shù)、大切口全椎板切除術(shù)治療脊髓瘤效果相似，但是小切口單側(cè)半椎板切除術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷更小和術(shù)后恢復(fù)更快的優(yōu)勢，在今后的臨床工作中可將小切口單側(cè)半椎板切除術(shù)作為治療脊髓瘤的首選手術(shù)方式。

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