劉代良，張誠(chéng)

自貢市第三人民醫(yī)院1放射科，2神經(jīng)外科，四川 自貢6430200

乳腺癌是婦女常見惡性腫瘤，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的變化及生育觀念的轉(zhuǎn)變，其發(fā)病率逐漸上升，嚴(yán)重威脅廣大女性的身心健康[1]。鉬靶X線是診斷乳腺癌的首選檢查方式，可通過X線征象間接判斷腫瘤惡性行為，利用影像學(xué)角度評(píng)判其生物學(xué)行為。癌變過程中相關(guān)基因的變化具有重要作用，其中雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）作為免疫組織化學(xué)指標(biāo)，可以有效評(píng)估乳腺癌惡性生物學(xué)行為與預(yù)后，同時(shí)對(duì)內(nèi)分泌治療具有重要參考價(jià)值[2‐3]。本研究對(duì)自貢市第三人民醫(yī)院收治的乳腺腫塊患者采用鉬靶X線進(jìn)行檢查，并與術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行比較，同時(shí)采用免疫組織化學(xué)法測(cè)定乳腺癌組織中ER和PR表達(dá)，為臨床診斷治療提供可靠依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年2月至2017年2月在自貢市第三人民醫(yī)院因乳腺腫塊接受手術(shù)治療的患者104例，年齡30～63歲，中位年齡41歲；其中經(jīng)病理證實(shí)為乳腺癌患者63例，包括浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌52例，導(dǎo)管內(nèi)癌11例；乳腺良性腫塊患者41例，包括纖維腺瘤23例，乳頭狀瘤12例，囊腫6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受鉬靶X線檢查；②均接受手術(shù)治療；③術(shù)后病理資料保存完整；④患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前接受過放療或化療者；②合并其他原發(fā)性腫瘤者。

1.2 檢查方法

使用美國(guó)貝尼MF‐150G乳腺X線機(jī)，對(duì)所有患者行雙側(cè)或單側(cè)乳腺軸的側(cè)斜位攝片，在必要時(shí)，加拍病灶局部加壓放大攝片。由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)診斷醫(yī)師采用雙盲法閱讀鉬靶X線片，作出綜合診斷，觀察乳房腫塊位置、密度、邊緣輪廓（毛刺狀、不規(guī)則形、分葉狀）、鈣化、內(nèi)部結(jié)構(gòu)等。

1.3 免疫組化結(jié)果判斷

對(duì)63例病理診斷為乳腺癌的患者進(jìn)行免疫組化結(jié)果判斷。每張切片隨機(jī)選取5個(gè)視野觀察ER、PR表達(dá)，ER、PR陽性表達(dá)位于腫瘤細(xì)胞核，表現(xiàn)為棕黃色顆粒，陽性細(xì)胞數(shù)＜25%為陰性表達(dá)，≥25%為陽性表達(dá)。

1.4 乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用美國(guó)放射學(xué)會(huì)推薦的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BⅠ‐RADS）對(duì)良惡性乳腺癌進(jìn)行判斷。以鉬靶X線BⅠ‐RADS分級(jí)中4b級(jí)為判斷良惡性的標(biāo)準(zhǔn)，即≥4b級(jí)判斷為惡性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鉬靶 X線BI-RADS分級(jí)與病理檢查結(jié)果的診斷價(jià)值比較

以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，以鉬靶X線BⅠ‐RADS分級(jí)中4b級(jí)為判斷良惡性的標(biāo)準(zhǔn)，即≥4b級(jí)判斷為惡性。鉬靶X線的診斷靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確度分別為77.78%（49/63）、78.05%（32/41）、84.48%（49/58）、69.57%（32/46）和77.78%（49/63）。（表1）

表1 鉬靶 X線BⅠ‐RADS分級(jí)與病理檢查結(jié)果對(duì)照

2.2 乳腺癌ER陽性表達(dá)與鉬靶 X線特征的關(guān)系

腫塊邊緣有毛刺，病變區(qū)密度為等或混雜密度，無結(jié)構(gòu)扭曲患者ER陽性表達(dá)率高于腫塊邊緣無毛刺，病變區(qū)密度為高密度，有結(jié)構(gòu)扭曲患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 乳腺癌ER陽性表達(dá)與鉬靶 X線特征的關(guān)系（ n=63）

2.3 乳腺癌PR陽性表達(dá)與鉬靶 X線特征的關(guān)系

腫塊邊緣有毛刺，病變區(qū)密度為等或混雜密度，無結(jié)構(gòu)扭曲患者PR陽性表達(dá)率高于腫塊邊緣無毛刺，病變區(qū)密度為高密度，有結(jié)構(gòu)扭曲患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

3 討論

乳腺癌作為一組惡性上皮性腫瘤，起源于乳腺實(shí)質(zhì)上皮，具有局部侵襲力與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移傾向，其發(fā)病率占全身惡性腫瘤的7%～10%，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[4]。早期診斷與早期治療，有助于改善患者預(yù)后，減少淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，提高遠(yuǎn)期生存率[5]。

鉬靶X線作為一種非侵襲性檢查方式，具有操作簡(jiǎn)單、快捷、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)等特征，可以提高診斷的敏感度與準(zhǔn)確度[6]。鉬靶X線檢查乳腺癌腫塊的邊緣呈現(xiàn)出毛刺狀，邊界模糊，腫瘤內(nèi)部壞死、鈣化，且乳腺密度不均勻，出現(xiàn)內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂[7]。本研究以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，以鉬靶X線BⅠ‐RADS分級(jí)中4b級(jí)為判斷良惡性標(biāo)準(zhǔn)，即≥4b判斷為惡性，發(fā)現(xiàn)診斷靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確度均較高，說明鉬靶X線作為無創(chuàng)影像學(xué)檢查方式，能夠準(zhǔn)確反映乳腺癌的惡性程度，為臨床診斷、治療提供客觀依據(jù)，具有潛在臨床價(jià)值。

乳腺癌是激素依賴性腫瘤，雌激素與孕激素對(duì)乳腺上皮細(xì)胞生長(zhǎng)發(fā)育發(fā)揮重要的調(diào)控作用[8]。正常的乳腺上皮會(huì)同時(shí)存在ER與PR，在癌變時(shí)，ER、PR會(huì)消失或部分保留，臨床將受體消失稱為非激素依賴性乳腺癌，腫瘤細(xì)胞增殖生長(zhǎng)無限制，治療效果較差；ER、PR保留則說明乳腺癌細(xì)胞的生長(zhǎng)增殖依然被內(nèi)分泌所調(diào)控[9‐10]。ER是一種具有專一性強(qiáng)、親和力高特征的糖蛋白，可以特異性地與雌激素相結(jié)合為復(fù)合體，刺激細(xì)胞DNA蛋白合成[11]。PR是雌激素與ER相結(jié)合的最終產(chǎn)物，標(biāo)志著ER功能的完整性。乳腺癌的毛刺狀邊緣與惡性鈣化是預(yù)測(cè)癌癥的重要指征，病理學(xué)指出，毛刺征是因乳腺小導(dǎo)管及其周圍纖維結(jié)締組織增生形成，癌腫邊緣向周圍組織呈現(xiàn)出放射狀伸展短細(xì)線條影[12]。毛刺征表明乳腺癌惡性生長(zhǎng)狀況，毛刺易發(fā)于組織學(xué)級(jí)別較低患者，提示乳腺癌具有更低的侵襲性行為，內(nèi)分泌治療效果良好。病變區(qū)密度大部分為高密度，因癌腫出血、鈣化、含鐵血黃素沉著等因素所致乳腺某區(qū)域內(nèi)的密度升高[13]。結(jié)構(gòu)扭曲屬于乳腺癌的特殊征象，正常的乳腺結(jié)構(gòu)被扭曲后卻無顯著的腫塊，存在體積較小的癌細(xì)胞，細(xì)胞質(zhì)少，結(jié)構(gòu)排列單一呈線索狀，常發(fā)生在纖維組織、膠原束間，不會(huì)對(duì)正常的組織解剖結(jié)構(gòu)造成破壞，也很少改變繼發(fā)性纖維[14]。

大部分學(xué)者認(rèn)為PR、ER表達(dá)與乳腺癌的預(yù)后相關(guān)，本研究觀察乳腺癌鉬靶X線特征與ER、PR的關(guān)系得出，腫塊邊緣有毛刺患者ER、PR陽性表達(dá)率高于無毛刺患者，這說明乳腺癌邊緣毛刺者腫瘤侵襲性更低，經(jīng)內(nèi)分泌治療后的效果良好，其原因可能為癌腫周圍增生纖維結(jié)締組織控制了癌細(xì)胞浸潤(rùn)、擴(kuò)散。病變區(qū)密度為等或混雜密度患者ER、PR陽性表達(dá)率高于高密度患者，其原因?yàn)槟[瘤內(nèi)出血、鈣化、纖維增殖反應(yīng)導(dǎo)致病變區(qū)腫瘤細(xì)胞增生活躍，單位體積內(nèi)數(shù)量排列緊密，惡性程度較高，治療效果欠佳。無結(jié)構(gòu)扭曲患者ER、PR陽性表達(dá)率高于有結(jié)構(gòu)扭曲患者，這提示ER、PR水平異常誘發(fā)腫瘤惡性增殖反應(yīng)，使得乳房與乳腺實(shí)質(zhì)間界面扭曲，呈現(xiàn)放射狀影，同時(shí)也提示了患者對(duì)激素治療的敏感性較差，預(yù)后效果不佳。

本研究創(chuàng)新性在于研究設(shè)計(jì)良好，不僅通過鉬靶X線特征與乳腺癌病理學(xué)分析，還進(jìn)一步采用免疫組織化學(xué)法測(cè)定乳腺癌組織ER和PR的表達(dá)，突出鉬靶X線在乳腺癌診斷中有一定的價(jià)值，其部分影像特征能夠象征性地反映出ER、PR的表達(dá)情況，間接判斷乳腺癌的惡性生物學(xué)行為，可為指導(dǎo)內(nèi)分泌治療等提供依據(jù)。但由于本研究的樣本量有限，結(jié)論缺乏客觀性，有待于擴(kuò)大樣本采用前瞻性研究加以確認(rèn)。

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