馬智中，李紅藝

新鄭市人民醫(yī)院骨科，河南 新鄭4511500

肺癌是臨床常見的原發(fā)性惡性腫瘤，有較高的發(fā)病率和病死率。近年來，隨著環(huán)境污染的加劇，肺癌的發(fā)病率逐年增加。由于肺癌早期缺乏特異性癥狀，多數(shù)患者在確診時(shí)已達(dá)到肺癌晚期或肺癌轉(zhuǎn)移至其他臟器，其中骨轉(zhuǎn)移是最常見的類型，提示預(yù)后不良。早期診斷、早期治療對延長生存時(shí)間和改善生存質(zhì)量有益[1]。

目前，臨床診斷骨轉(zhuǎn)移的方法主要為影像學(xué)檢查，但影像學(xué)檢查價(jià)格高，且僅在骨質(zhì)破壞到一定程度方可顯像，確診時(shí)患者的骨質(zhì)破壞已經(jīng)非常嚴(yán)重；因此，尋找特異度和靈敏度較好的檢測指標(biāo)，一直是臨床工作和研究的熱點(diǎn)[2]。本研究探討了檢測血清鈣調(diào)磷酸酶（calcineurin，CaN）和甲狀旁腺激素相關(guān)蛋白（parathyroid hormone related protein，PTHRP）對早期診斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月至2016年12月新鄭市人民醫(yī)院確診的79例肺癌骨轉(zhuǎn)移患者（轉(zhuǎn)移組）和90例肺癌未發(fā)生骨轉(zhuǎn)移患者（無轉(zhuǎn)移組）的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①肺癌患者均經(jīng)過病理學(xué)檢查證實(shí)。②肺癌骨轉(zhuǎn)移滿足以下三點(diǎn)中任何一點(diǎn)，外科手術(shù)后活檢證實(shí)肺癌骨轉(zhuǎn)移；發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（emission computed tomography，ECT）檢查證實(shí)3處以上部位出現(xiàn)異常，伴有骨轉(zhuǎn)移癥狀并得到其他影像學(xué)檢查證實(shí)；X線、CT和MRⅠ證實(shí)為骨轉(zhuǎn)移腫瘤。③患者年齡≤79歲。④所有納入對象均未接受放化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位惡性腫瘤；②接受放化療、免疫治療的患者；③入組前伴有外傷性骨折；④伴有骨代謝性疾?。虎菅俏吹玫娇刂频奶悄虿』颊?。轉(zhuǎn)移組79例患者中，男45例，女34例；年齡為51～79歲，平均為（63.9±9.2）歲。無轉(zhuǎn)移組90例患者中，男54例，女36例；年齡為45～79歲，平均為（61.0±13.5）歲。兩組患者的年齡、性別、體力活動(dòng)狀態(tài)（performance status，PS）評分、病理類型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者的TNM分期比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 檢測方法

抽取研究對象空腹靜脈血5 ml，靜置20 min，4℃下以3000 r/min的速度離心10 min，取上層血清凍存于‐70℃冰箱。采用酶聯(lián)免疫吸附法（en‐zyme linked immunosorbent assay，ELⅠSA）檢測標(biāo)本中CaN、PTHRP、癌胚抗原（carcinoembryonic anti‐gen，CEA）、CA125和骨堿性磷酸酶（bone alkaline phosphatase，BALP）的含量（試劑盒均購于美國R＆D公司）。檢測儀器為瑞士SUNRⅠSE酶標(biāo)儀，檢測波長為450 nm（購于中國北京世貿(mào)遠(yuǎn)東科學(xué)儀器有限公司）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；繪制ROC曲線，分析最佳診斷臨界值及對應(yīng)的靈敏度、特異度、漏診率、誤診率，其中漏診率=1－靈敏度，誤診率=1－特異度。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清CaN、PTHRP、CEA、CA125、BALP水平

轉(zhuǎn)移組患者的血清CaN、PTHRP、CEA、CA125、BALP水平均明顯高于無轉(zhuǎn)移組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者血清CaN、PTHRP、CEA、CA125、BALP水平比較（± s）

表2 兩組患者血清CaN、PTHRP、CEA、CA125、BALP水平比較（± s）

組別轉(zhuǎn)移組（n=79）無轉(zhuǎn)移組（n=90）t值P值CaN（U/ml）680.9±309.1 298.7±159.0 10.285＜0.01 PTHRP（ng/ml）8.05±5.21 4.31±2.90 5.856＜0.01 CEA（pg/L）17.63±5.59 13.04±4.92 5.678＜0.01 CA125（Ku/L）104.2±37.8 69.8±29.1 6.671＜0.01 BALP（U/L）664.1±169.8 481.8±133.0 7.815＜0.01

2.2 血清CaN、PTHRP與CEA、CA125、BALP的相關(guān)性

轉(zhuǎn)移組患者的血清CaN、PTHRP與CEA、CA125、BALP水平均呈顯著正相關(guān)（P＜0.01）。（表3）

表3 轉(zhuǎn)移組患者血清CaN、PTHRP與CEA、CA125、BALP的相關(guān)性分析

2.3 血清CaN、PTHRP檢測診斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的ROC曲線圖

繪制ROC曲線，當(dāng)選取CaN=590.4 U/ml為診斷臨界點(diǎn)時(shí)，鑒別診斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的靈敏度為78.2%，特異度為84.0%，漏診率為21.8%，誤診率為16.0%，ROC曲線下面積為 0.872（95%CⅠ：0.821～0.946）；當(dāng)選取PTHRP=6.81 ng/ml為診斷臨界點(diǎn)時(shí)，鑒別診斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的靈敏度為70.4%，特異度為78.5%，漏診率為29.6%，誤診率為21.5%，ROC曲線下面積為 0.811（95%CⅠ：0.785～0.863）。（圖1）

3 討論

近年來，環(huán)境污染日益加劇，肺癌的發(fā)病率和病死率逐年增加，已居于中國惡性腫瘤之首。肺癌早期臨床癥狀不典型，大多數(shù)患者確診時(shí)已為晚期[3]。盡管目前臨床治療肺癌的方法較多，手術(shù)治療、化療、放療、靶向治療和中藥治療等方法的綜合運(yùn)用，使晚期肺癌患者的生存時(shí)間延長，但其2年生存率仍然處于較低水平，這與肺癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有密切的關(guān)系[4]。

圖1 血清CaN、PTHRP檢測診斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的ROC曲線圖

腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移至骨骼時(shí)，分泌多種細(xì)胞因子，破壞破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞的動(dòng)態(tài)平衡，破壞骨的微環(huán)境。骨組織受到破壞后，釋放大量的活性物質(zhì)，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖，并在骨組織局部形成轉(zhuǎn)移灶[5]。腫瘤的骨轉(zhuǎn)移分為溶骨性骨轉(zhuǎn)移、成骨性骨轉(zhuǎn)移和混合性骨轉(zhuǎn)移3種類型[6]。肺癌骨轉(zhuǎn)移以溶骨性骨轉(zhuǎn)移為主，可引起劇烈疼痛、病理性骨折和高鈣血癥，嚴(yán)重影響患者的生存時(shí)間和生存質(zhì)量[7]。

目前，臨床對肺癌骨轉(zhuǎn)移的診斷主要依靠影像學(xué)檢查，但在骨轉(zhuǎn)移發(fā)生早期，骨質(zhì)破壞不明顯，同時(shí)肺癌患者可能存在骨質(zhì)疾病，增加了肺癌骨轉(zhuǎn)移的影像學(xué)診斷難度[8]。單純依靠影像學(xué)檢查對肺癌骨轉(zhuǎn)移進(jìn)行早期診斷，效果不理想。越來越多的學(xué)者傾向于采用實(shí)驗(yàn)室血清指標(biāo)輔助診斷，早期發(fā)現(xiàn)肺癌骨轉(zhuǎn)移，早期做出干預(yù)措施[9]。

CEA是目前臨床最常用的腫瘤標(biāo)志物，正常情況下血清CEA含量極微。惡性腫瘤患者細(xì)胞基因受損后，血液中CEA激增[10]。CA125是卵巢癌的特異性標(biāo)志物，肺癌患者的血清CA125水平也會(huì)有所升高[11]。BALP是血清堿性磷酸酶的同工酶，由成骨細(xì)胞合成。當(dāng)骨內(nèi)磷酸鈣大量沉積時(shí)，BALP水平升高，反映骨代謝異常，具有較高的靈敏度[12]。本研究中轉(zhuǎn)移組患者的血清CEA、CA125、BALP水平明顯高于無轉(zhuǎn)移組。但有研究表明，其他骨代謝疾病均可引起B(yǎng)ALP水平的升高[12]，故將BALP作為肺癌骨轉(zhuǎn)移的特異性指標(biāo)，存在一定的差異。因此，聯(lián)合其他新的靈敏度、特異度均較好的指標(biāo)檢測，對改善肺癌骨轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后有重要的意義。CaN是一種絲氨酸/蘇氨酸蛋白磷酸酶，在人體內(nèi)分布廣泛，在淋巴細(xì)胞、神經(jīng)組織、心臟和骨骼肌中的含量較高。CaN被鈣離子活化后可激活T細(xì)胞核因子信號(hào)傳導(dǎo)通路，參與多種基因的活化[13]。有研究發(fā)現(xiàn)，在腫瘤組織中CaN表達(dá)升高，與病理分型、分化級別等有關(guān)。CaN可調(diào)節(jié)破骨細(xì)胞基因的關(guān)鍵轉(zhuǎn)錄因子NFATC1的活化，在破骨細(xì)胞的分化中有重要的作用，推測其在肺癌骨轉(zhuǎn)移患者體內(nèi)的表達(dá)處于較高水平[14]。本研究中轉(zhuǎn)移組患者的血清CaN水平明顯高于無轉(zhuǎn)移組，這個(gè)結(jié)果證實(shí)了上述推測。PTHRP是一種分泌蛋白，其生物學(xué)特性與甲狀旁腺激素類似，在大多數(shù)的非小細(xì)胞肺癌患者體內(nèi)高表達(dá)，預(yù)示患者發(fā)生轉(zhuǎn)移和死亡的風(fēng)險(xiǎn)較高。有研究證實(shí)，PTHRP與腫瘤溶骨性骨轉(zhuǎn)移有密切的關(guān)系，PTHRP陽性者更易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移[15]。本研究結(jié)果也充分證實(shí)了這一點(diǎn)。這可能是由于肺癌細(xì)胞分泌PTHRP后與成骨細(xì)胞表面相應(yīng)受體結(jié)合，促進(jìn)破骨細(xì)胞的分化成熟，最終導(dǎo)致溶骨性骨破壞有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移組患者的血清CaN、PTHRP與CEA、CA125、BALP水平均呈顯著正相關(guān)，對血清CaN、PTHRP在肺癌骨轉(zhuǎn)移診斷中的臨界點(diǎn)進(jìn)行探索時(shí)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)選取CaN=590.4 U/ml、PTHRP=6.81 ng/ml為診斷臨界點(diǎn)時(shí)，肺癌骨轉(zhuǎn)移的診斷有良好的特異度和靈敏度。綜上所述，肺癌骨轉(zhuǎn)移患者的血清CaN和PTHRP水平升高明顯，對肺癌骨轉(zhuǎn)移有一定的鑒別診斷價(jià)值。

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