，　，

(1.東莞市人民醫(yī)院乳腺外科，廣東 東莞 523000；2.東莞市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 東莞 523000)

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，乳腺癌改良根治術(shù)能有效控制病情發(fā)展，緩解臨床癥狀與體征，成為臨床治療乳腺癌的常用方法，但是易對患者形體美造成嚴重破壞，降低患者術(shù)后生活質(zhì)量，患者接受度較低[1-3]。乳腺癌保乳術(shù)后乳房部分缺損主要是由于皮膚和腺體的缺損，導致術(shù)后雙側(cè)乳房不對稱甚至畸形。

乳房血供由皮膚真皮下血管網(wǎng)、腺體前血管網(wǎng)和腺體后的血管網(wǎng)構(gòu)成，鄰近皮瓣是在受區(qū)鄰近部位形成的筋膜皮瓣，具有皮膚色澤、質(zhì)地與受區(qū)一致，手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短等特點[4]。但可能是由于位置原因，內(nèi)上象限腫瘤切除后的缺損修復鮮有報道?；诖?，本研究對內(nèi)上象限乳腺癌保乳術(shù)中利用鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移即刻修復乳房缺損的臨床效果進行分析，為臨床治療提供參考。

1　資料與方法

1.1　臨床資料

選取2012年8月至2016年8月接受診治的100例女性乳腺癌患者作為研究對象。根據(jù)手術(shù)方式不同分成對照組46例、觀察組54例。對照組患者年齡30～65歲，平均(43.3±8.5)歲；腫瘤直徑(1.5±0.3)cm；腫瘤TNM分期：24例Ⅰ期，22例Ⅱ期；病理分型：20例浸潤性導管癌，12例浸潤性小葉癌，14例其他；發(fā)病部位：19例左側(cè)乳房，27右側(cè)乳房。觀察組患者年齡30～62歲，平均(42.8±9.4)歲；腫瘤直徑(1.3±0.4)cm；腫瘤TNM分期：28例Ⅰ期，26例Ⅱ期；病理分型：23例浸潤性導管癌，16例浸潤性小葉癌，15例其他；發(fā)病部位：24例左側(cè)乳房，30右側(cè)乳房。2組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，具有可比性。納入標準：①經(jīng)彩超、MRI等臨床檢查，穿刺或術(shù)中冰凍病理確診為乳腺癌；②無精神疾病、意識障礙；③無凝血功能障礙；④無多發(fā)性病灶、彌散性惡性鈣化[5]。排除標準：①有血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等疾?。虎诤喜⒂袊乐氐男?、肝、腎等臟器功能疾病；③腋窩觸及腫大淋巴結(jié)，且存在區(qū)域淋巴結(jié)、遠處轉(zhuǎn)移；④卡式功能狀態(tài)評分(KPS)低于90分[6]；⑤非自愿參加。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，所有患者及家屬知情并簽署知情同意書。

1.2　方法

對照組患者采用乳腺癌改良根治術(shù)治療，依據(jù)腫瘤部位、乳房形態(tài)及大小，適當選取縱向或橫向梭形切口，保證切口距腫瘤邊緣超過2 cm，將包含乳頭在內(nèi)的相關(guān)腫瘤周邊超過2 cm皮膚切除，對全乳房及胸大、小肌間淋巴結(jié)進行清掃，解剖鎖骨下血管，對腋窩淋巴結(jié)進行清掃到第二組，并保留胸大肌及胸小肌[7]。完成手術(shù)后對創(chuàng)面進行沖洗，并用45 ℃蒸餾水對創(chuàng)面進行約5 min浸泡，后吸凈，在腋下、胸壁各常規(guī)放置引流管1根，間斷縫合皮膚，并實施局部加壓包扎，后實施引流管負壓吸引，在7 d后將引流管拔除。根據(jù)患者分子分型完成放化療、內(nèi)分泌治療及分子靶向治療。術(shù)后隨訪6～9個月。

觀察組患者在內(nèi)上象限乳腺癌保乳術(shù)中利用鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移即刻修復乳房缺損，依據(jù)健側(cè)乳房，于患側(cè)對需要切除的范圍、乳房皺襞等各個乳房體表標志進行標記。根據(jù)腫瘤大小和乳腺關(guān)系選擇乳腺飛鳥形、內(nèi)上象限放射狀或聯(lián)合乳暈邊緣弧形切口。沿切口線將腫瘤切除，選擇切除深度到胸大肌筋膜，將標本切緣用美蘭染色后立即送至冰凍病理實驗檢查，明確切緣是否為陽性；而切緣用時鐘法作為標準，分成5點，在殘腔切緣位置放置鈦夾當作放射治療標志[8]。于腋皺褶下方做和皺褶平行稍弧形切口，清掃腋窩淋巴結(jié)。于腋窩切口處，將準備填充乳房缺陷的相關(guān)側(cè)胸壁脂肪進行游離，順著腋中線向下游離到肋弓下方，且左右將同側(cè)的腋中線作為標記向兩側(cè)進行對稱游離，其游離寬度為5～7 cm(平均6 cm)，并游離脂肪瓣長度在8～10 cm(平均9 cm)，去除脂肪瓣表面表皮，并旋轉(zhuǎn)脂肪瓣到乳房缺損部位，將脂肪瓣固定在胸壁，縫合脂肪瓣、乳腺切緣，常規(guī)留置負壓引流管后，用可吸收線對內(nèi)層進行連續(xù)褥式縫合；用尼龍線縫合外層，經(jīng)小軟墊在乳房下皺襞部位，使皮下粘連形成(圖1)。術(shù)后7 d將其拆除[9]。術(shù)后隨訪6～9個月。

a：側(cè)胸部皮下脂肪組織瓣的制作；b：側(cè)胸部皮下脂肪組織瓣填充至乳房缺損區(qū)

圖1內(nèi)上象限乳腺癌保乳術(shù)

1.3　觀察指標

觀察并比較2組患者術(shù)后生活質(zhì)量、隨訪結(jié)果，了解觀察組患者美容效果。①生活質(zhì)量：應(yīng)用健康狀況調(diào)查量表SF-36對患者術(shù)后生活質(zhì)量進行評估，包括生理功能、情感職能、軀體疼痛、社會功能、生理職能、生命活力、心理健康及總體健康等8個維度，每個維度總分0～100分，評分越高表示患者生活質(zhì)量越好[10]。②隨訪結(jié)果：對2組患者術(shù)后6～9個月進行隨訪，隨訪內(nèi)容包括局部復發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移、無病生存、失訪或死亡。③美容效果：應(yīng)用乳腺美容評估標準(Rose評估標準)對患者術(shù)后美容效果進行評估[11]。優(yōu)：術(shù)后患者雙側(cè)乳腺基本呈對稱，且雙側(cè)乳頭的水平差距小于等于2 cm，皮膚正常；良：術(shù)后患者雙側(cè)乳腺基本呈對稱，而患側(cè)稍有厚韌感，且雙側(cè)乳頭的水平差距小于等于2 cm，皮膚正常；可：術(shù)后患者的患側(cè)乳腺顯著小于健側(cè)，無變硬、水腫及痙攣等癥狀；差：術(shù)后患者雙側(cè)乳腺顯著不對稱，且雙側(cè)乳頭的水平差距大于3 cm，乳腺出現(xiàn)變硬、痙攣等癥狀，手感較差；④手術(shù)指標及患者滿意度。

1.4　統(tǒng)計學分析

2　結(jié)果

2.1　患者術(shù)后生活質(zhì)量評估

術(shù)后6個月，觀察組患者生理功能、情感職能、軀體疼痛、社會功能、生理職能、生命活力、心理健康、總體健康評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1　2組患者術(shù)后6個月生活質(zhì)量比較分)

2.2　2組患者手術(shù)療效對比

觀察組患者手術(shù)耗時長于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)中出血量、住院時間與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2　2組患者手術(shù)療效比較)

2.3　術(shù)后6個月的隨訪結(jié)果

2組患者術(shù)后6個月隨訪，其局部復發(fā)率、遠處轉(zhuǎn)移率、無病生存率、失訪或病死率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3　2組患者術(shù)后隨訪結(jié)果比較[例(%)]

2.4　觀察組患者美容效果

觀察組患者術(shù)后乳腺美容效果優(yōu)36例(66.7%)，良16例(29.6%)，可2例(3.7%)，差0例(0)，優(yōu)良率為96.3%。典型病例(患者，女，37歲)鄰近皮瓣修復乳腺癌保乳術(shù)后局部缺損見圖2。觀察組患者滿意度為92.59%(50/54)，對照組為45.46%(21/46)，2組比較差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=26.582，P=0.000)。

a：鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移正面觀；b：鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移側(cè)面觀

3　討論

乳腺癌作為常見的女性惡性腫瘤，臨床治療多依賴于手術(shù)治療，而傳統(tǒng)改良根治術(shù)易對胸壁形態(tài)造成不良影響，且術(shù)后乳房缺損，易給患者帶來嚴重的身體、精神打擊，降低患者術(shù)后生活質(zhì)量[12-13]。近年來，隨著人們觀念的轉(zhuǎn)變，乳房再造術(shù)在臨床治療中應(yīng)用越來越廣泛，且對再造乳房的形態(tài)要求不斷提高?；颊邔υ僭烊榉康囊蟛辉倬窒抻谄ぐ瓿苫?，對乳房外形要求越來越高。保乳術(shù)效果良好，具有操作簡便、對機體損傷小等優(yōu)勢[14]。對乳腺癌患者實施保乳術(shù)治療的前提是能將病灶完整切除，對乳房原有外形進行完整保留，而保乳術(shù)后若無法維持良好的乳房外形，即喪失保乳術(shù)治療原有應(yīng)用價值[15]。因此，與傳統(tǒng)改良根治術(shù)比較，給予乳腺癌患者保乳術(shù)治療能盡量維持乳房形體功能，對患者特有曲線美進行保留，減輕切除乳房給患者造成的心理壓力，進而減輕患者家庭的無形壓力[16]。

保乳術(shù)后乳房部分皮膚和腺體會發(fā)生缺損，對女性而言是身體和精神的雙重打擊，術(shù)后生活質(zhì)量嚴重下降[17]。隨著臨床醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展與提高，提出腫瘤整形外科概念，將保乳術(shù)和乳房重建技術(shù)結(jié)合，實施各種乳房成形術(shù)，或應(yīng)用鄰近皮瓣對乳房廣泛切除后產(chǎn)生的缺損進行修復，既能保證充分地將癌旁組織切除，又更容易獲得陰性病理切緣，局部復發(fā)率相對較低，并獲取良好乳房外形[18-20]。保乳手術(shù)缺損的修復主要有兩種方式，一是采用部分人工假體進行填充修復，但是存在排斥反應(yīng)、包膜攣縮、手感與正常乳腺差異較大等問題；二是體積易位，即乳腺病灶切除后利用周圍腺體、皮膚腺體瓣移位并轉(zhuǎn)移到切除后的缺損區(qū)。國外醫(yī)學研究顯示，針對乳腺癌腫瘤處于乳房下象限的治療多是在縮乳術(shù)情況下將局部病灶切除，并對健側(cè)乳房實施同樣手術(shù)方法處理，進而達到雙側(cè)乳房對稱效果[21]；但此手術(shù)僅適用于治療下垂型大乳房。而我國女性的乳房較小，且于乳房內(nèi)上象限的腫瘤，局部腺體較少，且該部位是暴露之處，是傳統(tǒng)保乳手術(shù)的難點，多數(shù)患者對重塑健側(cè)乳房形態(tài)的處理難以接受[22]。

鄰近皮瓣是在受區(qū)鄰近部位形成的筋膜皮瓣，有學者指出可應(yīng)用環(huán)乳暈整復術(shù)，雙環(huán)內(nèi)去表皮，行腫物廣泛切除術(shù)后游離腺體瓣，旋轉(zhuǎn)對層縫合，或者游離側(cè)胸部的脂肪筋膜組織，制成腺體瓣，進行缺損修復，具有無明顯供區(qū)功能障礙、手術(shù)操作相對簡單、質(zhì)地與受區(qū)一致等優(yōu)點[23-24]。本研究中將準備填充乳房缺陷的相關(guān)側(cè)胸壁脂肪進行游離后旋轉(zhuǎn)脂肪瓣到乳房缺損部位，結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組患者生活質(zhì)量優(yōu)于對照組，術(shù)后局部復發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移風險低，術(shù)后乳房美容效果的優(yōu)良率高達96.3%；提示內(nèi)上象限乳腺保乳術(shù)中利用鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移即刻修復乳房缺損提高術(shù)后乳腺美容效果能有效改善患者生活質(zhì)量。分析原因可能是本研究用側(cè)胸壁脂肪，其相關(guān)皮下組織層厚，組織表現(xiàn)較為松弛，皮膚具有較強的延展性，能充分滿足臨床保乳術(shù)后修復局部缺損的需求，且脂肪瓣的壞死風險較低。

綜上所述，內(nèi)上象限乳腺保乳術(shù)中利用鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移即刻修復乳房缺損的臨床效果顯著，通過鄰近側(cè)胸壁脂肪瓣對乳房缺損進行修復，能有效提高術(shù)后乳腺美容效果，改善患者生活質(zhì)量，降低術(shù)后局部復發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移風險，具有操作簡便、治療費用低、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢，值得臨床推廣。

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