，　，

(1.東莞市人民醫(yī)院乳腺外科，廣東 東莞 523000；2.東莞市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 東莞 523000)

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，乳腺癌改良根治術能有效控制病情發(fā)展，緩解臨床癥狀與體征，成為臨床治療乳腺癌的常用方法，但是易對患者形體美造成嚴重破壞，降低患者術后生活質(zhì)量，患者接受度較低[1-3]。乳腺癌保乳術后乳房部分缺損主要是由于皮膚和腺體的缺損，導致術后雙側(cè)乳房不對稱甚至畸形。

乳房血供由皮膚真皮下血管網(wǎng)、腺體前血管網(wǎng)和腺體后的血管網(wǎng)構成，鄰近皮瓣是在受區(qū)鄰近部位形成的筋膜皮瓣，具有皮膚色澤、質(zhì)地與受區(qū)一致，手術創(chuàng)傷小，手術時間短等特點[4]。但可能是由于位置原因，內(nèi)上象限腫瘤切除后的缺損修復鮮有報道。基于此，本研究對內(nèi)上象限乳腺癌保乳術中利用鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移即刻修復乳房缺損的臨床效果進行分析，為臨床治療提供參考。

1　資料與方法

1.1　臨床資料

選取2012年8月至2016年8月接受診治的100例女性乳腺癌患者作為研究對象。根據(jù)手術方式不同分成對照組46例、觀察組54例。對照組患者年齡30～65歲，平均(43.3±8.5)歲；腫瘤直徑(1.5±0.3)cm；腫瘤TNM分期：24例Ⅰ期，22例Ⅱ期；病理分型：20例浸潤性導管癌，12例浸潤性小葉癌，14例其他；發(fā)病部位：19例左側(cè)乳房，27右側(cè)乳房。觀察組患者年齡30～62歲，平均(42.8±9.4)歲；腫瘤直徑(1.3±0.4)cm；腫瘤TNM分期：28例Ⅰ期，26例Ⅱ期；病理分型：23例浸潤性導管癌，16例浸潤性小葉癌，15例其他；發(fā)病部位：24例左側(cè)乳房，30右側(cè)乳房。2組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，具有可比性。納入標準：①經(jīng)彩超、MRI等臨床檢查，穿刺或術中冰凍病理確診為乳腺癌；②無精神疾病、意識障礙；③無凝血功能障礙；④無多發(fā)性病灶、彌散性惡性鈣化[5]。排除標準：①有血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等疾?。虎诤喜⒂袊乐氐男?、肝、腎等臟器功能疾病；③腋窩觸及腫大淋巴結(jié)，且存在區(qū)域淋巴結(jié)、遠處轉(zhuǎn)移；④卡式功能狀態(tài)評分(KPS)低于90分[6]；⑤非自愿參加。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，所有患者及家屬知情并簽署知情同意書。

1.2　方法

對照組患者采用乳腺癌改良根治術治療，依據(jù)腫瘤部位、乳房形態(tài)及大小，適當選取縱向或橫向梭形切口，保證切口距腫瘤邊緣超過2 cm，將包含乳頭在內(nèi)的相關腫瘤周邊超過2 cm皮膚切除，對全乳房及胸大、小肌間淋巴結(jié)進行清掃，解剖鎖骨下血管，對腋窩淋巴結(jié)進行清掃到第二組，并保留胸大肌及胸小肌[7]。完成手術后對創(chuàng)面進行沖洗，并用45 ℃蒸餾水對創(chuàng)面進行約5 min浸泡，后吸凈，在腋下、胸壁各常規(guī)放置引流管1根，間斷縫合皮膚，并實施局部加壓包扎，后實施引流管負壓吸引，在7 d后將引流管拔除。根據(jù)患者分子分型完成放化療、內(nèi)分泌治療及分子靶向治療。術后隨訪6～9個月。

觀察組患者在內(nèi)上象限乳腺癌保乳術中利用鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移即刻修復乳房缺損，依據(jù)健側(cè)乳房，于患側(cè)對需要切除的范圍、乳房皺襞等各個乳房體表標志進行標記。根據(jù)腫瘤大小和乳腺關系選擇乳腺飛鳥形、內(nèi)上象限放射狀或聯(lián)合乳暈邊緣弧形切口。沿切口線將腫瘤切除，選擇切除深度到胸大肌筋膜，將標本切緣用美蘭染色后立即送至冰凍病理實驗檢查，明確切緣是否為陽性；而切緣用時鐘法作為標準，分成5點，在殘腔切緣位置放置鈦夾當作放射治療標志[8]。于腋皺褶下方做和皺褶平行稍弧形切口，清掃腋窩淋巴結(jié)。于腋窩切口處，將準備填充乳房缺陷的相關側(cè)胸壁脂肪進行游離，順著腋中線向下游離到肋弓下方，且左右將同側(cè)的腋中線作為標記向兩側(cè)進行對稱游離，其游離寬度為5～7 cm(平均6 cm)，并游離脂肪瓣長度在8～10 cm(平均9 cm)，去除脂肪瓣表面表皮，并旋轉(zhuǎn)脂肪瓣到乳房缺損部位，將脂肪瓣固定在胸壁，縫合脂肪瓣、乳腺切緣，常規(guī)留置負壓引流管后，用可吸收線對內(nèi)層進行連續(xù)褥式縫合；用尼龍線縫合外層，經(jīng)小軟墊在乳房下皺襞部位，使皮下粘連形成(圖1)。術后7 d將其拆除[9]。術后隨訪6～9個月。

a：側(cè)胸部皮下脂肪組織瓣的制作；b：側(cè)胸部皮下脂肪組織瓣填充至乳房缺損區(qū)

圖1內(nèi)上象限乳腺癌保乳術

1.3　觀察指標

觀察并比較2組患者術后生活質(zhì)量、隨訪結(jié)果，了解觀察組患者美容效果。①生活質(zhì)量：應用健康狀況調(diào)查量表SF-36對患者術后生活質(zhì)量進行評估，包括生理功能、情感職能、軀體疼痛、社會功能、生理職能、生命活力、心理健康及總體健康等8個維度，每個維度總分0～100分，評分越高表示患者生活質(zhì)量越好[10]。②隨訪結(jié)果：對2組患者術后6～9個月進行隨訪，隨訪內(nèi)容包括局部復發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移、無病生存、失訪或死亡。③美容效果：應用乳腺美容評估標準(Rose評估標準)對患者術后美容效果進行評估[11]。優(yōu)：術后患者雙側(cè)乳腺基本呈對稱，且雙側(cè)乳頭的水平差距小于等于2 cm，皮膚正常；良：術后患者雙側(cè)乳腺基本呈對稱，而患側(cè)稍有厚韌感，且雙側(cè)乳頭的水平差距小于等于2 cm，皮膚正常；可：術后患者的患側(cè)乳腺顯著小于健側(cè)，無變硬、水腫及痙攣等癥狀；差：術后患者雙側(cè)乳腺顯著不對稱，且雙側(cè)乳頭的水平差距大于3 cm，乳腺出現(xiàn)變硬、痙攣等癥狀，手感較差；④手術指標及患者滿意度。

1.4　統(tǒng)計學分析

2　結(jié)果

2.1　患者術后生活質(zhì)量評估

術后6個月，觀察組患者生理功能、情感職能、軀體疼痛、社會功能、生理職能、生命活力、心理健康、總體健康評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1　2組患者術后6個月生活質(zhì)量比較分)

2.2　2組患者手術療效對比

觀察組患者手術耗時長于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術中出血量、住院時間與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2　2組患者手術療效比較)

2.3　術后6個月的隨訪結(jié)果

2組患者術后6個月隨訪，其局部復發(fā)率、遠處轉(zhuǎn)移率、無病生存率、失訪或病死率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3　2組患者術后隨訪結(jié)果比較[例(%)]

2.4　觀察組患者美容效果

觀察組患者術后乳腺美容效果優(yōu)36例(66.7%)，良16例(29.6%)，可2例(3.7%)，差0例(0)，優(yōu)良率為96.3%。典型病例(患者，女，37歲)鄰近皮瓣修復乳腺癌保乳術后局部缺損見圖2。觀察組患者滿意度為92.59%(50/54)，對照組為45.46%(21/46)，2組比較差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=26.582，P=0.000)。

a：鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移正面觀；b：鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移側(cè)面觀

3　討論

乳腺癌作為常見的女性惡性腫瘤，臨床治療多依賴于手術治療，而傳統(tǒng)改良根治術易對胸壁形態(tài)造成不良影響，且術后乳房缺損，易給患者帶來嚴重的身體、精神打擊，降低患者術后生活質(zhì)量[12-13]。近年來，隨著人們觀念的轉(zhuǎn)變，乳房再造術在臨床治療中應用越來越廣泛，且對再造乳房的形態(tài)要求不斷提高。患者對再造乳房的要求不再局限于皮瓣成活，對乳房外形要求越來越高。保乳術效果良好，具有操作簡便、對機體損傷小等優(yōu)勢[14]。對乳腺癌患者實施保乳術治療的前提是能將病灶完整切除，對乳房原有外形進行完整保留，而保乳術后若無法維持良好的乳房外形，即喪失保乳術治療原有應用價值[15]。因此，與傳統(tǒng)改良根治術比較，給予乳腺癌患者保乳術治療能盡量維持乳房形體功能，對患者特有曲線美進行保留，減輕切除乳房給患者造成的心理壓力，進而減輕患者家庭的無形壓力[16]。

保乳術后乳房部分皮膚和腺體會發(fā)生缺損，對女性而言是身體和精神的雙重打擊，術后生活質(zhì)量嚴重下降[17]。隨著臨床醫(yī)學技術的發(fā)展與提高，提出腫瘤整形外科概念，將保乳術和乳房重建技術結(jié)合，實施各種乳房成形術，或應用鄰近皮瓣對乳房廣泛切除后產(chǎn)生的缺損進行修復，既能保證充分地將癌旁組織切除，又更容易獲得陰性病理切緣，局部復發(fā)率相對較低，并獲取良好乳房外形[18-20]。保乳手術缺損的修復主要有兩種方式，一是采用部分人工假體進行填充修復，但是存在排斥反應、包膜攣縮、手感與正常乳腺差異較大等問題；二是體積易位，即乳腺病灶切除后利用周圍腺體、皮膚腺體瓣移位并轉(zhuǎn)移到切除后的缺損區(qū)。國外醫(yī)學研究顯示，針對乳腺癌腫瘤處于乳房下象限的治療多是在縮乳術情況下將局部病灶切除，并對健側(cè)乳房實施同樣手術方法處理，進而達到雙側(cè)乳房對稱效果[21]；但此手術僅適用于治療下垂型大乳房。而我國女性的乳房較小，且于乳房內(nèi)上象限的腫瘤，局部腺體較少，且該部位是暴露之處，是傳統(tǒng)保乳手術的難點，多數(shù)患者對重塑健側(cè)乳房形態(tài)的處理難以接受[22]。

鄰近皮瓣是在受區(qū)鄰近部位形成的筋膜皮瓣，有學者指出可應用環(huán)乳暈整復術，雙環(huán)內(nèi)去表皮，行腫物廣泛切除術后游離腺體瓣，旋轉(zhuǎn)對層縫合，或者游離側(cè)胸部的脂肪筋膜組織，制成腺體瓣，進行缺損修復，具有無明顯供區(qū)功能障礙、手術操作相對簡單、質(zhì)地與受區(qū)一致等優(yōu)點[23-24]。本研究中將準備填充乳房缺陷的相關側(cè)胸壁脂肪進行游離后旋轉(zhuǎn)脂肪瓣到乳房缺損部位，結(jié)果顯示，術后觀察組患者生活質(zhì)量優(yōu)于對照組，術后局部復發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移風險低，術后乳房美容效果的優(yōu)良率高達96.3%；提示內(nèi)上象限乳腺保乳術中利用鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移即刻修復乳房缺損提高術后乳腺美容效果能有效改善患者生活質(zhì)量。分析原因可能是本研究用側(cè)胸壁脂肪，其相關皮下組織層厚，組織表現(xiàn)較為松弛，皮膚具有較強的延展性，能充分滿足臨床保乳術后修復局部缺損的需求，且脂肪瓣的壞死風險較低。

綜上所述，內(nèi)上象限乳腺保乳術中利用鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移即刻修復乳房缺損的臨床效果顯著，通過鄰近側(cè)胸壁脂肪瓣對乳房缺損進行修復，能有效提高術后乳腺美容效果，改善患者生活質(zhì)量，降低術后局部復發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移風險，具有操作簡便、治療費用低、術后并發(fā)癥少等優(yōu)勢，值得臨床推廣。

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