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(十堰市太和醫(yī)院脊柱外科，湖北 十堰 442000)

脊柱手術(shù)是臨床上的高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)之一，術(shù)中的椎管減壓、轉(zhuǎn)棒矯形等操作均可能會(huì)損傷脊髓和神經(jīng)根，導(dǎo)致患者癱瘓甚至死亡等嚴(yán)重后果[1]。研究者們成功在全身麻醉下經(jīng)顱短傳電刺激獲得肌源性運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位后，使得脊柱手術(shù)中直接監(jiān)測(cè)脊髓功能的變化情況成為可能[2]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)電刺激可彌補(bǔ)體感誘發(fā)電位(somatosensory evoked potential，SEP)不能直接監(jiān)測(cè)脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的不足，在手術(shù)中的持續(xù)監(jiān)測(cè)中具有更大的優(yōu)勢(shì)[3]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外開(kāi)展經(jīng)顱電刺激運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(transcranial electrical stimulation motor evoked potential，TES-MEP)進(jìn)行術(shù)中監(jiān)測(cè)的報(bào)道逐漸增多[4]，而國(guó)內(nèi)較少見(jiàn)SEP和TES-MEP聯(lián)合監(jiān)測(cè)的相關(guān)報(bào)道。本研究通過(guò)對(duì)我院收治的脊柱手術(shù)患者進(jìn)行SEP和TES-MEP聯(lián)合監(jiān)測(cè)，探究其對(duì)評(píng)價(jià)術(shù)中脊髓功能的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1　臨床資料

選擇2015年12月至2016年12月在我院進(jìn)行脊柱手術(shù)的患者98例，按照術(shù)中監(jiān)護(hù)方法分為觀(guān)察組(SEP聯(lián)合TES-MEP監(jiān)測(cè))和對(duì)照組(SEP監(jiān)測(cè))，每組49例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中麻醉深度保持穩(wěn)定；②術(shù)前神經(jīng)功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①做過(guò)脊柱手術(shù)并伴有四肢運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能障礙；②有精神和認(rèn)知障礙；③有成癮性藥物病史。對(duì)照組患者男32例，女17例；年齡18～67歲，平均(27.36±5.57)歲；術(shù)前診斷為先天性脊柱側(cè)彎27例，強(qiáng)直性脊柱炎4例，特發(fā)性脊柱側(cè)凸11例，陳舊性骨折并后凸畸形7例。觀(guān)察組患者男30例，女19例；年齡19～69歲，平均(28.26±5.27)歲；術(shù)前診斷為先天性脊柱側(cè)彎29例，強(qiáng)直性脊柱炎3例，特發(fā)性脊柱側(cè)凸10例，陳舊性骨折并后凸畸形7例。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者簽署知情同意書(shū)。

1.2　方法

所有患者均采用全身麻醉，手術(shù)過(guò)程中盡量保持麻醉的深度。術(shù)中監(jiān)測(cè)方法：對(duì)照組采用SEP監(jiān)測(cè)，是刺激雙側(cè)肢體的正中神經(jīng)或后神經(jīng)，記錄頭部C3和C4位置經(jīng)皮刺激后的SEP。觀(guān)察組術(shù)中采用SEP和TES-MEP聯(lián)合監(jiān)測(cè)脊髓的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能。TES-MEP監(jiān)測(cè)是將2個(gè)刺激電極置于頭部C3和C4位置，分別為陽(yáng)極和陰極，陽(yáng)極作為刺激極,記錄對(duì)側(cè)肢體脛前肌和足底拇短屈肌TES-MEP，其頻率為麻醉期和手術(shù)結(jié)束前期每隔20 min監(jiān)測(cè)1次，術(shù)中進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)。

1.3　誘發(fā)電位陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)

SEP陽(yáng)性：超過(guò)一側(cè)肢體的SEP波幅值下降程度大于50%或潛伏期時(shí)間延長(zhǎng)大于10%，排除其他因素，15 min內(nèi)未恢復(fù)或重復(fù)記錄SEP仍無(wú)的患者判斷為SEP陽(yáng)性。SEP和TES-MEP聯(lián)合監(jiān)測(cè)陽(yáng)性：超過(guò)一側(cè)肢體的TES-MEP波幅下降50%，經(jīng)重復(fù)或刺激強(qiáng)度值大于初始強(qiáng)度100 V時(shí)10 min內(nèi)仍未出現(xiàn)TES-MEP波形，判斷為T(mén)EA-MEP陽(yáng)性。單獨(dú)SEP/SEP-MEP陽(yáng)性或兩者均陽(yáng)性即判定為陽(yáng)性。術(shù)中TES-MEP或SEP監(jiān)測(cè)判定為陽(yáng)性后，立即暫停手術(shù)操作并尋找異常原因，采取糾正手術(shù)操作或喚醒試驗(yàn)等干預(yù)措施。同時(shí)，針對(duì)可能的原因采用降低矯形角度、甲潑尼龍30 mg/kg控制脊髓水腫、補(bǔ)液輸血等方法。

1.4　真陽(yáng)性、假陽(yáng)性或陰性判斷標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)于出現(xiàn)TES-MEP或SEP陽(yáng)性的患者，如果需通過(guò)糾正手術(shù)操作后才能恢復(fù)，或手術(shù)后出現(xiàn)肢體或指關(guān)節(jié)位置覺(jué)、皮膚觸痛覺(jué)異常判斷為真陽(yáng)性；而能自動(dòng)恢復(fù)且術(shù)后神經(jīng)功能無(wú)異常的患者判斷為假陽(yáng)性。手術(shù)過(guò)程中TES-MEP或SEP監(jiān)測(cè)呈陰性且術(shù)后神經(jīng)功能正常的患者為真陰性；而術(shù)中TES-MEP或SEP監(jiān)測(cè)呈陰性，而術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能異常的患者，判斷為假陰性。根據(jù)以上判斷得到的數(shù)據(jù)，計(jì)算TES-MEP或SEP監(jiān)測(cè)的靈敏度、特異度和約登指數(shù)。計(jì)算公式為：靈敏度=真陽(yáng)性例數(shù)/(真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù))×100%，特異度=真陰性例數(shù)/(真陰性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù))×100%，約登指數(shù)=靈敏度+特異度-1。

1.5　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；成功檢出率、陽(yáng)性率和并發(fā)癥發(fā)生率采用頻數(shù)和百分率(%)表示，成功檢出率、陽(yáng)性率、脊髓功能符合情況、靈敏度、特異性和并發(fā)癥發(fā)生率，組間均采用χ2檢驗(yàn)比較差異，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　2組患者成功檢出率和陽(yáng)性率

觀(guān)察組檢出率高于對(duì)照組，觀(guān)察組術(shù)中陽(yáng)性率也明顯高于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀(guān)察組假陰性率明顯低于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而2組的假陽(yáng)性率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1　2組患者成功檢出率和陽(yáng)性率[n=49，例(%)]

2.2　2組患者監(jiān)測(cè)結(jié)果靈敏度、特異性和約登指數(shù)

觀(guān)察組監(jiān)測(cè)結(jié)果的靈敏度和約登指數(shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但2組監(jiān)測(cè)結(jié)果的特異性比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.3　2組患者監(jiān)測(cè)結(jié)果與脊髓功能符合情況

將術(shù)中所有患者的監(jiān)測(cè)結(jié)果與其術(shù)后脊髓運(yùn)動(dòng)功能和感覺(jué)功能的符合情況進(jìn)行比較，觀(guān)察組陽(yáng)性與術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能和感覺(jué)功能符合的例數(shù)分別為8例和9例，占80%和90%；而對(duì)照組陽(yáng)性與術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能和感覺(jué)功能符合的例數(shù)分別為1例和2例，占33.33%和66.66%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。相反，觀(guān)察組陰性與術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能和感覺(jué)功能符合的例數(shù)分別為39例和37例，占100%和94.87%；而對(duì)照組陽(yáng)性與術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能和感覺(jué)功能符合的例數(shù)分別為45例和44例，占97.82%和95.65%，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表2　2組患者監(jiān)測(cè)結(jié)果靈敏度、特異性和約登指數(shù)(%)

*：與對(duì)照組比較，P<0.05

表3　2組患者監(jiān)測(cè)結(jié)果與脊髓功能符合情況(例)

2.4　2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

觀(guān)察組患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，各類(lèi)并發(fā)癥發(fā)生情況見(jiàn)表4。

表4　2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n=49,例(%)]

3　討論

脊柱手術(shù)可導(dǎo)致醫(yī)源性脊髓損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，故在手術(shù)過(guò)程中監(jiān)測(cè)脊髓功能的變化，為手術(shù)操作提供參考，是臨床上急需解決的問(wèn)題[5-6]。誘發(fā)電位是指適當(dāng)刺激神經(jīng)系統(tǒng)某一部位，該部位產(chǎn)生與刺激有相對(duì)固定時(shí)間間隔并可以檢測(cè)的特定的生物電反應(yīng)。SEP和TES-MEP均是誘發(fā)電位中的一種[7]。SEP可反映軀體感覺(jué)傳入通路、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和腦皮質(zhì)的機(jī)能狀態(tài)，判斷軀體感覺(jué)傳導(dǎo)通路的完整性，是目前脊柱手術(shù)中監(jiān)測(cè)脊髓功能的主要手段[8]。但當(dāng)脊柱手術(shù)中運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路發(fā)生損傷時(shí)，僅采用SEP監(jiān)測(cè)無(wú)法發(fā)現(xiàn)，可能會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生脊髓損傷[9]。而TES-MEP直接或經(jīng)顱刺激大腦皮質(zhì)，使椎體細(xì)胞軸突產(chǎn)生動(dòng)作電位，該電位沿著皮質(zhì)脊髓束傳遞到運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和肌肉，運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路的多個(gè)位點(diǎn)或骨骼肌上都可以記錄到其信號(hào)，在脊柱手術(shù)中應(yīng)用可監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路的完整性[10-11]。有文獻(xiàn)報(bào)道，脊柱手術(shù)中采用TES-MEP檢測(cè)比SEP檢測(cè)敏感度高、反應(yīng)范圍寬和疊加時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[12-13]。但TES-MEP仍存在潛伏期和波幅不如SEP穩(wěn)定可靠，易發(fā)生并發(fā)癥等缺陷[14]。因此，本研究基于SEP和TES-MEP的優(yōu)缺點(diǎn)，探討了采用SEP和TES-MEP聯(lián)合監(jiān)測(cè)對(duì)脊柱手術(shù)患者的作用效果。

手術(shù)過(guò)程中SEP和TES-MEP的優(yōu)勢(shì)和缺點(diǎn)互相彌補(bǔ)。本研究結(jié)果顯示SEP和TES-MEP聯(lián)合監(jiān)測(cè)成功檢出率和陽(yáng)性率均顯著高于單獨(dú)使用SEP監(jiān)測(cè),該結(jié)果與之前的報(bào)道類(lèi)似[15]。而且觀(guān)察組出現(xiàn)陽(yáng)性的患者全部為真陽(yáng)性，SEP和TES-MEP聯(lián)合監(jiān)測(cè)的靈敏度和約登指數(shù)均明顯高于單獨(dú)采用SEP監(jiān)測(cè)的對(duì)照組。SEP能通過(guò)相應(yīng)的監(jiān)護(hù)圖形客觀(guān)地判斷脊髓的損傷程度、脊髓楔束與后索薄束傳導(dǎo)功能狀態(tài)，但SEP需要一定的疊加時(shí)間，因而無(wú)法直接反應(yīng)脊髓的運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)[16]。而TES-MEP可檢測(cè)脊髓的傳導(dǎo)功能，準(zhǔn)確、及時(shí)地反映手術(shù)操作對(duì)脊髓產(chǎn)生的神經(jīng)功能變化，術(shù)中單次刺激即能獲得信號(hào)，無(wú)需疊加[17-18]。因此，術(shù)中采用SEP和TES-MEP聯(lián)合監(jiān)測(cè)能全面、準(zhǔn)確地檢測(cè)脊髓功能狀態(tài)，降低術(shù)中監(jiān)測(cè)的假陰性率，避免手術(shù)中未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致的脊髓永久性損傷。SEP和TES-MEP聯(lián)合監(jiān)測(cè)充分保證了高風(fēng)險(xiǎn)脊柱手術(shù)監(jiān)測(cè)所需的準(zhǔn)確性和可靠性[19]。

脊柱手術(shù)可能導(dǎo)致脊髓神經(jīng)功能損傷等并發(fā)癥，有效提高手術(shù)安全性是臨床醫(yī)生和患者共同關(guān)心的問(wèn)題[20]。本研究結(jié)果表明觀(guān)察組采用聯(lián)合監(jiān)測(cè)后顯著降低了神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了手術(shù)的安全性。單純SEP監(jiān)測(cè)檢測(cè)靈敏度明顯低于聯(lián)合監(jiān)測(cè)，且術(shù)中一旦出現(xiàn)波形異常，往往需要立即暫停手術(shù)進(jìn)行喚醒試驗(yàn)，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[21-22]。SEP和TES-MEP聯(lián)合監(jiān)測(cè)時(shí)，在能獲得有效波形的情況下，術(shù)中不需喚醒，有效減少了手術(shù)時(shí)間，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

但SEP和TES-MEP聯(lián)合監(jiān)測(cè)仍需要注意：①影響因素較多，SEP和TES-MEP均易受溫度、血壓、麻醉深度和手術(shù)操作等多種因素影響[24]。特別是麻醉藥物對(duì)TES-MEP監(jiān)測(cè)的影響極大，術(shù)中應(yīng)用某些肌松藥物可能使波形消失[25]。因此，采用聯(lián)合監(jiān)測(cè)時(shí)，手術(shù)麻醉誘導(dǎo)和維持藥物的選擇和使用都非常重要，應(yīng)給予重視。②假陽(yáng)性率高，監(jiān)測(cè)中波形的一過(guò)性改變不一定說(shuō)明存在脊髓功能損傷，本研究中也發(fā)現(xiàn)觀(guān)察組的假陽(yáng)性率明顯高于對(duì)照組。一旦聯(lián)合監(jiān)測(cè)中出現(xiàn)波形異常，應(yīng)立即暫停手術(shù)，綜合判斷，反復(fù)驗(yàn)證后再進(jìn)行下一步操作。③不能完全依賴(lài)監(jiān)測(cè)結(jié)果，細(xì)致操作仍然是不發(fā)生脊髓功能損傷的重要保證。

綜上所述，本研究在脊柱手術(shù)中采用SEP和TES-MEP聯(lián)合監(jiān)測(cè)，有效彌補(bǔ)了單一SEP監(jiān)測(cè)的不足，提高了術(shù)中對(duì)脊髓功能改變的監(jiān)測(cè)水平，明顯降低了術(shù)中脊髓神經(jīng)損傷的發(fā)生率，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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