張景喜　于天南　王丹　丁明會(huì)　黃仙波　楊占寶

[摘要]目的：比較冠部改良拔牙法和常規(guī)的微創(chuàng)法拔除下頜水平阻生智齒的不同臨床療效。方法：將120顆下頜水平阻生智齒隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組，研究組采用改良拔牙法，對(duì)照組常規(guī)微創(chuàng)拔牙法拔除。比較兩組拔除的手術(shù)時(shí)間，評(píng)價(jià)兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：研究組手術(shù)時(shí)間比對(duì)照組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，但無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：采用冠部改良拔牙法拔除下頜水平阻生智齒的療效要優(yōu)于常規(guī)的微創(chuàng)拔牙法，更能減少術(shù)后并發(fā)癥，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]下頜水平阻生齒；冠部改良法；拔牙術(shù)；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)]R783.3 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018）02-0116-03

阻生齒的拔除是目前口腔頜面外科門診最常見的手術(shù)之一。下頜阻生智齒常引起智齒冠周炎、鄰近第二磨牙齲壞、牙髓炎及其支持組織的吸收等，給患者造成極大痛苦。但拔除下頜水平阻生智齒較為復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)性高，術(shù)后局部腫脹、張口受限、干槽癥等并發(fā)癥較常見。為減少患者痛苦，臨床上出現(xiàn)了各種微創(chuàng)拔牙方法，如渦輪鉆法、種植機(jī)法、超聲骨刀法。但無(wú)論哪種方法，術(shù)后仍然會(huì)出現(xiàn)較明顯的并發(fā)癥。本實(shí)驗(yàn)以臨床上應(yīng)用最為廣泛的渦輪鉆法為拔牙方法，通過(guò)改良拔牙過(guò)程，優(yōu)化拔牙細(xì)節(jié)，與常規(guī)的渦輪鉆法做對(duì)比，探討其臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1病例選擇：選擇2016年6月-2017年5月來(lái)筆者科室就診的下頜水平阻生智齒拔牙患者120例（共120顆患牙），其中男58例，女62例。年齡18～40歲，平均（24.1±5.1）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①18～40歲患者，身體健康；②下頜水平阻生智齒，具備鄰牙阻力、骨阻力、雙根；③患者自愿與本研究合作，依從性良好，術(shù)后能堅(jiān)持隨訪。在患者知情同意的情況下，根據(jù)患者性別、年齡及患牙情況，隨機(jī)分為研究組（冠部改良法）和對(duì)照組（常規(guī)渦輪鉆法），每組60例。兩組患者在年齡、性別及患牙情況上比較，有高度一致性（P>0.05），具有可比性。

1.2方法：術(shù)前常規(guī)攝CBCT（見圖1～2），明確患牙情況及其與周圍組織的關(guān)系，進(jìn)行阻力分析。兩組均采用2%阿替卡因于患者患側(cè)行下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉。研究組：采用渦輪鉆的冠部改良法，麻醉后先用雙氧水和生理鹽水沖洗下頜阻生齒被牙齦覆蓋的盲袋，清除食物殘?jiān)案|(zhì)后，將阻生齒和第二磨牙行牙周齦上潔治術(shù)，去除牙石。待冠部感染物被清除干凈后，手術(shù)刀切開、分離牙齦、翻瓣，45°仰角高速渦輪機(jī)配合外科專用長(zhǎng)裂鉆將智齒牙冠部分與牙根部分分開，將牙冠取出后，在保留根部仍在牙槽窩內(nèi)的前提下，徹底清除牙冠部分尤其是第二磨牙遠(yuǎn)中部分的炎性肉芽組織、碎骨片、松軟骨質(zhì)、牙碎片等，再用雙氧水和生理鹽水沖洗干凈冠部牙槽窩，在確保冠部牙槽窩徹底干凈后，再用分牙法去除牙根部分，重復(fù)上述步驟，直至整個(gè)牙槽窩被徹底清理干凈為止，然后搔刮牙槽窩，使新鮮血液充滿拔牙窩；對(duì)照組：采用常規(guī)的渦輪鉆法，麻醉后切開、分離牙齦，翻瓣，45°仰角高速渦輪機(jī)配合外科專用長(zhǎng)裂鉆將智齒近中頰側(cè)及遠(yuǎn)中去骨增隙，沿牙冠部分采用“T”字形分牙法將牙齒分為三部分，然后用牙挺分別挺出，搔刮并清除牙槽窩炎性肉芽組織、骨碎片及牙齒碎片，搔刮牙槽窩至充滿血液。兩組拔牙后牙槽窩內(nèi)不放任何藥物，拉攏縫合拔牙創(chuàng)口，紗壓止血。術(shù)前半小時(shí)，口服阿莫西林膠囊0.5g預(yù)防感染，術(shù)后僅口服1d阿莫西林膠囊，0.5g/次，3次/d。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1拔牙時(shí)間：從麻醉起效后切開分離牙齦開始至拔牙創(chuàng)口縫合結(jié)束時(shí)所用的時(shí)間（min）。

1.3.2術(shù)后疼痛：由患者在術(shù)后24h自行完成。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS），即在長(zhǎng)度為10cm的直線上，0代表無(wú)痛，5代表中度疼痛，10代表所能想像的最痛，記錄時(shí)測(cè)量0點(diǎn)到標(biāo)記點(diǎn)的距離。

1.3.3術(shù)后張口受限程度：術(shù)前測(cè)量最大張口時(shí)上下中切牙切緣之間的垂直距離為L(zhǎng)1（mm），術(shù)后24h再次測(cè)量記錄為L(zhǎng)2（mm），張口受限程度=L1-L2。

1.3.4面部腫脹的測(cè)量方法：腫脹程度采用線測(cè)量法，用粗線測(cè)量口角至耳垂距離再加外眥至下頜角距離。頰部測(cè)量距離=（口角至耳垂距離+外眥至下頜角距離）/2。術(shù)前測(cè)量的距離為H1（mm），術(shù)后24h復(fù)診時(shí)再次測(cè)量的距離為H2（mm），面部腫脹程度=H2-H1。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用t、x²檢驗(yàn)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1實(shí)驗(yàn)組60例，術(shù)后1例失訪；對(duì)照組60例，全部進(jìn)入結(jié)果分析。

2.2手術(shù)時(shí)間：研究組和對(duì)照組拔除下頜低位智齒的手術(shù)結(jié)果表明，研究組拔牙時(shí)間最短12min，最長(zhǎng)55min，平均（35.68±13.42）min；對(duì)照組拔牙時(shí)間最短11min，最長(zhǎng)47min，平均（27.44+7.45）min。兩組手術(shù)時(shí)間比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3術(shù)后并發(fā)癥：從表1可見，兩組手術(shù)方法在術(shù)后疼痛、腫脹程度、張口受限及干槽癥等方面比較，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

在智齒拔除術(shù)中下頜阻生智齒位置低、鄰牙及骨阻力大、手術(shù)難度大、時(shí)間長(zhǎng)，且多數(shù)患牙術(shù)前均有長(zhǎng)期慢性的炎癥，故術(shù)后會(huì)出現(xiàn)術(shù)區(qū)腫脹、疼痛、張口受限等并發(fā)癥。傳統(tǒng)的錘鑿法更是加重了患者生理和心理的負(fù)擔(dān)。如何能夠減少智齒拔除術(shù)后的并發(fā)癥，為廣大臨床工作者亟待解決的問(wèn)題。以往的方法均通過(guò)尋找和使用新的器械和工具，減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間。隨著微創(chuàng)理念的深入，各種微創(chuàng)拔牙方法相繼出現(xiàn)，如渦輪鉆法、種植機(jī)法、超聲骨刀法。這些方法與傳統(tǒng)錘鑿法相比，確實(shí)簡(jiǎn)化了拔牙過(guò)程，縮短了手術(shù)時(shí)間，更減輕了患者的恐懼和痛苦，深為臨床醫(yī)生和患者接受。在這些方法中，渦輪鉆法分牙及去骨時(shí)定位準(zhǔn)確，去骨量少，所需時(shí)間較短，在臨床應(yīng)用中最多，普及面最廣。故本實(shí)驗(yàn)用渦輪鉆法作為實(shí)驗(yàn)方法，具有一定的代表性。無(wú)論以上的哪種方法，術(shù)后也會(huì)經(jīng)常出現(xiàn)各種并發(fā)癥。細(xì)節(jié)決定成敗，筆者認(rèn)為在追求新器械、新方法的同時(shí)，不要忽略了感染也是引起術(shù)后各種并發(fā)癥的重要原因。

干槽癥多發(fā)生于下頜低位阻生智齒拔除術(shù)后，實(shí)質(zhì)是骨感染。對(duì)于術(shù)前患有長(zhǎng)期而反復(fù)的冠周炎或口腔衛(wèi)生條件差的患者，智齒及鄰近的第二磨牙均含有大量牙石、食物殘?jiān)把仔匀庋拷M織，這些若不及時(shí)清除干凈，可隨著高速渦輪鉆的高速旋轉(zhuǎn)被帶入深部的牙槽窩或軟組織內(nèi)，均可引起術(shù)后發(fā)生感染。另外術(shù)中因分牙去骨產(chǎn)生的牙碎片和小骨片也可成為術(shù)后的感染源。

本實(shí)驗(yàn)的研究組采用冠部改良法，在麻醉后拔牙前，先用雙氧水和生理鹽水沖洗下頜阻生齒被牙齦覆蓋的盲袋，清除食物殘?jiān)案|(zhì)后，將阻生齒和第二磨牙行齦上潔治術(shù)，去除牙石，這樣就大大減少了術(shù)前感染源。待冠部感染物被清除干凈后，再用45。仰角高速渦輪機(jī)配合外科專用長(zhǎng)裂鉆將智齒牙冠部分與牙根部分分開，將牙冠取出后，待保留根部仍在牙槽窩內(nèi)的前提下，徹底清除牙冠部分所在牙槽窩尤其是第二磨牙遠(yuǎn)中部分的炎性肉芽組織、碎骨片、松軟骨質(zhì)、牙碎片等，再用雙氧水和生理鹽水沖洗干凈冠部牙槽窩，這樣就保證了冠部的感染源不被帶入到根部的牙槽窩或深的軟組織內(nèi)。在確保冠部牙槽窩徹底干凈后，再去除牙根部分，重復(fù)上述步驟，直至整個(gè)牙槽窩被徹底清理干凈為止，然后搔刮牙槽窩，使新鮮血液充滿拔牙窩。與常規(guī)的渦輪鉆拔牙法相比，改良法在術(shù)前及術(shù)中均嚴(yán)格控制感染源，并減少這些感染源的擴(kuò)散，術(shù)后的各種并發(fā)癥與常規(guī)法相比較均明顯降低（見表1）。這與孫湘釗等提出的術(shù)前進(jìn)行口腔潔治，術(shù)中進(jìn)行局部沖洗，術(shù)后漱口水漱口會(huì)極大減少術(shù)后感染的發(fā)生結(jié)論一致。

另外，藥物沖洗在臨床中常用于有重度炎癥伴有膿腫或瘺道的患牙拔除術(shù)后，而常規(guī)的患牙拔除術(shù)后處理一般只有拔牙窩搔刮術(shù)，藥物沖洗并未完全普及。任麗珊研究顯示：慢性炎癥牙齒拔除術(shù)后，牙槽窩搔刮+沖洗與單純搔刮拔牙窩相比牙槽窩內(nèi)炎性因子濃度明顯降低；拔牙后搔刮拔牙窩內(nèi)肉芽組織，原理上是減少炎癥因子，而在此基礎(chǔ)上行藥物沖洗，則會(huì)進(jìn)一步降低炎性因子濃度。本實(shí)驗(yàn)采用的冠部改良法在術(shù)前、冠部拔除后、根部拔出后均采用雙氧水和生理鹽水沖洗，徹底清除感染源，并降低局部炎性因子的濃度，減少術(shù)后反應(yīng)。

創(chuàng)傷和感染，是拔牙術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的主要原因。以往大家一直在追求微創(chuàng)來(lái)減少創(chuàng)傷，往往忽略了感染因素。冠部改良法只是在拔牙程序上做了改良，并無(wú)特殊器械，所用沖洗藥物亦是臨床常用藥物，價(jià)格低廉，操作簡(jiǎn)單，在拔牙時(shí)間上，與常規(guī)方法相比略長(zhǎng)，但無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不會(huì)加重患者創(chuàng)傷，值得推廣。

[收稿日期]2017-10-30 [修回日期]2018-01-20

編輯/李陽(yáng)利