劉家祺　何安琪　楊燕文　張勇　馮自豪　楊震　亓發(fā)芝

[摘要]目的：探討毛囊單位移植在皮膚創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用效果。方法：創(chuàng)面采用毛裳單位移植方法進(jìn)行治療，應(yīng)用EQ-5D問卷，評(píng)估術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月患者生活質(zhì)量。結(jié)果：本研究共治療創(chuàng)面9例，均采用毛囊單位移植技術(shù)治療創(chuàng)面，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥，創(chuàng)面完全愈合。術(shù)前EQ-5D問卷總分為（0.24±0.11）分低于術(shù)后的（0.80±0.05）分，術(shù)前EQ-5D直觀模擬評(píng)分量表得分（Visual analogue scale，VAS）為（78.33±6.48）分低于術(shù)后的（94.11±2.18）分，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：毛囊單位移植治療創(chuàng)面是安全有效的方法，對(duì)提升患者生活質(zhì)量具有積極意義。

[關(guān)鍵詞]毛囊；移植；療效；創(chuàng)面愈合；慢性創(chuàng)面

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018）02-0015-03

毛囊在創(chuàng)面愈合中具有重要作用，已逐漸成為國(guó)內(nèi)外研究者的共識(shí)。之前研究證實(shí)，毛囊單位對(duì)創(chuàng)面愈合具有促進(jìn)作用，且較傳統(tǒng)游離皮片移植，供區(qū)損傷小，操作簡(jiǎn)單，手術(shù)耗時(shí)短。然而，有關(guān)毛囊單位移植治療創(chuàng)面的長(zhǎng)期跟蹤報(bào)道，國(guó)內(nèi)尚不多見。本研究對(duì)2012年1月-2014年12月于本院行毛囊單位移植治療創(chuàng)面的患者進(jìn)行12個(gè)月的長(zhǎng)期隨訪，評(píng)估臨床治療效果和患者生活質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

本組患者9例，其中男性6例，女性3例，平均年齡64（48～76）歲，平均創(chuàng)面面積48.9（26～73）cm²，隨訪時(shí)間12個(gè)月。創(chuàng)面均位于軀干，其中腰骶部4例，背部3例，側(cè)胸壁1例，前胸壁1例。排除脫發(fā)、神志障礙、視力喪失、不同意接受量表評(píng)估的患者。

2手術(shù)方法

2.1術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前完善常規(guī)檢查，主要排除心肺功能衰竭、有出血傾向等不能耐受手術(shù)者。局部創(chuàng)面予常規(guī)換藥，至創(chuàng)面見新鮮肉芽組織生長(zhǎng)。除非頭發(fā)過長(zhǎng)影響頭皮暴露，否則術(shù)前可不剃發(fā)。

2.2術(shù)中操作：標(biāo)記供區(qū)范圍，以1%利多卡因注射于枕部皮下層，局部麻醉滿意后，選取顯微環(huán)鉆，沿毛發(fā)生長(zhǎng)方向，鉆取毛囊，并用顯微鑷提取毛囊單位。頭皮供區(qū)壓迫止血，常規(guī)包扎，可不予縫合。受區(qū)創(chuàng)面以生理鹽水沖洗，輕微搔刮至有針點(diǎn)樣出血。操作過程應(yīng)輕柔，避免過度破壞創(chuàng)床血供并引起患者不適。以顯微鑷夾持毛囊單位，移植于創(chuàng)面，密度約為1個(gè)毛囊單位/cm²。

2.3術(shù)后處理：術(shù)區(qū)覆蓋凡士林紗布，紗布、棉墊外敷料常規(guī)覆蓋，略加壓包扎。術(shù)后第3天更換外敷料，不移除凡士林紗布，生理鹽水濕敷保持創(chuàng)面濕潤(rùn)。術(shù)后第7天移除外敷料及凡士林紗布，觀察毛囊成活情況，仍予生理鹽水濕敷創(chuàng)面，紗布常規(guī)覆蓋包扎。此后每隔3d換藥，直至創(chuàng)面愈合。如無感染征象，術(shù)后無需使用抗生素。

2.4評(píng)估方法：術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月采用歐洲五維健康量表（EuroQoL-5D，EQ-5D）評(píng)估患者生活質(zhì)量，采用符合亞洲人生活習(xí)慣的日本換算表換算得分效用值。

2.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以P<0.01為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3結(jié)果

3.1患者一般情況：9例患者手術(shù)均在無痛狀態(tài)下完成，出血極少，壓迫即可止血。術(shù)后7d頭皮愈合，無明顯瘢痕，無毛發(fā)缺失；平均28（20～40）d創(chuàng)面完成上皮化；術(shù)后6個(gè)月隨訪，創(chuàng)面愈合良好，無破潰，無明顯攣縮。見圖1～5。

3.2EQ-5D評(píng)估結(jié)果：采用EQ-5D量表對(duì)患者手術(shù)前后的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，結(jié)果表明，術(shù)前EQ-5D問卷總分為（0.24±0.11）分，術(shù)后為（0.80±0.05）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；術(shù)前EQ-5D直觀模擬評(píng)分量表得分（Visual analogue scale，VAS）為（78.33±6.48）分，術(shù)后為（94.11±2.18）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。術(shù)前、術(shù)后EQ-5D量表評(píng)定結(jié)果詳見表1。

4討論

創(chuàng)面愈合不良是整形外科的臨床難題之一，嚴(yán)重影響患者生命健康，可造成巨大醫(yī)療負(fù)擔(dān)，加之皮膚創(chuàng)面的治療過程漫長(zhǎng)，更增加了患者的痛苦。尋求創(chuàng)面的愈合、恢復(fù)皮膚的天然屏障功能，對(duì)患者的預(yù)后及生活質(zhì)量的提升具有重要意義。傳統(tǒng)的游離皮移植以及皮瓣移植仍是目前臨床常用的治療創(chuàng)面的外科技術(shù)，但受供區(qū)損傷等限制，不能滿足臨床需要；近年，隨著技術(shù)進(jìn)步，生物敷料、組織工程皮膚等新材料逐漸應(yīng)用于臨床，但其價(jià)格昂貴，推廣受到限制。

毛囊具有持續(xù)生長(zhǎng)的特性，如何利用這一特性服務(wù)于疾病的治療，是值得重視的課題。現(xiàn)有研究認(rèn)為，表皮的成體干細(xì)胞主要位于表皮基底層，毛囊外根鞘隆突部及皮脂腺周邊。其中毛囊干細(xì)胞不僅在毛囊生長(zhǎng)周期中具有重要作用，而且是表皮更新的重要來源，也即，毛囊干細(xì)胞具有多項(xiàng)分化潛能。毛囊中的諸多細(xì)胞成分均可參與創(chuàng)面的修復(fù)：位于毛囊隆突區(qū)的干細(xì)胞可在植入創(chuàng)面之后立即向上皮細(xì)胞分化，于短時(shí)間內(nèi)形成上皮細(xì)胞增殖，而聚集于毛囊峽部的表皮干細(xì)胞則在創(chuàng)面愈合過程中持續(xù)增殖、分化，直至上皮完全覆蓋創(chuàng)面。因此，有學(xué)者推斷，毛囊在創(chuàng)面修復(fù)的過程中具有重要作用，來源于毛囊的干細(xì)胞理論上能促使創(chuàng)面的再生修復(fù)，其皮膚質(zhì)地要優(yōu)于傳統(tǒng)的瘢痕修復(fù)?；诖?，科研工作者們開展了一系列實(shí)驗(yàn)，力求將毛囊的這一特性應(yīng)用于創(chuàng)面的修復(fù)，開發(fā)新的治療方案。

在之前的臨床研究中，借鑒美容外科的植發(fā)技術(shù)，提取毛囊，并將毛囊單位移植于創(chuàng)面，發(fā)現(xiàn)毛囊單位起到了“生發(fā)中心”作用，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，完成創(chuàng)面覆蓋。該手術(shù)方案較傳統(tǒng)游離皮片移植及皮瓣移植，供區(qū)損傷小，目前未見供區(qū)愈合不良，減少了二次損傷；頭皮愈合快，可多次重復(fù)提取毛囊，減輕了患者負(fù)擔(dān)的同時(shí)為二次手術(shù)提供了有利條件。毛囊提取/移植手術(shù)技術(shù)簡(jiǎn)單，耗時(shí)短，術(shù)后護(hù)理簡(jiǎn)單，易于推廣開展。臨床觀察，毛囊移植治療愈合的創(chuàng)面耐摩擦，具有一定的柔韌性，質(zhì)地優(yōu)于瘢痕愈合；攣縮不明顯，優(yōu)于游離皮移植；愈合后組織外形平順貼合，無隆起、成角等現(xiàn)象，愈合效果好。為了進(jìn)一步明確該技術(shù)對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，本次對(duì)患者進(jìn)行了長(zhǎng)期隨訪。

在本研究中，9例患者軀干創(chuàng)面行毛囊單位移植，隨訪12個(gè)月。本次手術(shù)供區(qū)采用局部浸潤(rùn)麻醉，受區(qū)（創(chuàng)面）如不進(jìn)行創(chuàng)緣修剪等有創(chuàng)操作，無需麻醉，術(shù)中患者無疼痛不適。術(shù)后7d，頭皮供區(qū)完全愈合，不留瘢痕，無明顯毛發(fā)缺失，可再次取用。該法術(shù)后護(hù)理簡(jiǎn)單，無殊特殊器械及藥物支持，普通外科敷料即可完成操作。術(shù)后第3天，因毛囊單位與創(chuàng)面床尚未形成緊密連接，因此可不移除凡士林紗布，以防暴力操作導(dǎo)致毛囊單位撕脫。若按照1個(gè)毛囊單位/cm²的密度進(jìn)行移植，毛囊存活率>5096即可最終有效覆蓋創(chuàng)面，達(dá)到愈合目的。創(chuàng)面愈合時(shí)間有個(gè)體間差異（20～40d），可能與創(chuàng)面的血供、患者的基礎(chǔ)疾病和全身情況等因素有關(guān)。

本研究采用歐洲五維健康量表（EQ-5D）作為患者生活質(zhì)量的測(cè)評(píng)工具，評(píng)估患者術(shù)前、術(shù)后生活質(zhì)量變化情況。術(shù)前評(píng)估發(fā)現(xiàn)，患者主要表現(xiàn)為疼痛或不舒服、焦慮或抑郁。術(shù)后患者自我照顧能力、日?；顒?dòng)能力、疼痛或不舒服、焦慮或抑郁這四個(gè)維度均較術(shù)前有明顯提升。說明毛囊單位移植治療創(chuàng)面對(duì)患者生活質(zhì)量的提升具有積極作用。EQ-5D應(yīng)用廣泛，是一種多維的健康相關(guān)生活質(zhì)量量表，由健康描述系統(tǒng)（即問卷）和EQ-VAS兩部分組成，在中國(guó)受訪者中可以直接使用該系統(tǒng)定義的健康程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。本研究采用的EQ-5D健康描述系統(tǒng)具有5個(gè)維度：行動(dòng)能力、自理能力、日?；顒?dòng)能力、疼痛或不適、焦慮或抑郁，每個(gè)維度分為3個(gè)水平：沒有困難、有些困難和極度困難，分別對(duì)應(yīng)評(píng)分1、25113。EQ-VAS是一長(zhǎng)20cm的視覺模擬量表，底端“0”代表患者心中最差的狀況，與之對(duì)應(yīng)的，頂端“100”則代表最好的狀況，患者根據(jù)自身情況尋找最適合自身健康狀態(tài)的刻度。EQ-5D量表各項(xiàng)指標(biāo)反映了個(gè)體在生理、心理以及社會(huì)支持方面的健康狀況，不僅考慮到疾病本身對(duì)健康的直接損害，還考慮到疾病對(duì)心理、社會(huì)功能等方面的影響。皮膚創(chuàng)面不僅對(duì)患者身體造成損傷，同時(shí)對(duì)患者心理造成極大負(fù)擔(dān)，因此，EQ-5D量表非常適合皮膚創(chuàng)面的修復(fù)效果評(píng)價(jià)。在一些國(guó)家和地區(qū)，有針對(duì)當(dāng)?shù)厝巳浩迷O(shè)計(jì)的量表效用值換算評(píng)估體系。但是，迄今為止，我國(guó)尚未開發(fā)出基于中國(guó)人群偏好的EQ-5D量表效用值評(píng)估體系。目前世界上普遍運(yùn)用的是英國(guó)、美國(guó)和日本的積分換算表，由于中國(guó)和日本同屬東亞地區(qū)，生活習(xí)慣、人種特征和健康期望近似，因而本文采用針對(duì)亞洲人生活習(xí)慣的日本換算表，以更好地?cái)M合中國(guó)人群的生存質(zhì)量。在一些簡(jiǎn)單的研究中，如果僅在于獲得生存質(zhì)量而不進(jìn)行成本一效用分析，也可以單純通過VAS得分代替轉(zhuǎn)換表的作用。本組9例患者，術(shù)前焦慮或抑郁維度除1例為“有些困難”，其余均為“極度困難”，而術(shù)后，9例患者均為“沒有困難”，說明成功修復(fù)皮膚創(chuàng)面后，對(duì)患者的心理改善非常明顯，這一改善不僅來源于身體健康狀態(tài)的恢復(fù)，也與身體外觀美感改善有關(guān)。本研究限于病例數(shù)量，未將各維度對(duì)總分和EQ-VAS評(píng)分的影響權(quán)重作進(jìn)一步分析。

因條件所限，本研究尚不能說明創(chuàng)面的上皮化來源于毛囊中的干細(xì)胞，對(duì)其中的調(diào)控機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。盡管如此，本研究通過長(zhǎng)期隨訪，成功證明了毛囊單位移植能夠促進(jìn)皮膚創(chuàng)面愈合，并顯著提高了患者生活質(zhì)量，印證了毛囊在皮膚創(chuàng)面愈合中具有積極作用，為臨床修復(fù)皮膚創(chuàng)面提供了新的思路，為皮膚創(chuàng)面患者提供了新的治療選擇。

[收稿日期]2018-01-19 [修回日期]2018-01-30

編輯/朱婉蓉