葉晶晶

成都體育學(xué)院，四川成都 610041

近年來(lái)，隨著生活方式的改變，導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)損傷的發(fā)病率不斷上升，治療不當(dāng)將導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等后遺癥，隨即影響膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能，其發(fā)病人群在老年人及年輕人均可出現(xiàn)。

髕股關(guān)節(jié)炎目前尚無(wú)統(tǒng)一的病因，在過去，膝前痛常被認(rèn)為是自限性的，但是隨著臨床研究不斷深入，發(fā)現(xiàn)膝痛是一個(gè)慢性發(fā)展的過程，Collins N[1]針對(duì)310例膝痛病例，發(fā)現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)的生物力學(xué)是獨(dú)立于股脛關(guān)節(jié)的，因此，髕股力線對(duì)合不良會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)面受力不均，除此之外，髕骨先天性缺陷、關(guān)節(jié)退行性變、髕骨軟骨軟化、高位、低位髕骨等引起的髕骨軌跡不良、骨內(nèi)壓增高，Q角異常[2-3]等都可損傷髕骨及股骨滑車關(guān)節(jié)軟骨，從而進(jìn)一步影響髕股關(guān)節(jié)的活動(dòng)。其臨床主要表現(xiàn)為膝前痛、半蹲痛及上下樓痛、活動(dòng)時(shí)可伴有絞索及屈膝痛，筆者通過大量臨床患者發(fā)現(xiàn)，患者仍可伴有膝關(guān)節(jié)不同程度的彎曲障礙，然而目前缺乏相關(guān)的生物力學(xué)研究。除了臨床表現(xiàn)外，體格檢查也不可或缺，徐文弟[4]認(rèn)為其重要體征是髕骨內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面的壓痛，影像學(xué)可觀察到髕骨骨質(zhì)增生及周圍軟骨不同程度的磨損，通過Rosenberg位（站立髁間位或直立滑雪位）可在X片上明確病變是否擴(kuò)散至髕股關(guān)節(jié)外，是否并發(fā)了股脛間隔中央及后部的關(guān)節(jié)炎。此外，通過測(cè)量髕骨軸位X片的合適角（Congruence angle CA）、髕骨指數(shù) Patellofemoral index PFI，髕骨傾斜角都可以間接推斷髕骨的穩(wěn)定性[5-8]。

1 治療

控制體重是一切治療的前提，可以減輕關(guān)節(jié)面的壓力與負(fù)荷，便于發(fā)揮后續(xù)方案的療效。

1.1 康復(fù)理療

其主要目的是改善下肢力線：可以通過觀察整個(gè)運(yùn)動(dòng)鏈中的異常環(huán)節(jié)，選擇臀肌、股四頭肌等肌肉進(jìn)行拉伸、肌貼、激活、增強(qiáng)肌肉力量、生物反饋等方法，改善髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡從而減輕患者癥狀[9]。鄭偉[10]采取的是主動(dòng)牽拉訓(xùn)練，患者雙腳并攏，雙手抱于胸前，收腹提臀閉目站立，重心在后，然后雙手交叉后反手向上伸直牽拉，維持10～20 s后反向向下牽拉，通過這種對(duì)髕股關(guān)節(jié)的承重牽伸訓(xùn)練可以強(qiáng)化下肢肌肉鏈，調(diào)高膝關(guān)節(jié)周圍肌群的柔韌性、本體感覺、平衡和協(xié)調(diào)性，從而改善髕股關(guān)節(jié)紊亂。

1.2 手法治療

關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)中屬于痹癥的范疇，其主要病機(jī)為風(fēng)寒濕三邪夾雜合而為痹，當(dāng)正虛不受時(shí)，三邪侵襲機(jī)體，使得關(guān)節(jié)局部氣血不通，筋脈失養(yǎng)，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、功能受限。通過適當(dāng)手法張旭輝等發(fā)現(xiàn)通過髕骨內(nèi)推[11]可以松解關(guān)節(jié)粘連，調(diào)整髕骨內(nèi)外側(cè)支持帶的張力，改善髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡。羅詳飛[12]通過對(duì)髕骨的揉、拿搓、推、摩等手法舒筋活絡(luò)，益氣活血，改善周圍血供，促進(jìn)了炎性物質(zhì)吸收。

1.3 中藥熏洗

中藥熏蒸療法是以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，以其“內(nèi)病外治、由表透里、舒筋通絡(luò)、汗而不傷營(yíng)衛(wèi)”的特點(diǎn)在中醫(yī)外治法中占有重要的位置[13]。此法通過熏蒸的熱能作用，使藥力直達(dá)病所，起到止痛、消腫、解痙，減少粘 連和促進(jìn)愈合的作用[14]，現(xiàn)在藥理研究表明，祛風(fēng)濕類中藥有明顯抗炎、鎮(zhèn)痛作用;而活血化瘀和辛溫解表類中藥則有擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)的作用。通過辨證施治，加以配伍，制成外用中藥，發(fā)揮其不同療效。

1.4 針法

茅敏采取電針[15-16]針刺內(nèi)、外膝眼改善血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥物質(zhì)的吸收;血海、梁丘穴、四強(qiáng)、鶴頂穴調(diào)節(jié)軟組織張力及肌肉力量，從而調(diào)整關(guān)節(jié)的壓力分布;且血海穴還能提高大腿內(nèi)側(cè)肌力，改善髕骨外移、髕骨不穩(wěn)定的解剖異常，從而緩解由此引起的一系列癥狀;配以足三里健脾化濕，對(duì)癥處理膝關(guān)節(jié)的痹癥。張忠平[17]采用火針點(diǎn)刺阿是穴、血海及內(nèi)外膝眼等穴，結(jié)合川烏、草烏、白芥子等藥物，通過經(jīng)絡(luò)的循行，將火針之溫通與藥性之辛散通過十二經(jīng)脈循行送達(dá)病所。

1.5 藥物

目前臨床首選乙酰氨基酚，非甾體藥物外用與口服作用相當(dāng)，但是避免了不良反應(yīng)和不良反應(yīng)，普遍認(rèn)為，非選擇性NSAIDS對(duì)關(guān)節(jié)軟骨有害，選擇性的則不會(huì)導(dǎo)致這一點(diǎn)。外用藥物除了常規(guī)關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉之外，也可選擇新型強(qiáng)氧化劑—醫(yī)用臭氧及糖皮質(zhì)激素，臭氧可以減少免疫變態(tài)反應(yīng)，減少致痛物質(zhì)的合成與釋放，促進(jìn)軟骨細(xì)胞凋亡，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)和再生[18]。糖皮質(zhì)激素可降低血管通透性，抑制炎癥細(xì)胞的積累及炎性介質(zhì)的釋放，從而達(dá)到較強(qiáng)的抗炎止痛作用[19]。但其缺點(diǎn)是長(zhǎng)期大量使用可抑制成骨細(xì)胞增殖、、促進(jìn)其凋亡，造成骨質(zhì)流失及骨質(zhì)疏松，還直接破壞關(guān)節(jié)軟骨的合成[20]，因此，彭溶[21]認(rèn)為1年之內(nèi)使用應(yīng)控制在3次之內(nèi)。

2 展望

近年來(lái)，經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐探索,髕股關(guān)節(jié)炎的治療經(jīng)歷了由單一保守治療到多種治療方式協(xié)同作用的過程，各種治療方法在臨床上大放異彩，在運(yùn)動(dòng)損傷的防治方面取得了很大的成就，效果已獲得廣泛認(rèn)可，但是仍然有一些不足需要改進(jìn)。①在各方面的臨床報(bào)道中，非手術(shù)治療的臨床效果普遍值得肯定，但是對(duì)于髕股關(guān)節(jié)防治的未來(lái)性意見的臨床調(diào)查研究很是缺少；②髕股關(guān)節(jié)炎合并其余病癥種類較多，然而臨床經(jīng)驗(yàn)報(bào)告研究較少，因此需要廣泛的收集數(shù)據(jù)，積極研究；③在臨床治療時(shí)，針對(duì)不同患者及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件，應(yīng)該考慮多種治療手段相結(jié)合的治療方式是否更符合患者的治療需要。④在關(guān)節(jié)腔注射的藥物選擇方面，進(jìn)行更深一步的作用機(jī)制及病理生理方面的研究，以得到更好的臨床療效。