王姝敬

白城中心醫(yī)院，吉林白城 137000

糖尿病足是與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)和周圍血管病變以及感染有關(guān)的一種糖尿病慢性并發(fā)癥[1]，常引起足部踝關(guān)節(jié)以下部分感染、潰瘍或破壞深層組織。糖尿病足部潰瘍病程長、易感染，愈合較難，重癥者致壞疽或截肢。因此，應(yīng)進(jìn)行積極的治療和護(hù)理。既往糖尿病足部潰瘍治療措施清創(chuàng)后反復(fù)換藥，在創(chuàng)面新肉芽生長后再實施植皮術(shù)[2]，優(yōu)勢可出現(xiàn)創(chuàng)面不愈合甚至感染進(jìn)行性加重。此時，臨床可采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)和臭氧氣浴治療糖尿病足部潰瘍，療效較為滿意。為此，筆者在探討糖尿病足部潰瘍基礎(chǔ)護(hù)理、創(chuàng)面和潰瘍部位護(hù)理的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步闡明負(fù)壓封閉引流技術(shù)和臭氧氣浴治療糖尿病足部潰瘍的處理和護(hù)理干預(yù)措施。

1 基礎(chǔ)護(hù)理

1.1 飲食護(hù)理

根據(jù)患者的身體情況、病情等確保熱熱能和三大營養(yǎng)素的攝入，三餐熱能分配為1/6、1/3、1/2。要定時定量，養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣，講求低鹽、低脂、清淡和富有維生素和高鋅的飲食和食物，嚴(yán)禁食用含糖量高食物，少食辛辣刺激性食品，戒煙限酒。處于感染期患者可多攝入1.6 g左右的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，低血漿蛋白且浮腫明顯者，為避免組織液外滲和加重足部腫脹，促進(jìn)局部潰瘍愈合，應(yīng)遵醫(yī)囑為患者輸注白蛋白血液制品。為促進(jìn)潰瘍愈合，應(yīng)根據(jù)患者病情檢測血糖并合理調(diào)整胰島素用量，使血糖維持在適宜范圍。

1.2 心理護(hù)理

糖尿病足部潰瘍患者愈合緩慢，療程長，疼痛，難以治愈，疾病負(fù)擔(dān)中，嚴(yán)重影響患者的工作學(xué)習(xí)和生活?；颊叽_知病情后，由于各種原因可出現(xiàn)程度不同的焦慮、恐懼、抑郁等不良心態(tài)，失去治療信心，往往不服從治療和護(hù)理。此時護(hù)士應(yīng)了解患者心態(tài)，耐心向患者及其家屬解釋積極治療的重要性，講解糖尿病足部潰瘍的相關(guān)預(yù)防和治療知識和成功治療的案例，促使其積極交流，用積極樂觀的心態(tài)去接受治療；調(diào)動患者的家庭支持系統(tǒng)，給予經(jīng)濟(jì)和情感支持，消除患者不良心理反應(yīng)，使之放棄各種心理負(fù)擔(dān)，積極主動配合治療，戰(zhàn)勝疾病。

1.3 足部護(hù)理

為避免足部裂口、擦傷和紅腫的發(fā)生，每日要定時檢查足部尤其是足底和趾間，觀察是否出現(xiàn)水皰；讓患者體會足部皮溫是否有差異。肢端壞疽是引發(fā)糖尿病水皰危險因素，要用無菌紗布包扎吸收小水皰，遵循無菌操作原則抽取大水皰內(nèi)的液體，切勿剝脫皰皮。為避免燙傷發(fā)生，叮囑患者不得使用電熱毯、熱水袋保暖。指引患者掌握正確洗腳的基本技能。

1.4 健康教育

健康教育是避免糖尿病足部潰瘍病情惡化，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)的重要措施[3]。通過健康教育，使患者掌握預(yù)防糖尿病足部潰瘍、自我血糖監(jiān)測、皮下注射胰島素、體育鍛煉和足部護(hù)理等知識和技能，建立健康的行為習(xí)慣和足部護(hù)理行為。說服患者戒煙，避免因吸煙導(dǎo)致局部血管收縮而進(jìn)一步加重足部潰瘍病情。

2 創(chuàng)面和潰瘍部位的處理和護(hù)理

2.1 創(chuàng)面處理和護(hù)理

用碘伏對創(chuàng)面皮膚進(jìn)行消毒，然后用0.9%氯化鈉溶液多次沖洗潰瘍部位，創(chuàng)面徹底清創(chuàng)后，用1 mL注射器分點將重組人生長激素稀釋液注射在潰瘍部位，然后再均勻涂上慷舒靈凝膠，用適當(dāng)?shù)姆罅细采w已涂上凝膠的傷口上。

常規(guī)局部消毒后，也可采用“蠶食法”逐漸清除壞死組織，少量多次清創(chuàng)，為判斷是否合并感染，同時取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。先用3%雙氧水溶液沖洗創(chuàng)面，在不損傷正常組織或不出血的前提下用無菌剪刀剪去壞死組織，之后按照“沖洗（0.9%氯化鈉溶液）-無菌紗布輕輕擦干-灑敏感抗菌藥物-濕潤紗布覆蓋（0.9%氯化鈉溶液加胰島素）-包扎”的流程處理創(chuàng)面，換藥頻次為1～2次/d。創(chuàng)面滲出減少，分泌物無臭味時，為充分清除膿性分泌物，應(yīng)將沖洗創(chuàng)面的消毒液換成2%呋喃西林溶液，沖洗局部后用紅外線照射干燥；創(chuàng)面開始縮小，新生肉芽組織生長后，應(yīng)將沖洗創(chuàng)面的消毒液換成0.9%氯化鈉溶液，此時換藥頻次改為2次/周，并根據(jù)實際病情將換藥間隔時間適當(dāng)延長。為促進(jìn)肢端血液回流，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者掌握換藥后伸直肢體的基本技能，患肢墊軟枕使之高于心臟。治療過程中要少走路，盡量不壓迫足背部傷口，禁止在患肢靜脈注射；不要使用紫藥水、碘酒等消毒劑，禁止按摩避免栓子脫落，防止栓塞。

2.2 潰瘍局部的處理和護(hù)理

為促進(jìn)傷口愈合，在全身和支持治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)對足部潰瘍進(jìn)行有效處理和護(hù)理。潰瘍部位的會死組織用無菌手術(shù)刀片切除，傷口用0.9%氯化鈉溶液充分沖洗，潰瘍內(nèi)部的液體用無菌紗布吸出，將周圍皮膚輕輕擦拭干凈，在0.9%氯化鈉溶液濕潤的鎂鹽上擠放并打散適量清創(chuàng)膠并在潰瘍傷口處填塞至齊平但不覆蓋周圍正常皮膚平面處，用無菌紗布覆蓋最外層。每天更換傷口敷料，更換時密切觀察傷口情況。當(dāng)潰瘍滲出液明顯減少時，為避免傷口干燥，要用藻酸鹽將其覆蓋。每次換藥要評估傷口的變化情況，必要時更換敷料。微加速創(chuàng)面愈合，可用紅外線照射聯(lián)合外敷白蛋白和氯霉素粉于小潰瘍處[4]。在此過程中，護(hù)士要密切觀察潰瘍壞疽的變化，密切觀察患肢動脈搏動、皮膚溫度和顏色是否出現(xiàn)異常變化。

3 負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療糖尿病足潰瘍的護(hù)理

負(fù)壓封閉引流技術(shù)能徹底去除腔隙或創(chuàng)面的分泌物和壞死組織，促進(jìn)傷口愈合，是處理潰瘍創(chuàng)面的重要手段。

3.1 治療方法

常規(guī)方法將創(chuàng)面壞死組織和膿液清除，在創(chuàng)面覆蓋大小和形狀適宜的負(fù)壓封閉引流敷料，并用絲線間斷縫合其與創(chuàng)緣的連接處，將引流管置于創(chuàng)口處或周圍正常組織，創(chuàng)面周圍皮膚常規(guī)消毒后，將生物半透薄膜覆蓋在封閉引流敷料外，使其超過創(chuàng)緣3 cm，切實封閉創(chuàng)面，保證引流暢通。開放負(fù)壓，引流管與負(fù)壓引流瓶接通后接中心負(fù)壓 （范圍在-125～-450 mmHg之間）吸引，24 h持續(xù)吸引。7～10 d更換負(fù)壓封閉引流敷料和貼膜，控住創(chuàng)面感染且肉芽生長后，游離植皮覆蓋創(chuàng)面，予以加壓包扎。針對局部治療無效和潰瘍加重者，應(yīng)予截肢處理[5]。

3.2 創(chuàng)面的護(hù)理

為保證創(chuàng)面的封閉性，護(hù)士應(yīng)觀察創(chuàng)面是否出現(xiàn)異常，保持半透膜處于完好狀態(tài)。要保證負(fù)壓封閉引流敷料不干結(jié)不變硬，如在引流的前48 h出現(xiàn)，可將0.9%氯化鈉溶液緩慢逆行注入，使負(fù)壓封閉引流敷料保持正常狀態(tài)，之后重復(fù)上述治療操作，同時查看是否出現(xiàn)不嚴(yán)密封閉處，并予以及時；若48 h后出現(xiàn)干結(jié)變硬情況，要仔細(xì)觀察引流管中是否有持續(xù)流動的引流物，沒有的話要及時查找原因及時處理。

3.3 負(fù)壓封閉引流的護(hù)理

①準(zhǔn)確的治療體位。抬高患肢處于高于心臟平面狀態(tài)，負(fù)壓瓶低于創(chuàng)面。②引流管護(hù)理。密切觀察引流管的通暢性和引流液的理化性質(zhì)是否出現(xiàn)異常變化。為避免每日更換吸引瓶時引流液回流，應(yīng)按照“血管鉗夾閉引流管-關(guān)閉負(fù)壓-更換引流瓶”的流程進(jìn)行。③出現(xiàn)引流不暢時，用輸血器和0.9%氯化鈉溶液間斷沖洗，避免和降低導(dǎo)管堵塞、破損和裝置漏氣的發(fā)生機會；同時可以起到創(chuàng)面清洗，及時清除壞死組織和分泌物，阻止細(xì)菌生長繁殖和促進(jìn)肉芽組織生長的作用。

3.4 感染觀察

密切觀察生命體征、創(chuàng)緣皮膚顏色和溫度、引流液顏色（正常引流液一般呈淡紅或暗紅色）是否出現(xiàn)異常變化，一般當(dāng)出現(xiàn)感染加重時，體溫可出現(xiàn)持續(xù)升高，皮膚出現(xiàn)紅腫，皮溫增高且血象出現(xiàn)異常變化。

4 臭氧氣浴治療合并感染糖尿病足部潰瘍的護(hù)理

4.1 治療機制

①臭氧能開放毛細(xì)血管并促進(jìn)功能恢復(fù)，改善其通透性和水腫程度，降低乳頭下靜脈叢瘀血程度，加快血流速度，降低血液粘度，增加組織供氧，改善患者缺血缺氧狀態(tài)[6]；②臭氧可提高紅細(xì)胞內(nèi)ATP含量和攜氧能力，增加氧釋放，改善缺氧環(huán)境，促進(jìn)新陳代謝；③臭氧能激活機體免疫能力，提高免疫細(xì)胞活性和機體免疫力，清除自由基，增加機體抗氧化和抗感染的能力；④臭氧滅菌能力較強，能與細(xì)菌體內(nèi)不飽和脂肪酸結(jié)合，因包膜通透性改變而致死亡[7]。

4.2 臨床護(hù)理

清創(chuàng)處理創(chuàng)面，局部密閉臭氧氣浴。患者取舒適的體位，充分暴露病變部位，在潰瘍上方周圍皮膚充分貼合手術(shù)貼膜，不能接觸潰瘍面 （保留50～120 mL的空間），手術(shù)貼膜之上覆蓋無菌紗布，將其中的空氣用注射器抽干后，應(yīng)用適宜濃度的臭氧（急性感染期和感染消退后的濃度分別為 80 μg/mL和 20～30 μg/mL）進(jìn)行治療。完成既定時間治療后迅速將臭氧發(fā)生器和進(jìn)氣軟管關(guān)閉，維持20～30 min后將手術(shù)貼膜揭開，完成該次治療。