齊書靜

淮安市淮陰醫(yī)院內分泌科，江蘇淮安 223300

脛前粘液性水腫（pretibialmyxedema），通常又稱為甲狀腺皮膚病，免疫性甲狀腺疾病的臨床表現(xiàn)之一，在臨床較為少見。Graves病患者的脛前粘液性水腫發(fā)生率在5%左右，非炎癥性皮膚硬結是脛前粘液性水腫的典型表現(xiàn)，通常發(fā)生于小腿脛前、足部皮膚、面部以及肘部等部位，給患者生活質量造成較大影響。因此，對脛前粘液性水腫進行及時有效的診治極為重要，該文選取了1例該院收治的脛前粘液性水腫患者，將其臨床診治情況簡要報道如下。

1 病例報道

患者，男，51歲，于2016年5月5日因下肢紅腫在該院就診，患者患有Graves病伴甲狀腺相關性眼病3年，3年前因雙眼外突在當?shù)蒯t(yī)院就診，經檢查FSH降低、FT4升高，確診為甲亢伴甲狀腺相關性眼病，并一直采用甲琉咪哇治療至今，患者甲狀腺功能已基本恢復正常，半月前患者在遭受精神刺激后，雙下肢脛前皮膚出現(xiàn)紅腫，無瘙癢和局部疼痛。到院經檢查顯示雙下肢脛前皮膚毛孔變粗，非凹陷性紅腫，右下腿可捫及多個直徑2 cm左右的硬結，橘皮樣外觀。對局部皮損處組織行病理檢查，顯示真皮內粘蛋白沉積，確診患者為脛前粘液性水腫。

確診該例患者病情后，為了解局部注射和局部涂抹糖皮質激素治療脛前粘液性水腫的效果，我們對該例患者的雙下肢采用了不同的給藥方法，左側采用氟輕松軟膏局部涂抹治療，每天睡前使用一次。右側局部結節(jié)內注射40 mg的曲安奈德，每月1次。治療1周后，患者右腿紅腫范圍縮小，皮膚變軟，毛孔縮小，左腿癥狀有一定緩解但效果不如右腿明顯。3個月后（8月5日）該例患者右腿臨床癥狀完全消失，停止了注射治療。左腿仍存在一定紅腫，皮膚有所變軟，繼續(xù)局部涂抹軟膏治療2個月后（10月5日）癥狀消失停藥。治療過程中，左腿皮膚可見毛細血管增生，右腿有少許色素沉著，穿刺點有淤斑。治愈兩個多月后（12月10日）雙側小腿脛前粘液性水腫復發(fā)，采用曲安奈德結節(jié)內注射治療3個月后，病情再次好轉。

2 臨床診斷

脛前粘液性水腫臨床主要表現(xiàn)為栓側對稱性非凹陷性皮膚增厚，皮膚呈橘皮樣外觀，通常伴有一個或多個邊界清楚的結節(jié)，大多數(shù)患者局部皮膚無自覺癥狀，只有少部分伴有疼痛或瘙癢癥狀。脛前粘液性水腫起病緩慢，通常在數(shù)月后才皮損明顯，部分患者可自然緩解，也有部分患者病情會進一步進展為“象皮腿”樣改變。所以在對脛前粘液性水腫進行診斷時，應根據(jù)患者的病史、臨床特征等進行綜合判斷。Graves病患者，尤其是伴有甲狀腺相關眼病的患者，在足背皮膚或下肢脛前出現(xiàn)多個邊界清楚的結節(jié)、對稱性非凹陷性皮膚增厚時，可以將其確診為脛前粘液性水腫[1]。對于不存在自身免疫性甲狀腺疾病的局部皮膚病變患者，還需通過局部皮膚活檢進一步確診病情，如果皮損處病理檢查結果顯示為PAS染色陰性，粘蛋白染色陽性，則可以確定為脛前粘液性水腫。該文該例患者存在Graves病伴甲狀腺相關眼病，具有脛前粘液性水腫相關臨床表現(xiàn)，且皮損處病理結果顯示有粘蛋白沉積，從而將其診斷為脛前粘液性水腫。

3 臨床治療

對于脛前粘液性水腫目前尚無標準的治療方法，維持甲狀腺功能正常、戒煙等都屬于基礎治療方法[2]，局部注射糖皮質激素和局部涂抹糖皮質激素軟膏是臨床治療該疾病的主要方法，所以為了解這兩種方法治療的效果，對該研究該例患者的雙下肢分別采用了不同的給藥方法。有研究報道，對于病程在數(shù)月內的脛前粘液性水腫患者，采用糖皮質激素軟膏治療，通常可在4～10周內獲得較好療效，但是對于慢性病變患者該治療方法效果有限，采用局部注射糖皮質激素治療效果更佳[3]。據(jù)有關資料顯示，皮損局部注射糖皮質激素具有較好療效，能夠有效緩解患者病情，在病情較短患者中療效尤為顯著，在患者病變范圍縮小后適當減少糖皮質激素的使用頻率[4]。

通過對該例患者右腿采用糖皮質激素注射治療，左腿采用局部糖皮質激素涂抹治療發(fā)現(xiàn)，右腿恢復更快，說明局部注射曲安奈德治療效果明顯，所需療程短，且只需每月皮下注射一次更為方便。在采用局部皮下注射治療時，由于病變皮膚質地較硬，應盡可能選擇皮損與正常皮膚交界處作為注射點，通過扇形皮下注射等方式提高治療效果。通過觀察發(fā)現(xiàn)，這兩種方法在治療過程中均存在一定的不良反應，但是與局部皮膚涂抹相比，局部注射治療的不良反應更輕，且消退時間更短。

4 討論

脛前粘液性水腫是Graves病較為少見的臨床表現(xiàn)，其臨床特征主要為雙側對稱性非凹陷性皮膚增厚。在細胞因子刺激下，局部成纖維細胞大量分泌氨基葡聚糖并在真皮內聚集是導致脛前粘液性水腫的主要原因[5]。對于脛前粘液性水腫的具體病因目前尚無一致結論，大部分研究學者認為脛前粘液性水腫主要與患者自身免疫紊亂有關。由于患者血中通?？蓹z出TSH受體抗體，循環(huán)中TSH受體抗體與相應T淋巴細胞能夠促進局部皮膚炎癥反應，從而誘導氨基葡聚糖分泌增多，因而推測TSH受體抗體或T細胞在脛前粘液性水腫的發(fā)生發(fā)展過程中有著重要作用[6]。

減輕體重、避免外傷以及維持正常甲狀腺功能等，能夠在一定程度上起到預防脛前粘液性水腫的作用。局部注射或涂抹糖皮質激素是臨床治療脛前粘液性水腫的重要方法，通過對該研究該例患者進行診治發(fā)現(xiàn)，局部注射糖皮質激素的效果較優(yōu)，由于所選樣本量少，臨床試驗少，對于這兩種方法的遠期療效還有待進一步深入研究。

[1] 李文文,李洪霞,于艷,等.脛前粘液性水腫1例[J].中國實驗診斷學,2013,17(12):2275-2276.

[2] 鄧武權,吳綺楠,姜友昭,等.局部免疫調節(jié)治療甲狀腺相關性脛前粘液水腫的臨床觀察 [J].第三軍醫(yī)大學學報,2011,33(22):2433-2434.

[3] 牛小娟,羅曉紅,徐進,等.典型脛前粘液性水腫1例[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2013,17(19):68.

[4] 劉建坤,鄧武權,陳兵,等.糖皮質激素局部注射治療甲狀腺相關黏液水腫臨床分析 [J].局解手術學雜志,2012,21(5):570-571.

[5] 蘭長貴,周光平.脛前黏液性水腫發(fā)生發(fā)展機制的研究進展[J].國際皮膚性病學雜志,2010,36(3):155-158.

[6] 李忱,劉晉河.脛前黏液性水腫的研究進展[J].臨床薈萃,2014,29(10):1198-1200.