李東，許明，陸輝

(常熟市第一人民醫(yī)院手足外科，江蘇蘇州 215500）

在足外傷診療工作中，趾端缺損、缺失的病例較常見，特別是踇趾及第二趾缺損處理是否得當(dāng)，會(huì)明顯影響到患者之后的工作和生活，傳統(tǒng)皮片移植或殘端修復(fù)術(shù)已無(wú)法滿足患者對(duì)美觀及功能的要求，自2014年5月—2016年6月該科應(yīng)用跖背筋膜瓣修復(fù)趾端缺損取得了較理想的趾外形及功能，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組11例，男 8例，女3例；年齡 28～56歲，平均年齡35歲。致傷原因：擠壓傷6例，切割傷5例，其中踇趾8例，第二趾2例，第三趾1例。10例為急診手術(shù)處理；1例擠壓傷至組織壞死穩(wěn)定后擇期手術(shù)，缺損范圍為 1.5 cm×1.5 cm～2.5 cm×3.0 cm，均為足趾末節(jié)創(chuàng)面。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均在腰麻或聯(lián)合麻醉下進(jìn)行，患者取平臥位，下肢綁止血帶，消毒至整個(gè)小腿，鋪巾后上血帶，創(chuàng)面雙氧水反復(fù)沖洗，去除活力欠佳組織，電凝止血，合并有骨折或肌腱損傷者予克氏針固定或可吸收線修補(bǔ)。

皮瓣設(shè)計(jì)：以第1、2、3跖骨間隙為軸線,趾蹼近側(cè)跖背動(dòng)脈與跖底動(dòng)脈吻合處為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，根據(jù)趾端創(chuàng)面大小及形狀，在跖背設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣大小比創(chuàng)面稍大，皮瓣設(shè)計(jì)水滴狀，一般不再足脛側(cè)進(jìn)行，以免預(yù)后疤痕摩擦，由皮瓣遠(yuǎn)端開始切取，依次切開皮膚、皮下組織。深度至伸肌腱表面，在肌腱淺面分離皮瓣和筋膜蒂，防止層次錯(cuò)亂，注意保護(hù)筋膜內(nèi)神經(jīng)和靜脈，保留寬 1.5～2.5 cm筋膜蒂，將皮瓣由近端向遠(yuǎn)端掀起，遠(yuǎn)端行 “Z”字或“S”形切口，切開皮膚游離皮下形成明道，游離寬度以不卡壓筋膜組織為宜。皮瓣分離至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)附近時(shí)，放止血帶查看皮瓣血運(yùn)情況，皮瓣邊緣有點(diǎn)狀出血即可，將皮瓣翻轉(zhuǎn)無(wú)張力覆蓋創(chuàng)面，有神經(jīng)吻合條件時(shí)，將筋膜內(nèi)神經(jīng)與趾神經(jīng)斷端相吻合。將皮瓣邊緣與創(chuàng)面邊緣用普理靈線間斷縫合，針距可稍大，可打滑節(jié)，以便皮瓣淤血后處理，縫合至蒂部時(shí)作淺表縫合，能對(duì)合皮緣即可，要避免蒂部受壓及過(guò)分扭轉(zhuǎn)；繼發(fā)創(chuàng)面較小時(shí)可拉攏縫合，稍大時(shí)可于患肢小腿切取全厚皮片修復(fù)。術(shù)后患肢抬高，預(yù)防感染改善循環(huán)治療。注意觀察血運(yùn)，有異常及時(shí)處理。

1.3 結(jié)果

11例皮瓣中，8例皮瓣完全成活，2例皮瓣遠(yuǎn)端靜脈回流障礙，經(jīng)拆線減壓，按摩皮瓣后好轉(zhuǎn)，1例皮瓣邊緣壞死，經(jīng)換藥后愈合。供區(qū)植皮者成活良好。術(shù)后隨訪0.5～1年，皮瓣血運(yùn)良好，外形美觀，質(zhì)地柔軟，無(wú)攣縮，行路時(shí)無(wú)疼痛，修復(fù)神經(jīng)者皮瓣感覺(jué)恢復(fù)可，患者滿意。

2 討論

2.1 跖背筋膜皮瓣的應(yīng)用解剖

足背動(dòng)脈在足背部走形中全程均發(fā)出纖細(xì)的筋膜皮動(dòng)脈，尤其在遠(yuǎn)側(cè)段分支較密集，足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的遠(yuǎn)端和足底弓、足底深支及跖底動(dòng)脈相互交匯形成的豐富的吻合支，是構(gòu)成跖背筋膜瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)[1-3]。由弓狀動(dòng)脈發(fā)出2、3、4跖背動(dòng)脈.在跖趾關(guān)節(jié)附近各分出兩支趾背動(dòng)脈，在足趾背部走形，并通過(guò)多條細(xì)小穿支與趾底動(dòng)脈相吻合，踇趾趾背動(dòng)脈粗大位置恒定，變異少，臨床應(yīng)用較多[4-5]。趾背動(dòng)脈與趾底動(dòng)脈形成多條位置較固定穿支，在近節(jié)趾骨跖側(cè)遠(yuǎn)近1/3有兩個(gè)吻合支，中節(jié)跖側(cè)有一個(gè)吻合支[6]，趾背動(dòng)脈與趾底動(dòng)脈靠這些穿支交互吻合，彌漫成網(wǎng)，這些血管網(wǎng)是跖背筋膜瓣的血運(yùn)基礎(chǔ)，跖背筋膜皮瓣形成后，趾背動(dòng)脈與趾底動(dòng)脈之間的穿支為供血點(diǎn)，依靠豐富的縱形血管鏈彌漫至皮瓣最遠(yuǎn)端[7]，保證了皮瓣的動(dòng)脈供血。同時(shí)，在靜脈回流上，原本向心性回流被阻斷，只能通過(guò)筋膜蒂中的靜脈交通支完成指背靜脈逆向性“迷宮樣”回流，在一定程度上使靜脈回流變緩，所以皮瓣形成時(shí)需保留筋膜內(nèi)的靜脈但不應(yīng)過(guò)多，過(guò)多的靜脈保留反而易引起皮瓣靜脈瘀滯[8]。

2.2 利用跖背筋膜蒂皮瓣修復(fù)足部趾端組織缺損的優(yōu)點(diǎn)

（1）符合就近、以次要部位修復(fù)主要部位的原則，修復(fù)后患趾外形好，無(wú)壓痛，耐摩擦。（2）皮瓣內(nèi)的神經(jīng)皮脂，可與受區(qū)近端的趾神經(jīng)吻合，利于感覺(jué)恢復(fù)。（3）手術(shù)損傷小,皮瓣成活率高，且不損傷足部的主干血管。（4）皮瓣沒(méi)有固定模式，分離時(shí)不必特意至血管蒂。（5）手術(shù)愈合期短，患者可早期行功能練習(xí)。（6）手術(shù)時(shí)間短，操作較簡(jiǎn)單，無(wú)須精細(xì)的顯微外科技術(shù)。

2.3 皮瓣切取時(shí)注意事項(xiàng)

（1）注意創(chuàng)面清創(chuàng)徹底，創(chuàng)面組織活力好，利于微血管系統(tǒng)重建，同時(shí)注意創(chuàng)面及皮瓣止血。（2）皮瓣大小設(shè)計(jì)較創(chuàng)面略大為宜，皮瓣縫合后張力適中，利于靜脈回流。（3）皮瓣蒂部是皮瓣存活的關(guān)鍵，扭轉(zhuǎn)時(shí)應(yīng)無(wú)張力，皮膚縫合時(shí)不應(yīng)受壓。（4）皮瓣切取時(shí)層次要注意，保護(hù)肌腱腱膜組織，利于皮片成活，以植全厚皮為佳。（5）術(shù)后注意觀察皮瓣血運(yùn)并及時(shí)處理異常情況。部分患者術(shù)后2～4 d出現(xiàn)水皰多為缺血性水皰。但筋膜皮瓣術(shù)后主要出現(xiàn)的問(wèn)題是靜脈瘀滯等回流問(wèn)題[8-9]，可采取用皮瓣按摩及拆除部分縫線放血處理。

筆者在臨床工作中經(jīng)驗(yàn)為：分離皮瓣時(shí)沒(méi)有必要完全分離至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，分離筋膜至旋轉(zhuǎn)后無(wú)張力即可，筋膜蒂寬度要適中，一般至少為皮瓣寬度。

綜上所述，跖背筋膜蒂皮瓣修復(fù)足部趾端組織缺損手術(shù)創(chuàng)傷小、耗時(shí)少，患者易接受，術(shù)后皮瓣外形好，彈性及耐摩擦性良好，同時(shí)具有可早期活動(dòng)，利于功能恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)、是治療足趾端缺損的良好辦法。