時(shí)忠和，崔曉輝，郭慶敏，張東曉

（濱州市沾化區(qū)人民醫(yī)院，山東濱州 256800）

糖尿病足是糖尿病較常見(jiàn)的并發(fā)癥，是嚴(yán)重致殘、致死的原因之一。我國(guó)住院糖尿病人糖尿病足的患病率為2%～7%，近年來(lái)，糖尿病足潰瘍和足壞疽的患者正在增加。糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍。由于其大血管病變、微血管病變和神經(jīng)病變并存，缺乏特效治療手段，中西醫(yī)結(jié)合治療可明顯提高臨床療效，依據(jù)糖尿病足發(fā)病機(jī)制，結(jié)合該科臨床實(shí)踐，簡(jiǎn)述糖尿病足治療方案。

1 糖尿病足神經(jīng)病變

高血糖使細(xì)胞膜磷脂酶D活性降低，使細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)功能異常，引起糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生和發(fā)展；長(zhǎng)期高血糖使終末糖基化產(chǎn)物（AGE）形成增加，導(dǎo)致反應(yīng)性自由基產(chǎn)生，引起氧化應(yīng)激，AGE與NO相互作用，阻止了依賴NO的擴(kuò)血管和抗凝作用;AGE修飾大分子如LDL，誘發(fā)巨噬細(xì)胞吞噬，形成泡沫細(xì)胞，成為動(dòng)脈硬化斑塊的主要成分。因此，強(qiáng)化胰島素治療，使血糖水平達(dá)到接近正常范圍，可減緩糖尿病神經(jīng)病變；并予前列腺素E1擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)，神經(jīng)生長(zhǎng)因子預(yù)防神經(jīng)病變，維生素B族（其中甲基維生素B12）可改善神經(jīng)病變癥狀、并增加神經(jīng)傳導(dǎo)速度；由于合并微血管病變，故抗凝、調(diào)脂必不可少。以上規(guī)范治療仍有許多患者療效不盡人意，對(duì)這類病人加用中藥治療，可進(jìn)一步提高療效。糖尿病足的神經(jīng)病變常表現(xiàn)為遠(yuǎn)端的感覺(jué)缺失、感覺(jué)過(guò)敏、感覺(jué)異常、感覺(jué)遲鈍。

隨著病變進(jìn)展，出現(xiàn)肢端感覺(jué)麻木、針刺感或灼燒感。以上癥狀在中醫(yī)隸屬于“痹癥”“中風(fēng)”范疇。依據(jù)辨證論治原則，若風(fēng)寒入絡(luò)，則四肢麻木伴疼痛、迂冷加重，宜溫經(jīng)散寒，方用當(dāng)歸四逆湯加減；濕熱郁阻則四肢麻木伴灼熱疼痛，宜清熱利濕通絡(luò)，方用加味二妙散加味；氣血失榮則四肢麻木伴抬舉無(wú)力，宜氣血雙補(bǔ)，用八珍湯加味。以上各型均加入水蛭、蟄蟲(chóng)等蟲(chóng)類之品，以增強(qiáng)活血化瘀乏力。

2 糖尿病足潰瘍

神經(jīng)病變是發(fā)生潰瘍的主要原因，由于感覺(jué)遲鈍或減退，常常造成開(kāi)放性創(chuàng)傷或不能感覺(jué)溫度變化造成燙傷燒傷，在此基礎(chǔ)上，隨之而來(lái)的伴發(fā)感染；缺血也是常見(jiàn)的原因，且造成潰瘍及感染難以治愈；血管病變的發(fā)生，與糖代謝紊亂、脂代謝紊亂、動(dòng)脈粥樣硬化、管腔狹窄，繼發(fā)血栓等有關(guān)，同時(shí)感染致炎癥因子增多，其所致血管內(nèi)皮損傷，加重了微循環(huán)障礙。因此，控制血糖、改善神經(jīng)病變、穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、抗血小板治療，是預(yù)防糖尿病足潰瘍的措施。當(dāng)感染發(fā)生后，局部清創(chuàng)手術(shù)、有效地清除感染及壞死組織，可達(dá)事半功倍效果，是治療的主要手段。目前該院開(kāi)展了超聲清創(chuàng)及封閉負(fù)壓技術(shù)，既能有效清創(chuàng)壞死組織，又能避免過(guò)度清創(chuàng)而損傷正常組織、神經(jīng)及血管，并促進(jìn)創(chuàng)面基底新鮮肉芽生長(zhǎng)。感染的發(fā)生，一方面可致潰瘍難愈，另一方面更重要的是有發(fā)生敗血癥而致命風(fēng)險(xiǎn)。由于感染創(chuàng)面對(duì)營(yíng)養(yǎng)和氧的需求增加，又加微血管病變所致循環(huán)障礙，創(chuàng)面組織缺氧是必然，故易并發(fā)厭氧菌感染，所以經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)覆蓋厭氧菌、革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌，然后則應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇針對(duì)性抗菌藥物。由于耐藥菌的不斷增加，對(duì)某部分病人的病情不能控制。我們對(duì)細(xì)菌耐藥或抗菌治療效果欠佳者，配用中藥四妙勇安湯合五味消毒飲加減，取得較好的效果。四妙勇安湯具有清熱解毒、活血止痛作用，是治療“脫疽”熱毒型經(jīng)典方劑，配合清熱解毒的五味消毒飲，是治療糖尿病足并感染的基礎(chǔ)；由于中藥組方復(fù)雜多變，細(xì)菌對(duì)其不宜產(chǎn)生耐藥，是對(duì)付細(xì)菌抗藥重要方法。

3 糖尿病足血管病變

病理改變是下肢動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞，其最初可出現(xiàn)典型的間歇性跛行，表現(xiàn)為行走一段距離后出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)下肢酸脹、乏力、痙攣或疼痛，休息后可緩解；當(dāng)進(jìn)一步發(fā)展可致休息狀態(tài)下肢疼痛、壞死。靜息痛、缺血性壞死被認(rèn)為是動(dòng)脈重建或介入的絕對(duì)適應(yīng)證。血管重建是指下肢動(dòng)脈旁路移植術(shù)，由于糖尿病下肢缺血性病變血管較細(xì)，行下肢動(dòng)脈旁路移植手術(shù)后移植血管極易形成血栓而造成 “手術(shù)”失敗，且手術(shù)難度也較大。隨著微創(chuàng)介入手術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)的血管旁路移植手術(shù)有逐漸被腔內(nèi)介入 （球囊擴(kuò)張、支架置入）治療所替代趨勢(shì)。血管腔內(nèi)治療及血管旁路治療均存在再狹窄問(wèn)題，目前國(guó)內(nèi)及國(guó)外各研究報(bào)道3～5年再狹窄率為30%左右，有的甚至高達(dá)70%。因此，降糖、穩(wěn)定粥樣硬化斑塊、抗血小板治療也是血管病變術(shù)前及術(shù)后的治療重點(diǎn)。這種血管病變歸屬中醫(yī)“脫疸”中虛寒型與血瘀型，基本病機(jī)是陽(yáng)衰本虛、寒邪凝滯、寒凝血瘀，治宜溫陽(yáng)通脈、散寒祛濕、活血通絡(luò)，方藥陽(yáng)和湯合血府逐淤湯加減，通過(guò)中西藥物聯(lián)合應(yīng)用較單用西藥治療能較快緩解癥狀，有效降低手術(shù)概率。