張秀錦，王立新

安駕莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院，山東肥城 271604

股骨粗隆間骨折的主要發(fā)病人群為老年人，隨著人口結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變，老年人口比例上升，股骨粗隆間骨折的發(fā)生率也呈現(xiàn)出上升趨勢[1]。目前，臨床上主要采取早期手術(shù)治療方案，臨床療效較好。螺旋刀片抗旋髓內(nèi)針內(nèi)固定 （PFN-A）、股骨近端鎖定加壓接骨板（PFLCP）是臨床上常用的治療手段，前者抗旋轉(zhuǎn)能力強(qiáng)，穩(wěn)定性良好；后者固定效果良好，插入方便，操作簡單。該文將對比兩者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取到該院進(jìn)行治療的98例股骨粗隆間骨折患者，所有患者均已經(jīng)過明確診斷。經(jīng)骨密度檢測，顯示存在不同程度的骨質(zhì)疏松癥。心、腦、肝、腎功能檢查顯示合并高血壓、慢性心肺疾病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，已排除先天性心臟病、嚴(yán)重肝腎功能不全、病理性骨折等患者。骨折原因：交通事故29例，跌倒50例，高處墜落12例，其他7例。骨折分型：Ⅰ型17例，Ⅱ型20例，Ⅲ型15例，Ⅳ型40例，Ⅴ型6例。根據(jù)治療方案不同，將其分為兩組。觀察組49例，男性37例，女性 12例，平均年齡（67.54±4.39）歲。 對照組 49例，男性 38例，女性 11例，平均年齡（67.67±4.43）歲。 兩組患者上述資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前進(jìn)行下肢皮膚牽引處理，對合并其他疾病的患者，應(yīng)對原發(fā)病進(jìn)行治療，例如控制血壓、血糖等，注意避免發(fā)生壓瘡。評估患者病情及身體狀態(tài)，確認(rèn)患者是否能夠耐受該次手術(shù)。根據(jù)患者具體情況，在7 d內(nèi)，安排手術(shù)治療。術(shù)前30 min，預(yù)防性使用抗生素，避免發(fā)生感染。對照組患者采取PFLCP治療，具體操作：采取持續(xù)硬膜外麻醉，對病情嚴(yán)重的患者，可進(jìn)行全麻。在C型臂 X光機(jī)輔助下，進(jìn)行閉合復(fù)位，直至復(fù)位效果滿意，于大轉(zhuǎn)子位置，作10 cm左右縱行切口，切口骨外側(cè)肌、闊筋膜張肌，充分暴露大轉(zhuǎn)子，對骨折部位進(jìn)行向外牽拉，使用鋼針暫時(shí)性固定。對于同時(shí)存在小粗隆骨折分離的患者，應(yīng)確定分離的小粗隆，使用鋼絲牽引復(fù)位小粗隆 ，并進(jìn)行固定。使用股骨近端鎖定加壓接骨板，拿著定位導(dǎo)向器，插入到股骨遠(yuǎn)端，慢慢滑動(dòng)鋼板，使其處于骨膜外，緊貼骨干前進(jìn)，使其處于骨干正中，使用1枚皮質(zhì)釘，3枚導(dǎo)針。患者保持正側(cè)位，在X光機(jī)透視下，確認(rèn)導(dǎo)針位置滿意，擰入鎖定釘，確認(rèn)復(fù)位及固定處理無誤后，進(jìn)行常規(guī)縫合與關(guān)閉處理。觀察組患者采取PFN-A治療，具體操作：進(jìn)行麻醉處理后，患者取仰臥位，在C型臂X光機(jī)輔助下，進(jìn)行閉合復(fù)位，隨后股骨大粗隆頂點(diǎn)上方作5 cm左右手術(shù)切口，選擇大粗隆頂點(diǎn)或偏側(cè)作為進(jìn)針位，深入至股骨髓腔，插入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針引導(dǎo)方向，置入PFN-A主釘，前傾角為15°。在C型臂X光機(jī)定位后，拔除導(dǎo)針。使用螺旋刀片，沿套筒插入，安裝遠(yuǎn)端固定螺釘。根據(jù)患者的情況，判斷使用靜態(tài)或動(dòng)態(tài)鎖定方式，在X光機(jī)的輔助下，觀察固定是否良好，確認(rèn)后逐層關(guān)閉手術(shù)切口。術(shù)后常規(guī)使用抗生素，預(yù)防感染發(fā)生；使用抗凝藥物，預(yù)防深靜脈血栓。術(shù)后3～5 d，對患者進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。囑咐患者定期復(fù)查，對骨折愈合情況進(jìn)行全面評估。形成骨痂后，可根據(jù)患者情況逐步進(jìn)行負(fù)重鍛煉，同時(shí)，應(yīng)進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療，促進(jìn)骨折愈合，增加骨密度。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對比兩組患者的手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長度、骨折愈合時(shí)間等指標(biāo)。采取Harris髖關(guān)節(jié)評分評估患者的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況[2]，總分100分，優(yōu)：90～100分，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，被動(dòng)活動(dòng)、行走、負(fù)重后無疼痛及不適感；良：70～89分，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，行走時(shí)有輕度不適感；差：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)患者；優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采取SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，計(jì)量資料以（±s）表示，行 χ2檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)對比

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間為 （74.75±13.48）min，術(shù)中出血量（125.54±8.46）mL，手術(shù)切口長度（5.44±0.67）cm，骨折愈合時(shí)間（4.36±0.62）個(gè)月；對照組患者的手術(shù)時(shí)間為（81.46±14.04）min，術(shù)中出血量（138.58±10.47）mL，手術(shù)切口長度（10.08±0.58）cm，骨折愈合時(shí)間（4.98±0.55）個(gè)月；觀察組患者的手術(shù)切口小于對照組，骨折愈合時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；手術(shù)時(shí)間、出血量等指標(biāo)均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 Harris髖關(guān)節(jié)評分對比

觀察組中，優(yōu)25例，良21例，優(yōu)良率93.88%（46/49）；對照組中，優(yōu) 20例，良 24例，優(yōu)良率 89.80%（44/49），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.54，P＜0.05）。

3 討論

股骨粗隆間骨折是一種常見的不穩(wěn)定骨折，是指股骨頸基底至小粗隆下平面內(nèi)骨折，該類型骨折主要發(fā)生人群為60歲以上老年人，且女性發(fā)生率高于男性，患者多存在骨質(zhì)疏松癥狀?；颊甙l(fā)生骨折后，需要長期臥床，可能引起深靜脈血栓、肺炎或愈合畸形，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，威脅患者生命健康。目前，臨床上一般認(rèn)為應(yīng)對股骨粗隆間骨折患者采取早期固定手術(shù)治療，改善其臨床癥狀，促進(jìn)骨折的愈合。早期固定術(shù)包括髓內(nèi)、髓外固定兩種，在進(jìn)行選擇時(shí)，應(yīng)充分考慮患者的身體狀況、年齡等因素。實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生率較高，且骨折后，容易發(fā)生髖內(nèi)翻，由于老年患者多合并多種內(nèi)科疾病，術(shù)后并發(fā)癥較多，因此，在治療時(shí)，應(yīng)在確保治療效果的同時(shí)，使患者盡早進(jìn)行功能鍛煉。PFN-A與PFLCP是臨床上常用的治療股骨粗隆間骨折手段，兩者均具有良好的固定效果，臨床應(yīng)用效果良好。PFLCP鎖定螺釘能夠?qū)⒙菁y與鋼板形成一個(gè)整體，成角穩(wěn)定性理想，螺釘松動(dòng)概率較低，且螺釘承擔(dān)應(yīng)力均勻，能夠避免螺釘穿出股骨頭等事件發(fā)生。生理解剖形鋼板操作簡單，不需剝離骨膜，能夠保護(hù)骨折端的供血，有利于骨折的愈合。且松質(zhì)骨螺釘共有3枚，具有良好的抗拔出能力、抗旋轉(zhuǎn)能力，因此，適用于骨折近端粉碎、骨質(zhì)疏松性骨折患者。

PFN-A是一種髓內(nèi)固定方法，具有較強(qiáng)的抗切出穩(wěn)定性、抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性、抗內(nèi)翻畸形等特點(diǎn)，在安裝時(shí)，創(chuàng)傷小、內(nèi)固定力矩短，且螺旋刀片能夠自動(dòng)鎖定，防止髖內(nèi)翻，患者可早期負(fù)重。同時(shí)，PFN-A手術(shù)切口較小，術(shù)中沒有明顯出血，不會(huì)破壞骨膜，有利于保護(hù)骨折斷端的血液供應(yīng)。此外，PFN-A能夠最大限度的防止繼發(fā)損傷臨近軟組織，螺旋刀片能夠提升股骨頸的抗剪切力，避免發(fā)生旋轉(zhuǎn)、塌陷等情況。PFN-A是在股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，在設(shè)計(jì)時(shí)，充分考慮了亞洲人外股骨大粗隆較低、偏角轉(zhuǎn)折點(diǎn)偏高等特點(diǎn)，因此，PFN-A在設(shè)計(jì)上更符合亞洲人的生理特點(diǎn)。PFN-A的設(shè)計(jì)優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：①主釘設(shè)計(jì)合理，使其插入髓腔的操作更加簡便，準(zhǔn)確性更高，減輕了釘體對股骨外側(cè)壁的壓力；②釘尾部與遠(yuǎn)端鎖定釘保持了較長距離，能夠防止應(yīng)力過于集中在股骨干，防止發(fā)生術(shù)后骨折，緩解疼痛癥狀；③螺旋刀片設(shè)計(jì)獨(dú)特，與常規(guī)的PFN螺釘相比，操作步驟更加簡便；以往對股骨頸過細(xì)的患者植入PFN螺釘時(shí)往往比較困難，而螺旋刀片則避免了該解剖因素的影響；④植入理念更加先進(jìn)，螺旋刀片在植入時(shí)能夠有效避免患者骨量丟失，刀片周圍松質(zhì)骨密度在填壓骨質(zhì)的作用下明顯加強(qiáng)，因此也具有良好的抗旋轉(zhuǎn)效果；⑤PFN-A的的精確定位裝置使手術(shù)操作更強(qiáng)方便，減少了醫(yī)源性創(chuàng)傷，在一定程度上縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)中出血量。

以往有研究認(rèn)為[3]，PFN-A手術(shù)的負(fù)重時(shí)間、癥狀消失時(shí)間均明顯短于PFLCP，且治療總有效率高于PFLCP。患者使用PFN-A髓內(nèi)固定治療后，能夠良好支撐骨折部位，使患者能夠進(jìn)行早期負(fù)重訓(xùn)練，有利于改善患者的髖關(guān)節(jié)功能。在該次研究中，觀察組患者的手術(shù)切口小于對照組，骨折愈合時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；手術(shù)時(shí)間、出血量、Harris髖關(guān)節(jié)評分等指標(biāo)均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；提示PFN-A與PFLCP均具有顯著的療效，PFN-A在手術(shù)切口大小、骨折愈合時(shí)間等方面略占優(yōu)勢，與以往的相關(guān)研究具有一致性。應(yīng)注意的是，PFNA對術(shù)前牽引復(fù)位、體位擺放要求較高，只有做好術(shù)前復(fù)位，才能夠順利進(jìn)行后續(xù)手術(shù)操作。同時(shí)，PFN-A對手術(shù)操作的精細(xì)程度要求較高，應(yīng)準(zhǔn)確判斷螺旋刀片在股骨頭內(nèi)位置，確保刀片位置相對安全。

綜上所述，PFN-A與PFLCP治療股骨粗隆間骨折均能夠起到良好的治療效果，但PFN-A的手術(shù)切口更小，骨折愈合時(shí)間更短，具有一定的應(yīng)用優(yōu)勢。