(四川大學(xué)公共管理學(xué)院　四川　成都　610000)

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)醫(yī)患矛盾日益加深，醫(yī)鬧事件愈演愈烈，醫(yī)患關(guān)系成為了引發(fā)社會(huì)廣泛關(guān)注的熱門話題。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，從2006年至2010年，全國(guó)醫(yī)鬧事件呈現(xiàn)出不斷上升的趨勢(shì)，僅2010年就發(fā)生了“醫(yī)鬧”事件17243起，比2004年翻了一倍多。如何緩解醫(yī)患沖突，促進(jìn)醫(yī)患之間的良性互動(dòng)，已經(jīng)成為當(dāng)今社會(huì)亟需解決的重大問(wèn)題。本文旨在從社會(huì)學(xué)的角度分析醫(yī)患社會(huì)角色在社會(huì)發(fā)展過(guò)程中的轉(zhuǎn)變，探索醫(yī)患沖突的產(chǎn)生機(jī)制，以尋求相應(yīng)的解決策略。

一、醫(yī)患社會(huì)角色的轉(zhuǎn)變帶來(lái)醫(yī)患關(guān)系的演變

在社會(huì)經(jīng)濟(jì)、政治、文化的發(fā)展中，各種新的社會(huì)角色及不同影響因素的卷入，使醫(yī)患之間的關(guān)系呈現(xiàn)出由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，由單一屬性到多重屬性，由單層主體到多層主體的變化發(fā)展趨勢(shì)。

(一)“主動(dòng)—被動(dòng)型”醫(yī)患關(guān)系

在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，我國(guó)農(nóng)村實(shí)行合作醫(yī)療制度，城鎮(zhèn)以公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療為主體。醫(yī)療支出主要由集體承擔(dān)，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)具有社會(huì)福利的社會(huì)屬性。這一期間醫(yī)患關(guān)系主要表現(xiàn)為一種倫理關(guān)系。醫(yī)生具有絕對(duì)的權(quán)威，患者表現(xiàn)為絕對(duì)的服從。醫(yī)生和患者之間的關(guān)系為“主動(dòng)—被動(dòng)型”?；颊邔?duì)醫(yī)生的信任度高，依從性也高。這種社會(huì)關(guān)系結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，層次單一。

(二)“合作—指導(dǎo)型”醫(yī)患關(guān)系

八十年代初期，我國(guó)進(jìn)行了醫(yī)療體制改革，國(guó)家放權(quán)讓利，擴(kuò)大了醫(yī)院的自主權(quán)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)始轉(zhuǎn)向市場(chǎng)化發(fā)展。經(jīng)濟(jì)因素的卷入，淡化了醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的社會(huì)屬性，賦予了醫(yī)患之間經(jīng)濟(jì)關(guān)系的性質(zhì)。醫(yī)生和患者開(kāi)始產(chǎn)生直接的利益交換，患者的就醫(yī)行為變成了一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。醫(yī)療收入作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)來(lái)源的一項(xiàng)重要指標(biāo)，要求醫(yī)生在履行治病救人的基本職能的同時(shí)，為醫(yī)院創(chuàng)造更多的經(jīng)濟(jì)效益，這一定程度上導(dǎo)致了開(kāi)大處方，大檢查等過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象的產(chǎn)生。同時(shí)，患者的身份由被救助者變成了消費(fèi)者，開(kāi)始以經(jīng)濟(jì)投入的多少來(lái)衡量自己可能取得的健康效益，于是滋生了“送紅包”現(xiàn)象。此外，患者可以依據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)實(shí)力，自主選擇醫(yī)院和醫(yī)生。加之現(xiàn)代社會(huì)信息的膨脹，使患者對(duì)疾病的評(píng)判能力有所提高，醫(yī)生不再是具有絕對(duì)權(quán)威的權(quán)力主導(dǎo)者，患者和醫(yī)生的關(guān)系開(kāi)始向“合作—指導(dǎo)型”轉(zhuǎn)變。

(三)“共同參與型”醫(yī)患關(guān)系

除了經(jīng)濟(jì)因素，一系列醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)的出臺(tái)，賦予了醫(yī)患間法律關(guān)系的性質(zhì)，將醫(yī)患間傳統(tǒng)的道德約制上升到了法律規(guī)制。2010年施行的《侵權(quán)責(zé)任法》確定醫(yī)患關(guān)系為平等的醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，并對(duì)醫(yī)患之間的權(quán)利義務(wù)進(jìn)行了明確的界定，從法制上規(guī)范了雙方的行為，平衡了醫(yī)患之間的權(quán)利關(guān)系，醫(yī)患之間的關(guān)系逐步變成了“共同參與型”。

二、醫(yī)患沖突的產(chǎn)生機(jī)制

(一)醫(yī)患的角色認(rèn)知沖突

美國(guó)著名社會(huì)醫(yī)學(xué)家帕森斯在其著作《社會(huì)系統(tǒng)》中提出了病人角色理論。他認(rèn)為：“一個(gè)病人和他或她的患者之間的關(guān)系是基于病人幫助患者有效地處理健康問(wèn)題這一基礎(chǔ)之上?；颊吲c醫(yī)生通力合作，醫(yī)生則盡可能使患者恢復(fù)到正常功能的水平。但是，醫(yī)患之間往往存在因?yàn)榻巧町惗鴰?lái)的認(rèn)知沖突。”這種認(rèn)知沖突包括了醫(yī)患雙方因不同的醫(yī)學(xué)知識(shí)水平導(dǎo)致的對(duì)疾病診療過(guò)程的認(rèn)知差異以及醫(yī)患雙方對(duì)患者個(gè)體重視程度的認(rèn)知差異。

疾病的產(chǎn)生到顯示出征兆有一個(gè)病理的發(fā)展進(jìn)程，而患者大多不清楚這其中的發(fā)生機(jī)制，只能依據(jù)身體的主觀感受選擇進(jìn)行治療評(píng)判，往往導(dǎo)致對(duì)醫(yī)生治療意見(jiàn)產(chǎn)生懷疑。尤其在缺乏信任的醫(yī)患間，當(dāng)醫(yī)生提出的治療方案超出患者的預(yù)期時(shí)，患者就會(huì)懷疑醫(yī)生為了謀求經(jīng)濟(jì)利益夸大病情嚴(yán)重程度，實(shí)施沒(méi)有必要的治療方案，在疾病沒(méi)有進(jìn)一步惡化的時(shí)候，不遵從醫(yī)生的建議。而如果患者恰巧轉(zhuǎn)而從其他醫(yī)生處尋求到了醫(yī)療費(fèi)用更低的治療措施時(shí)，更會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的被欺騙感，進(jìn)一步加深醫(yī)患矛盾，這在2011年的“八毛門”事件上展現(xiàn)得淋漓盡致。

再者，疾病的治療過(guò)程其實(shí)也就是醫(yī)生依據(jù)其醫(yī)學(xué)知識(shí)及臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)疾病進(jìn)行的一個(gè)主觀判斷，本身就具有局限性，而治療方案的療效也具有個(gè)體差異，對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，他們只能依據(jù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和治療指征，在當(dāng)時(shí)的病理情況下采取最優(yōu)的治療方案，沒(méi)有辦法完全控制治療結(jié)果。對(duì)于治療過(guò)程中的小概率并發(fā)癥和后遺癥，醫(yī)生眼中的不可避免的治療風(fēng)險(xiǎn)，往往被患者歸咎于醫(yī)生的失職，引發(fā)醫(yī)患沖突。

此外，醫(yī)患雙方對(duì)患者個(gè)體的重視程度也存在認(rèn)知差異。對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，病人只是他的一個(gè)病例，他需要在很多病人中平衡時(shí)間和精力。而對(duì)于以自我為中心的病人，他就是唯一的，希望能夠引起醫(yī)生更多的關(guān)注與重視。就醫(yī)過(guò)程中，病人對(duì)醫(yī)生的期望和醫(yī)生能給予病人的投入是不對(duì)等的。加之處于疾病狀態(tài)這一“非常態(tài)”的病人心理脆弱，容易情緒失控，行為不理智，如果醫(yī)生不能讓患者產(chǎn)生情緒上的共鳴，他們就會(huì)覺(jué)得醫(yī)生沒(méi)有盡力，產(chǎn)生責(zé)備心理，放大醫(yī)生責(zé)任，情節(jié)嚴(yán)重者更有可能產(chǎn)生報(bào)復(fù)心理，引發(fā)過(guò)失傷人事件，損害醫(yī)患關(guān)系。

(二)醫(yī)患角色轉(zhuǎn)變沖突

在生物醫(yī)學(xué)二元論時(shí)代，受自然觀的影響，人們認(rèn)為心理或精神方面的東西是主觀的，不具有科學(xué)性，因此，醫(yī)學(xué)上主要研究人體內(nèi)生物學(xué)的機(jī)理變化，將人的生理與心理因素完全割裂開(kāi)來(lái)。這時(shí)候的醫(yī)生扮演的是專家角色，認(rèn)為普通人根本無(wú)法了解那些諱莫如深的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)和技能，所以醫(yī)生享有絕對(duì)判斷和決策權(quán)，患者只能選擇依從而不能提出質(zhì)疑。這種模式忽略了患者作為另一個(gè)主體的主動(dòng)性，忽略了患者的心理因素和社會(huì)因素對(duì)軀體疾病產(chǎn)生的重要影響。

20世紀(jì)，醫(yī)學(xué)模式進(jìn)入了整體論階段。整體論認(rèn)識(shí)到了心理和社會(huì)因素對(duì)于疾病的重要影響，認(rèn)為患者對(duì)自身疾病的治療也是有貢獻(xiàn)作用的，醫(yī)生只有與患者形成合作的伙伴關(guān)系，才能產(chǎn)生最好的治療效果。這種醫(yī)療模式強(qiáng)調(diào)醫(yī)患溝通，但是診療的決策權(quán)依然掌控在醫(yī)生手里。

21世紀(jì)，隨著健康知識(shí)的普及和人們健康意識(shí)的不斷覺(jué)醒，消費(fèi)者權(quán)利保護(hù)主義這一醫(yī)學(xué)模式逐漸被人們所認(rèn)可和接受。這一模式強(qiáng)調(diào)患者的主動(dòng)性，醫(yī)生讓渡了控制權(quán)，從決策者變成服務(wù)者，患者可以理性地選擇接受或拒絕醫(yī)生的診療意見(jiàn)，為自己的行為選擇承擔(dān)責(zé)任。醫(yī)生的終極目標(biāo)不再是以疾病為中心，“治愈”患者，而是以患者為中心，讓他們“滿意”。

三種模式的發(fā)展演變，一步步提升了患者的地位，強(qiáng)調(diào)了醫(yī)生在治療過(guò)程中對(duì)患者作為一個(gè)具有主動(dòng)性的人的關(guān)注，強(qiáng)調(diào)了醫(yī)療服務(wù)中的人本主義關(guān)懷。這種醫(yī)患關(guān)系的轉(zhuǎn)變，要求醫(yī)生放棄傳統(tǒng)的高高在上的救助者心態(tài)，把患者作為一個(gè)人格上與之相平等的主體，給予尊重和重視，如果醫(yī)生不能適應(yīng)這種角色轉(zhuǎn)變，仍然以不可侵犯的醫(yī)者的權(quán)威壓制患者，就容易引發(fā)醫(yī)患矛盾。

(三)醫(yī)生的社會(huì)角色沖突

存在于社會(huì)網(wǎng)絡(luò)中的人都同時(shí)承擔(dān)了不同的社會(huì)角色，而不同的社會(huì)角色間或者某一個(gè)社會(huì)角色內(nèi)部也會(huì)產(chǎn)生沖突。對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，單就醫(yī)療領(lǐng)域，他們處在患者、醫(yī)院、政府、藥品供應(yīng)商等多個(gè)不同利益主體搭建的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)之中。醫(yī)院要求醫(yī)生不僅注重醫(yī)院的社會(huì)效益，還要?jiǎng)?chuàng)造更多的經(jīng)濟(jì)效益；政府期待醫(yī)生扮演具有社會(huì)價(jià)值導(dǎo)向性的公益人角色，為國(guó)民的健康保障承擔(dān)責(zé)任；藥品供應(yīng)商把醫(yī)生當(dāng)作謀求醫(yī)療產(chǎn)品的利潤(rùn)的商業(yè)合作伙伴。這些不同的社會(huì)期望內(nèi)部及社會(huì)期望之間的相互矛盾和沖突，帶來(lái)了醫(yī)生自身的社會(huì)角色沖突，醫(yī)生的自我的角色沖突又會(huì)牽制到與患者之間的社會(huì)關(guān)系，引發(fā)醫(yī)患沖突。

此外，患者對(duì)醫(yī)生也存在過(guò)高的角色期望，他們要求醫(yī)生不僅要具備高水平的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)和技能，還要掌握社會(huì)學(xué)、心理學(xué)等其他學(xué)科的知識(shí)，在診療過(guò)程中，既要關(guān)注治療手段，又要照顧他們的心理需求。而醫(yī)學(xué)的專業(yè)知識(shí)和技能的獲得必須耗費(fèi)大量的時(shí)間、金錢和精力，在這種情況下，醫(yī)生已經(jīng)沒(méi)有多余的時(shí)間和精力來(lái)投入心理學(xué)、社會(huì)學(xué)等領(lǐng)域，這給醫(yī)生帶來(lái)了巨大的壓力，產(chǎn)生了醫(yī)患關(guān)系中醫(yī)生角色的內(nèi)部沖突。

三、和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建

(一)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)的完善

由于醫(yī)患之間認(rèn)知的差異，醫(yī)患沖突是不可避免的客觀存在。醫(yī)患雙方從自我認(rèn)知出發(fā)產(chǎn)生的社會(huì)行為難免會(huì)出現(xiàn)偏頗，這就需要完善的法律法規(guī)來(lái)對(duì)雙方的權(quán)利與義務(wù)進(jìn)行界定和規(guī)范。醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)的制定，一是要考慮到醫(yī)患關(guān)系的動(dòng)態(tài)性，與時(shí)俱進(jìn)。對(duì)于發(fā)展中的醫(yī)患關(guān)系，法律制定機(jī)構(gòu)要有突破傳統(tǒng)的創(chuàng)新性和對(duì)于醫(yī)患關(guān)系變化的敏感性。二是要平衡各主體之間的利益關(guān)系，對(duì)牽涉到醫(yī)方和患方及其中間組織行為進(jìn)行明確的規(guī)范，把醫(yī)生從社會(huì)角色沖突的壓力中釋放出來(lái)。三是要考慮倫理維度，醫(yī)療行為與健康的基本人權(quán)息息相關(guān)，這其中包含了不可忽視的道德因素，所以在強(qiáng)硬的法律法規(guī)面前，又要留有余地，特殊問(wèn)題特殊處理。

(二)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德規(guī)范

不管醫(yī)患關(guān)系如何發(fā)展，醫(yī)生治病救人的社會(huì)功能是不會(huì)變的。醫(yī)生高尚的的職業(yè)道德標(biāo)準(zhǔn)是由其職業(yè)屬性所決定的，也是醫(yī)患間信任搭建的重要倚靠。保持生命的健康是人的剛性需求，也是公眾關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題，醫(yī)務(wù)工作者的診療行為時(shí)常暴露在大眾的視野內(nèi)。醫(yī)患之間的關(guān)系由雙方的整體所承系，卻又極易受單個(gè)個(gè)體的影響。個(gè)別醫(yī)生的失范行為往往導(dǎo)致整個(gè)醫(yī)生群體社會(huì)形象的崩塌，引發(fā)醫(yī)患間的信任危機(jī)。構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，要求醫(yī)生在經(jīng)濟(jì)利益的誘惑下，堅(jiān)守醫(yī)者的職業(yè)道德規(guī)，在公眾視野中樹(shù)立良好的醫(yī)務(wù)工作者形象。此外，醫(yī)患關(guān)系是雙向的，在強(qiáng)調(diào)醫(yī)者的職業(yè)道德規(guī)范的同時(shí)，患者的就醫(yī)素質(zhì)也不容忽視。

(三)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者的參與協(xié)調(diào)

醫(yī)務(wù)工作者具有醫(yī)生所缺乏的社會(huì)學(xué)、心理學(xué)知識(shí)，可以在疾病診療的過(guò)程中與醫(yī)生形成互補(bǔ)，協(xié)助醫(yī)生治療，為患者提供咨詢服務(wù)，緩解心理壓力。作為獨(dú)立于醫(yī)方和患方的第三方，醫(yī)療社會(huì)工作者要保持價(jià)值中立，贏取醫(yī)生和患者的信任，對(duì)患者治療過(guò)程促進(jìn)醫(yī)患之間的有效溝通。同時(shí)，醫(yī)務(wù)工作者還要充當(dāng)醫(yī)療信息的傳播者形象，減少醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱性。除了普及醫(yī)學(xué)知識(shí)，幫助患者提高對(duì)疾病的理解，還要為患者提供醫(yī)療資源信息，擴(kuò)大患者對(duì)于醫(yī)院和醫(yī)生的選擇范圍，此外，為患者提供正規(guī)的維權(quán)途徑，減少患者因?yàn)槿狈τ行У木S權(quán)途徑而選擇醫(yī)鬧。

(四)新聞媒體的正確價(jià)值導(dǎo)向

大眾媒體作為公眾獲取信息的主要途徑，扮演著塑造和引導(dǎo)輿論思潮的重要社會(huì)功能。應(yīng)發(fā)揮大眾媒體的有效作用，宣傳普及醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)及醫(yī)學(xué)知識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)性宣傳，提升患者對(duì)疾病診療的認(rèn)知水平及主體責(zé)任感。在面對(duì)醫(yī)療糾紛或事件時(shí)，新聞媒體應(yīng)保持客觀、公正、謹(jǐn)慎的態(tài)度，準(zhǔn)確發(fā)布信息，營(yíng)造良好的社會(huì)氛圍，切忌斷章取義、煽風(fēng)點(diǎn)火，甚至為了博人眼球故意夸大或違背事實(shí)進(jìn)行報(bào)道，引發(fā)公眾群體情緒，在本來(lái)就已經(jīng)很敏感的醫(yī)患關(guān)系間，激發(fā)更大的矛盾。