張杰　高晉健　張德明　陳卉　王嗣松　吳建兵　杜春富　李智慧

1雅安市人民醫(yī)院神經(jīng)外科（四川雅安625000）；2西南醫(yī)科大學(xué)附屬成都市西區(qū)醫(yī)院神經(jīng)外科（成都610000）；3西南醫(yī)科大學(xué)附屬成都三六三醫(yī)院神經(jīng)外科（成都610041）

腦膜瘤為顱內(nèi)最常見的腫瘤之一，發(fā)病率約占顱內(nèi)腫瘤的20%，約50%的腦膜瘤患者以癲癇為首發(fā)或繼發(fā)表現(xiàn)。腦膜瘤切除術(shù)后癲癇發(fā)作使后續(xù)的治療、護(hù)理費(fèi)用、住院時(shí)間增加，影響患者的生存質(zhì)量［1］。特別是術(shù)后癲癇急性發(fā)作常給患者及家屬帶來嚴(yán)重的精神負(fù)擔(dān)，增加了手術(shù)的失敗感。因此，腦膜瘤患者癲癇的控制倍受重視。有關(guān)以癲癇為主要癥狀的腦膜瘤患者發(fā)病前后癲癇發(fā)作情況的文獻(xiàn)報(bào)道有限，本研究回顧性分析近6年來我院接受手術(shù)治療的以癲癇為主要癥狀的腦膜瘤患者124例，分析總結(jié)術(shù)后癲癇控制情況匯報(bào)如下。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2010年1月至2016年1月以癲癇為首發(fā)癥狀的腦膜瘤患者124例。其中女78例，男46例；病程1周～10年，平均1.5年；年齡10～75歲，平均42歲。所有患者以癲癇為主要癥狀，全身性發(fā)作70例，復(fù)雜部分性發(fā)作20例，單純部分性發(fā)作12例，部分性發(fā)作繼發(fā)全身性發(fā)作22例；癲癇發(fā)作伴隨頭痛頭昏者46例，伴有肢體輕度偏癱34例，視力下降23例，嗅覺減退4例。術(shù)前28例未接受藥物抗癲癇治療，96例患者接受過1～3種抗癲癇藥物治療，用藥時(shí)間2周～2.5年，平均6.5個(gè)月，癲癇控制不良。

1.2術(shù)前影像學(xué)檢查所有患者均行增強(qiáng)CT或者增強(qiáng)MRI檢查定位腫瘤。42例患者腫瘤鄰近功能區(qū)則給予磁共振彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）明確錐體束與腫瘤的關(guān)系，以指導(dǎo)手術(shù)。其中腫瘤位于矢狀竇及大腦鐮旁59例，大腦凸面54例、嗅溝4例、蝶骨嵴3例、海綿竇旁2例、中顱凹1例、天幕1例。

1.3術(shù)前腦電圖檢查24 h動(dòng)態(tài)腦電圖檢查，124例患者中89例記錄到1～3次發(fā)作；放電起始部位位于腫瘤區(qū)或者鄰近區(qū)域79例，遠(yuǎn)隔部位10例（包擴(kuò)距離腫瘤5～6 cm內(nèi)5例，2例距離腫瘤7.5 cm，2例位于腫瘤對(duì)側(cè)前中顳區(qū)新皮層，1例位于位于對(duì)側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)）；記錄到發(fā)作間期癇性放電27例，20例位于腫瘤所在部位及鄰近區(qū)域皮層，遠(yuǎn)隔部位7例（包括位于對(duì)側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)2例，腫瘤同側(cè)5例，距離腫瘤在4～6 cm）；其余提示腦電節(jié)律異常，均位于腫瘤同側(cè)，鄰近區(qū)域5例，遠(yuǎn)隔區(qū)域3例（距離腫瘤5～6 cm 2例，7 cm 1例）；其中22例因不能準(zhǔn)確定位發(fā)作起始區(qū)行進(jìn)一步硬膜下電極或者深部電極監(jiān)測(cè)；所有患者均由神經(jīng)電生理學(xué)、神經(jīng)放射學(xué)、神經(jīng)心理學(xué)組成的專家組評(píng)估決定手術(shù)方式。

1.4手術(shù)方式手術(shù)以腫瘤為中心，同時(shí)兼顧術(shù)前腦電檢測(cè)所提示的癲癇波所發(fā)放的區(qū)域設(shè)計(jì)切口大小。如癲癇波發(fā)放在腫瘤的鄰近部位（≤5 cm），則采取擴(kuò)大切口，充分暴露腦組織；如癲癇發(fā)放區(qū)位于腫瘤遠(yuǎn)隔部位（＞5 cm），單個(gè)手術(shù)切口過大且不能有效覆蓋癲癇波發(fā)放區(qū)域，對(duì)術(shù)前監(jiān)測(cè)到獨(dú)立的發(fā)作起始的患者征得患者及家屬許可后另行切口切除致癇灶，家屬對(duì)另行切口處理癲癇灶有疑慮者以及術(shù)前未能監(jiān)測(cè)到發(fā)作期腦電圖患者則不予處理。術(shù)中常規(guī)行皮層腦電監(jiān)測(cè)，進(jìn)一步明確癲癇灶位置及手術(shù)切除范圍。顯微鏡下切除腫瘤及腫瘤鄰近3～4 cm的硬腦膜，部分腫瘤位于矢狀竇、顱底，或者與其他靜脈竇或者血管鄰近，則行局部電灼硬腦膜處理或適當(dāng)殘留部分腫瘤；顯微鏡下切除腫瘤后，再次皮層腦電監(jiān)測(cè)，當(dāng)提示異常放電局限于腫瘤鄰近部位時(shí)，在非功能區(qū)行局部皮質(zhì)切除，在功能區(qū)行低功率電凝熱灼術(shù)或者多處軟腦膜下橫纖維切斷術(shù)（multiple subpial transection，MST）；少數(shù)病例術(shù)前考慮癲癇灶位于顳葉內(nèi)側(cè)，行前顳葉切除，同時(shí)切除海馬、杏仁核、內(nèi)嗅區(qū)皮質(zhì)等顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)；異常放電波及功能區(qū)時(shí)采取術(shù)中電刺激功能監(jiān)測(cè)、術(shù)中喚醒技術(shù)等確定功能區(qū)后，行致癇灶切除+多處皮層熱灼術(shù)或MST。術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者感覺、肌力狀況，當(dāng)出現(xiàn)肌力、精細(xì)活動(dòng)、感覺減退等情況，立即終止切除性手術(shù)操作。

1.4術(shù)后處理術(shù)后使用德巴金持續(xù)靜脈泵入3 d，劑量根據(jù)患者體質(zhì)量計(jì)算。術(shù)后第2天開始給予口服抗癲癇藥物（antiepileptic drugs，AEDs），結(jié)合術(shù)前癲癇發(fā)作類型首選單個(gè)抗癲癇藥物治療，如單藥治療可以控制發(fā)作，但不能完全控制發(fā)作，則添加機(jī)制不同或者多種機(jī)制的AEDs治療；如單藥治療無效，則換用另一種AEDs。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)達(dá)到SimpsonⅠ/Ⅱ級(jí)切除與SimpsonⅢ/Ⅳ級(jí)切除患者術(shù)后癲癇控制情況采取卡方檢驗(yàn)。對(duì)遠(yuǎn)隔組與鄰近組術(shù)后癲癇控制情況采取獨(dú)立樣本四格表的Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

手術(shù)達(dá)到SimpsonⅠ、Ⅱ級(jí)切除94例，SimpsonⅢ級(jí)切除22例，SimpsonⅣ級(jí)切除8例。接受腫瘤鄰近區(qū)域局部皮質(zhì)切除40例，MST或低功率電灼術(shù)25例，同時(shí)接受局部皮質(zhì)切除+MST或低功率電灼術(shù)者29例；腫瘤同側(cè)遠(yuǎn)隔部位皮質(zhì)切除3例，MST或低功率電灼術(shù)2例，皮質(zhì)切除+MST或低功率電灼術(shù)2例。接受腫瘤對(duì)側(cè)前顳葉切除及顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)切除1例（腦膜瘤術(shù)后8個(gè)月），腫瘤對(duì)側(cè)新皮層致癇皮質(zhì)切除2例（腦膜瘤術(shù)后1年）；術(shù)前異常發(fā)放區(qū)域未處理者20例，其中5例患者手術(shù)切除腫瘤后再次皮層電極監(jiān)測(cè)未見異常腦電發(fā)放。術(shù)后隨訪1～6年，平均2.5年，通過電話、門診隨訪癲癇控制情況：EngelⅠ級(jí)98例（79.0%），EngelⅡ級(jí)11例（8.9%），EngelⅢ級(jí)12例（9.7%），EngelⅣ級(jí)3例（2.4%）。達(dá)到SimpsonⅠ、Ⅱ級(jí)切除94例中EngelⅠ級(jí)+EngelⅡ級(jí)者87例（92.6%）。達(dá)到SimpsonⅠ/Ⅱ級(jí)切除后，92.6%患者癲癇控制滿意（EngelⅠ級(jí)+EngelⅡ級(jí)），而SimpsonⅢ/Ⅳ級(jí)切除者癲癇控制滿意率為73.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.009）。遠(yuǎn)隔部位癲癇灶的存在或者處理不全將直接影響患者術(shù)后癲癇的療效，鄰近組患者術(shù)后癲癇控制滿意率（90.4%）較遠(yuǎn)隔組（70.0%）高（P=0.023）。見表1、2。

3　討論

對(duì)于以癲癇為主要癥狀的腦膜瘤患者，目前國(guó)內(nèi)很多神經(jīng)外科醫(yī)師僅行單純的切除腫瘤而缺乏對(duì)癲癇的重視，這在沒有條件開展侵襲性顱內(nèi)電極監(jiān)測(cè)及術(shù)中皮層腦電監(jiān)測(cè)的科室中更為常見，術(shù)后不少患者癲癇控制不良，生存質(zhì)量差［1］，有研究表明術(shù)前神經(jīng)系統(tǒng)缺陷術(shù)后改善或恢復(fù)與癲癇發(fā)作控制密切相關(guān)［2］。為此術(shù)中對(duì)潛在致癇灶的處理將變得至關(guān)重要。由于沒有證據(jù)證明癲癇與腫瘤的先后關(guān)系，如果癲癇的發(fā)生出現(xiàn)在腫瘤之前，兩者極可能無明確的關(guān)系，則癲癇存在獨(dú)立的發(fā)作起始區(qū)。臨床上大多數(shù)情況下會(huì)認(rèn)為癲癇是由腫瘤引起，沒有去明確癲癇的真正起源。本組病例術(shù)前腦電圖檢查顯示16.1%的患者異常發(fā)放區(qū)域在腫瘤的遠(yuǎn)隔部位，如單純的切除腫瘤，術(shù)前被忽略致癇灶將成為術(shù)后癲癇控制不佳的直接原因。有研究顯示約80%的術(shù)前有癲癇發(fā)作的患者腫瘤術(shù)后能達(dá)到無癲癇發(fā)作，但近20%的患者仍有癲癇發(fā)生或發(fā)展成新的致癲癇灶［3］，目前對(duì)腫瘤與癲癇的關(guān)系了解甚少，有多種不同假說，可能的解釋包括：壓迫周圍皮層引起局部刺激，微觀腫瘤侵襲和缺血性改變到微血管閉塞［4］。由腦膜瘤本身引起的癲癇，其異常發(fā)放多位于腫瘤鄰近的腦皮質(zhì)。本組病例中104例（83.9%）的患者術(shù)前異常發(fā)放區(qū)域位于腫瘤鄰近皮質(zhì)，部分患者癲癇發(fā)作起始區(qū)存在于遠(yuǎn)隔部位甚至在腫瘤對(duì)側(cè)部位。新的研究表明術(shù)前患者癲癇持續(xù)性發(fā)作更可能受益于術(shù)前腦電監(jiān)測(cè)［5］，術(shù)前腦電監(jiān)測(cè)將成為手術(shù)方式的選擇的抉擇因素。實(shí)踐證明不能輕易地認(rèn)為腦膜瘤與癲癇均存在相關(guān)性，術(shù)中僅切除腫瘤及處理鄰近區(qū)域皮質(zhì)無疑將遺漏遠(yuǎn)隔部位獨(dú)立的發(fā)作起始區(qū)，這將直接導(dǎo)致術(shù)后癲癇控制不佳。本組數(shù)據(jù)中3例患者術(shù)前在腫瘤的遠(yuǎn)隔部位監(jiān)測(cè)到獨(dú)立的發(fā)作起始，僅行腫瘤切除，癲癇控制不佳，呈習(xí)慣性發(fā)作，6個(gè)月～1年后接受致癇灶切除，術(shù)后癲癇控制良好。

表1　以癲癇為主要癥狀的腦膜瘤術(shù)后Engel分級(jí)Tab.1　Epilepsy as the main symptom of meningioma postoperative Engel grading composition ratio 例（%）

表2　遠(yuǎn)隔組與鄰近組術(shù)后Engel分級(jí)Tab.2　Distant group and adjacent group postoperative Engel grade ratio 例（%）

以癲癇為主要癥狀的腦膜瘤患者術(shù)后影響癲癇療效的因素眾多，如腫瘤切除的程度，術(shù)中對(duì)潛在致癇灶的處理是否徹底，特別是對(duì)遠(yuǎn)隔致癇灶的處理；DORZI等［6］報(bào)道表明術(shù)前癲癇病史是術(shù)后癲癇發(fā)作獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本組病例整體癲癇控制滿意率為87.9%，這與完整的術(shù)前評(píng)估密不可分。部分腫瘤受到局部解剖的限制不能達(dá)到徹底的切除甚至需要適當(dāng)?shù)臍埩簦捎跉堄嗔鲶w對(duì)局部腦組織的刺激仍然存在，這部分由腫瘤引起的繼發(fā)性癲癇患者術(shù)后癲癇療效將明顯降低。結(jié)合本組數(shù)據(jù)顯示，達(dá)到SimpsonⅠ/Ⅱ級(jí)切除后，92.6%的患者癲癇控制滿意（EngelⅠ級(jí)+EngelⅡ級(jí)），而SimpsonⅢ/Ⅳ級(jí)切除者癲癇控制滿意率為73.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.009）?？梢娔[瘤切除程度與術(shù)后癲癇控制的療效有確切的相關(guān)性，是術(shù)后癲癇強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子。

由于存在一定比例的患者癲癇灶位于腫瘤的遠(yuǎn)隔部位，甚至在腫瘤的對(duì)側(cè)；對(duì)這部分的患者的處理是困難的，要處理遠(yuǎn)隔部位獨(dú)立的發(fā)作起始區(qū)需要另行手術(shù)切口完成，這對(duì)于患者來說是不容易接受的，同時(shí)由于癲癇網(wǎng)絡(luò)的存在，遠(yuǎn)隔部位的癲癇發(fā)作可能同樣與腫瘤存在一定程度的相關(guān)性，在本組患者中有5例患者腫瘤切除后，原鄰近區(qū)域異常發(fā)放皮質(zhì)再次皮層監(jiān)測(cè)未見明顯的異常發(fā)放，這也給手術(shù)抉擇帶來困難。部分患者要求同時(shí)手術(shù)處理腫瘤及癲癇意愿明確，術(shù)后收到良好的效果。但這一處理方式存在一定程度的缺陷，不能被效仿，遠(yuǎn)隔部位的皮層切除需慎重，需在術(shù)前監(jiān)測(cè)到明確的發(fā)作起始前提下進(jìn)行。但這部分患者如單純切除腫瘤，癲癇預(yù)后多較差，本組3例遠(yuǎn)隔部位存在獨(dú)立發(fā)作起始患者，腫瘤切除術(shù)后癲癇控制不良，后經(jīng)再次手術(shù)切除致癇灶后癲癇控制顯著改善。遠(yuǎn)隔部位癲癇灶的存在或者處理不全將直接影響患者術(shù)后癲癇的療效，本組數(shù)據(jù)顯示鄰近組患者術(shù)后癲癇控制滿意率（90.4%）較遠(yuǎn)隔組（70%）高（P=0.023），多由于在存在遠(yuǎn)隔部位的癲癇患者，部分由于術(shù)前未能監(jiān)測(cè)到發(fā)作期腦電圖，同時(shí)患者對(duì)另行手術(shù)切口處理致癇灶的抉擇困難、手術(shù)醫(yī)師對(duì)這一處理方式的合理性持質(zhì)疑態(tài)度等因素有關(guān)。筆者認(rèn)為以癲癇為主要癥狀的腦膜瘤患者術(shù)前需要充分評(píng)估是否存在遠(yuǎn)隔部位的致癇灶，有必要提前讓患者及家屬預(yù)知癲癇的預(yù)后并充分尊重患者意愿，以降低醫(yī)療不良事件的發(fā)生。

MST通過切斷皮質(zhì)間的橫向纖維聯(lián)系，達(dá)到抑制癲癇放電的形成與擴(kuò)散目的，同時(shí)保留了縱向纖維，使皮質(zhì)的主要功能不受影響，從而避免了術(shù)后偏癱、失語(yǔ)等并發(fā)癥。低功率電凝熱灼術(shù)與MST原理大致相當(dāng)［7］，由于MST、低功率電凝熱灼術(shù)這些姑息性手術(shù)仍就存在一定程度的缺陷，理論上療效在臨床實(shí)際操作中不易精準(zhǔn)地實(shí)現(xiàn)阻斷所有致癇灶的傳導(dǎo)；上述兩種術(shù)術(shù)方式的療效難以評(píng)價(jià)，因?yàn)楹芏嗖±邮苌鲜鲂g(shù)式的同時(shí)接受了切除性手術(shù)，這就不能明確手術(shù)效果是來自于MST及低功率電凝熱灼術(shù)，還是病灶切除性手術(shù)，還是兩者均有影響，其實(shí)用性及療效有限。而且解剖定位的Broca及Wernicke區(qū)并非不能切除，只有皮層電刺激定位為語(yǔ)言功能區(qū)才不能切除，同樣在肢體運(yùn)動(dòng)功能區(qū)性限制性切除，雖然術(shù)后出現(xiàn)功能障礙，多數(shù)數(shù)個(gè)月后消失。本研究在處理腫瘤鄰近異常發(fā)放的皮質(zhì)時(shí)，在非功能區(qū)及鄰近功能區(qū)更多的多采取了局部皮質(zhì)切除的術(shù)式及切除與MST或者低功率電凝熱灼術(shù)，在功能區(qū)采取了MST或者低功率電凝熱灼術(shù)。整體上術(shù)后87.9%的患者達(dá)到EngelⅠ級(jí)+EngelⅡ級(jí)療效，75.8%的患者達(dá)到SimpsonⅠ/Ⅱ級(jí)切除。DENG等［8］報(bào)道了26例腦膜瘤伴中央?yún)^(qū)癲癇術(shù)后療效，其中達(dá)到SimpsonⅠ級(jí)中有17例，Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)3例，但文中沒有術(shù)后癲癇發(fā)作情況的敘述。其腫瘤切除率較本組病例高，這可能與病例組成及技術(shù)層面差異有關(guān)，本組患者中部分腫瘤位于矢狀竇、天幕緣、蝶骨嵴等部位，無法達(dá)到廣泛的切除硬腦膜。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為完全切除致癲病灶可能會(huì)導(dǎo)致癲癇發(fā)作停止，但往往盡管全切了MRI上所見的病灶，癲癇發(fā)作仍然持續(xù)存在；原因?yàn)椴≡羁赡芤鹬掳d病灶遠(yuǎn)隔區(qū)域的腦組織一些細(xì)小的變化，而這些細(xì)小的變化是致癲的，對(duì)于這些患者來說，選擇性的切除MRI上的病灶不足以使癲癇發(fā)作完全停止；同時(shí)MRI在探測(cè)整個(gè)病灶時(shí)的敏感性方面存在差異，病灶周圍腦組織可能為病理學(xué)嚴(yán)重程度較輕的病變組織，盡管這些組織是致癲的，這在MRI上可能無法觀察到，由于不能切除MRI上不能觀察到的病變組織，因此術(shù)后不能有效的控制患者癲癇發(fā)作，目前7.0T MRI的使用有助于發(fā)現(xiàn)普通MRI無法顯示的腦組織微細(xì)結(jié)構(gòu)的改變而發(fā)現(xiàn)潛在的致癇灶［9］。對(duì)大部分癲癇患者，神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)發(fā)現(xiàn)的結(jié)構(gòu)性改變，致癲區(qū)就在它的鄰近部位，但也可在病變的遠(yuǎn)隔部位。本組數(shù)據(jù)顯示絕大部分（83.9%）患者致癲區(qū)常在致癲病變鄰近的皮質(zhì)內(nèi)，如單純切除病變常無效果，應(yīng)該切除病變和和鄰近皮質(zhì)內(nèi)的致癲區(qū)才會(huì)有效。故外科醫(yī)師不僅應(yīng)切除一個(gè)鄰近的一個(gè)致癲病變，而且應(yīng)該切除附近的致癲區(qū)，同時(shí)盡可能解決遠(yuǎn)隔致癇灶，以期待優(yōu)良的效果。

以癲癇為主要癥狀的腦膜瘤術(shù)后癲癇的預(yù)后有賴于術(shù)前盡可能明確腫瘤與癲癇關(guān)系：如是否為繼發(fā)性癲癇；癲癇發(fā)作是否為習(xí)慣性發(fā)作；癲癇發(fā)作是否存在獨(dú)立的發(fā)作起始區(qū)［10］。對(duì)于術(shù)前無癲癇發(fā)作的患者術(shù)后時(shí)常出現(xiàn)癲癇發(fā)作，這可能與手術(shù)對(duì)腦組織刺激、術(shù)區(qū)出血、腦組織移位、血流動(dòng)力學(xué)改變、腫瘤切除后術(shù)區(qū)受壓迫的腦組織因血管充血水腫加重等繼發(fā)性反應(yīng)有關(guān)。針對(duì)這部分患者術(shù)后易出現(xiàn)癲癇發(fā)作的因素有腫瘤位于運(yùn)動(dòng)區(qū)皮質(zhì)、體積較大等［11］、部分切除及腫瘤進(jìn)展［12］及腫瘤的分級(jí)，如低級(jí)別腦膜瘤術(shù)后癲癇發(fā)作率相對(duì)較低［13］。尤其是對(duì)凸面腫瘤，腫瘤全切是一種有效的保護(hù)因素［14］，本研究結(jié)果也證實(shí)了這一結(jié)論；有效的團(tuán)隊(duì)合作和溝通、顯微鏡下精湛的手術(shù)技術(shù)、術(shù)中導(dǎo)航可能有助于降低術(shù)后的癲癇發(fā)作［15］。

本文僅從腫瘤、異常發(fā)放區(qū)兩方面來研究術(shù)后癲癇控制的情況。缺乏腦膜瘤病理分級(jí)及影像學(xué)等方面來分析術(shù)后癲癇發(fā)作情況。針對(duì)這種高度個(gè)體化的復(fù)合性疾病，如何能達(dá)到“腫瘤-癲癇-功能”三者平衡的最優(yōu)解，尚需進(jìn)一步的探索。

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