李曉燕　孟凡杰　段玉龍　蔣旭偉　陳民　都玉娜

河南省平頂山市第二人民醫(yī)院 1護理部，2副院長，3醫(yī)教部，4內(nèi)分泌科（河南平頂山 467000）

糖尿病急性并發(fā)癥患者病情急、病情變化快，能否得到及時、正確的處理，對于患者預(yù)后極其重要，而對患者病情的正確判斷是及時給予治療處理的前提和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。SUBBE等［1］在2001年提出了改良早期預(yù)警評分（modified early warning score，MEWS），其主要是通過對患者的收縮壓、心率、呼吸頻率、體溫和神志情況進行測量和評定，該方法獲取參數(shù)快速簡單、對患者的預(yù)后預(yù)測評估準確性高，受到國外醫(yī)學(xué)界的廣泛認可［2-3］，是對危重病患者病情評估的一種簡單、實用的評分系統(tǒng)，國內(nèi)也已廣泛應(yīng)用在院前急救、ICU及CCU等［4-5］。但在糖尿病急性并發(fā)癥患者中的應(yīng)用較少報道，患者病情的危重程度可通過心率、血壓、呼吸等生理指標(biāo)和實驗室檢查指標(biāo)來衡量，而血糖值是目前判斷糖尿病患者病情的重要生化指標(biāo)，也是臨床上制定治療方案的依據(jù)，因此，本研究創(chuàng)新性將血糖值進行賦值，與MEWS評分結(jié)合，建立新的聯(lián)合評分系統(tǒng)，并對三種評分預(yù)測糖尿病急性并發(fā)癥患者預(yù)后的能力進行對比，以探討出最適合的病情評估預(yù)警評分方法，為醫(yī)務(wù)人員及時采取救治干預(yù)提供參考依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2014年1月至2015年12月在某三級綜合醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的糖尿病伴急性并發(fā)癥的患者為研究對象，納入標(biāo)準：（1）年齡≥14歲［6-7］；（2）住院時間超過24 h；（3）符合糖尿病診斷標(biāo)準，并伴有急性并發(fā)癥。排除標(biāo)準：（1）放棄治療；（2）來院＜ 1 h 心跳、呼吸停止的患者；（3）自動出院的患者；（4）妊娠糖尿病患者。共納入419例，其中男212例，女207例，平均（65.3±6.2）歲。其中糖尿病酮癥酸中毒147例，高滲性非酮癥昏迷102例，低血糖昏迷99例，乳酸酸中毒71例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準，取得研究對象知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會評估批準。

1.2方法以患者入院為觀察起點，記錄入院時首次的生命體征及血糖值，分別進行MEWS評分、血糖值評分、MEWS結(jié)合血糖值評分，追蹤患者預(yù)后。以患者出院時死亡、存活情況為觀察終點。以死亡為預(yù)測指標(biāo)，對比三種評分預(yù)測患者預(yù)后的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、受試者操作曲線（receiveroperating cure，ROC）。評估工具和評價指標(biāo)（1）三個評估工具：①MEWS評分：采用Subbe提出的改良早期預(yù)警評分方法［1］，總分0～14分，分值越高患者病情越重。②系統(tǒng)值評分：賦分在查閱文獻［8］基礎(chǔ)上，參考《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》［9］中高血糖危象值及低血糖警戒值，經(jīng)過函詢5位內(nèi)分泌科專家確定，賦分標(biāo)準為：血糖3.9～7.2 mmol/L為0分；血糖7.3～11.1 mmol/L為1分；血糖2.9～3.8 mmol/L或11.2～13.9 mmol/L為2分；血糖≤2.8 mmol/L或≥14.0 mmol/L為3分，采用便攜式床邊快速血糖儀測量血糖值。③聯(lián)合評分：在MEWS評分的基礎(chǔ)上增加血糖值評分，共6項參數(shù)，總分0～17分，分值越高患者病情越重。見表1。（2）評價指標(biāo)：①ROC［10］：反映危重癥評分效能分辨度的指標(biāo)，即評分方法區(qū)別一個患者可能死亡和存活的能力。ROC曲線下面積的取值是0.5～1.0，ROC曲線下面積＜0.7，表示分辨度較低；0.7～0.9，表示分辨度中等；＞0.9表示分辨度較高。②最佳截斷值（Youden指數(shù)）通過敏感度和特異度結(jié)合綜合評價分辨度，Youden指數(shù)=敏感度+特異度-1，其值在-1～1之間，越大越好，最大值為最佳截斷點，此時分辨度最高。

1.3數(shù)據(jù)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料使用進行描述，采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，三種評分整體準確性用ROC曲線下面積衡量，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1　MEWS聯(lián)合血糖評分表Tab.1　Mews combined glucose scale

2　結(jié)果

2.1MEWS評分患者預(yù)后的預(yù)測效果及ROC曲線MEWS評分ROC曲線下面積AUCROC=0.875（95%CI：0.840，0.905），分辨度中等，見圖1。以死亡為預(yù)測目標(biāo)時，MEWS評分的最佳截斷值為＞ 4分，Youden指數(shù)0.6403，敏感度為78.43%，特異度為85.60%，陽性預(yù)測值為43.01%，陰性預(yù)測值為96.63%。

2.2血糖值評分預(yù)測患者預(yù)后的預(yù)測效率及ROC曲線血糖值評分ROC曲線下面積AUCROC=0.681（95%CI：0.634，0.725），分辨度較低，見圖2。以死亡為預(yù)測目標(biāo)時，血糖值評分的最佳截斷值為2分，Youden指數(shù)0.3631，敏感度為50.98%，特異度為85.33%，陽性預(yù)測值為73.4%，陰性預(yù)測值為67.5%。

圖1　MEWS評分預(yù)測患者預(yù)后的ROC曲線Fig.1　MEWS score predicts ROC curve of patients′prognosis

圖2　血糖值評分預(yù)測患者預(yù)后的ROC曲線Fig.2　Blood glucose curve prognostic score ROC

圖3　兩評分結(jié)合預(yù)測患者預(yù)后的ROC曲線Fig.3　Two score in predicting the prognosis of patients with ROC curve

2.3MEWS結(jié)合血糖值評分預(yù)測患者預(yù)后預(yù)測效果及ROC曲線兩評分結(jié)合ROC曲線下面積AUCROC=0.982（95%CI：0.964，0.992），分辨度較高，見圖3。以死亡為預(yù)測目標(biāo)時，其最佳截斷值為＞7分，Youden指數(shù)0.8977，敏感度為94.12%，特異度為95.65%，陽性預(yù)測值為75%，陰性預(yù)測值為99.15%。

3　討論

糖尿病急性并發(fā)癥患者病情進展快，有潛在的惡化風(fēng)險，因此，在早期就能夠識別患者危重的預(yù)警信號，對預(yù)警的危險因素進行密切監(jiān)護和積極干預(yù)非常重要［11］，英國國家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)在2001年將MEWS正式規(guī)定為醫(yī)療機構(gòu)評估病情的一種方法［12］，此后在各國的急診科病情評估和危險分層等方面得到廣泛應(yīng)用，可提高預(yù)警患者病情變化的靈敏度，能夠及時發(fā)現(xiàn)潛在的危重患者［13-15］，但仍存在一些不令人滿意的地方［16］，國外也有學(xué)者［17］指出MEWS不能預(yù)測急診患者死亡風(fēng)險及預(yù)后，尚需進一步論證在預(yù)測內(nèi)科腫瘤患者病情惡化風(fēng)險方面無鑒別價值［18］，認為可能由于地區(qū)與人種的不同引起了偏差［19］。為了提高MEWS評分的預(yù)測效能，有研究者對MEWS評分項目做了適當(dāng)?shù)恼{(diào)整補充，如增加血液乳酸水平［20］、血氧飽和度［21］、生化指標(biāo)［22］等?？票O(jiān)測指標(biāo)，這些研究結(jié)果均表明，聯(lián)合評分在預(yù)測病情及預(yù)后方面與單純MEWS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，能更準確、更靈敏地反映患者危重程度。因此，本研究嘗試在MEWS評分基礎(chǔ)上，增加了血糖指標(biāo)，用于預(yù)測糖尿病急性并發(fā)癥患者預(yù)后，結(jié)果顯示：單純MEWS評分、血糖值評分、MEWS結(jié)合血糖值評分受試者操作特征曲線下面積分別為0.875，0.681，0.982，均＞0.50，說明三種評分均可預(yù)測患者預(yù)后，但血糖值評分的ROC曲線下面積＜0.7，表示分辨度較低；單純MEWS評分ROC曲線下面積在0.7～0.9之間，表示分辨度中等，只有聯(lián)合評分受試者操作特征曲線下面積在0.9以上，充分說明聯(lián)合評分預(yù)測患者預(yù)后的分辨度最高。MEWS評分＞4分為最佳截斷點，與國內(nèi)孟新科≥9分［22］，楊家有≥3分［23］，朱遠群＞3分［24］不相同，分析原因為研究對象不相同所致，因此，根據(jù)疾病種類在MEWS基礎(chǔ)上進行改良，結(jié)合專科指標(biāo)增加評分的適用性，本研究中MEWS評分的陽性預(yù)測值只有43.01%，遠遠低于聯(lián)合評分的75%，血糖值是判斷糖尿病患者的生化指標(biāo)，顯示血糖值預(yù)測預(yù)后的特異度為85.33%，但敏感度只有50.98%，低于MEWS評分（78.43%），更低于聯(lián)合評分（94.12%），說明單用血糖預(yù)測預(yù)后的敏感度較差，從評分項目上來看，聯(lián)合評分涵蓋了MEWS評分和血糖值評分的所有參數(shù)，既有生理指標(biāo)，又有?？茖嶒炇覚z查指標(biāo)，同時研究結(jié)果也顯示，聯(lián)合評分的靈敏度（94.12%）、特異度（95.65%）、陰性預(yù)測值（99.15%）、陽性預(yù)測值（75.00%）均高于其他兩種評分，進一步說明，聯(lián)合評分是更可信、更全面、更適于臨床應(yīng)用的評分方法，其最佳截斷值＞7分，提示當(dāng)聯(lián)合評分達到7分時，病人病情加重，死亡風(fēng)險增加，對于及時發(fā)現(xiàn)患者潛在安全隱患，進一步采取措施具有警示意義。但本研究在入組患者的選擇上，沒有考慮原發(fā)疾病的影響，且為單中心研究，存在一定的局限性，尚需要進一步動態(tài)監(jiān)測患者MEWS評分的變化及進行多中心的研究，以更好的反映患者病情危重度的變化趨勢。

［1］SUBBE C P，KRUGER M，RUTHERFOURD P，et al.Vali?idation of a modified Early Warming Score in medical admis?sions［J］.QJM，2001，94（10）：521?526.

［2］GARCEA G，JACKSONB，PATTENDEN C J，et al.Early warning scores predice outcome in acute panceatitis［J］.J Gastrointest Surg，2006，10（7）：1009?1015.

［3］JEROEN L，SUSANME M，SOPHIA E，et al.Identification of deter iorating patientson general wards；me a surement of vital parameters and potential effectivenessof the Modified Early Warning Score［J］.J Critial Care，2012（27）：424.

［4］汪正光，張牧城，謝立德，等.潛在危重病預(yù)警評分在多發(fā)性創(chuàng)傷患者病情變化中的預(yù)測價值［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（6）：928?929.

［5］改良早期預(yù)警評分在急診胸痛患者中的應(yīng)用［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（2）：315?317.

［6］李莉，王淑琴，劉曉玲，等.改良早期預(yù)警評分在急診患者病情定量評估中應(yīng)用［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2013，19（26）：3231?3232.

［7］PETRILLO?ALBARNO T，STOCKWELL J，LEONG K，et al.The use of a pediatric eaely warning score to assess stability of pediatric patients during transport［J］.Pediatric Emerg Care，2012，28（9）：878?882.

［8］潘慧敏，余麗，廖泗昌，等.改良早期預(yù)警評分聯(lián)合血糖水平變化預(yù)測急診患者危害程度和預(yù)后的研究［J］.中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2014，21（13）：29?31.

［9］錢榮立.讓中國糖尿病防治工作更上一層樓：兼評《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》［J］.中國糖尿病雜志，2014，22（1）：5?6.

［10］余松林.醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)［M］：北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：164?178.

［11］LIIJEHULTJ，CHIRSTENSENT.Early warning score predicts acute mortality in stroke patients［J］.Acta Neurol Scand，2016，133（4）：261?167.

［12］BUIST M D，MICHAEL D B，GAYE EM，et al.Effects of a medical emergecny teaw on Reduction of incidence of and mor?tality from unexpected cardiac arrests in Hospital：preliminary study［J］.BMJ，2002，3（24）：1?6.

［13］YOUNG RS，GOBEL BH，SCHUMACHER M，et al.Use of the modified early warling score and serum lactato to prevent cardiopulmonary arrest in hematology?oncology Patients：a quali?ty improvement study［J］.Am J Med Qual，2014，29（6）：530?537.

［14］DELGADO?HURTADO J J，BERGER A，BANSAL A B.Emer?gency department modified warning Score association with ad?mission，admission dispostion，mortality，and length of Stay［J］.J comm Hosp Int Med Perep，2016，6（2）：31456.

［15］FULLERTON J N，PRICE C L，SILVEY N E，et al.Is the Modified Early Warning Score（MEWS）superior to clinician judgement indetecting critical illness in the pre?hospital environ?ment［J］.Resuscitation，2012，83（5）：557?562.

［16］楊時鴻，鄭杰超，仉瑋，等.改良早期預(yù)警評分對急診膿毒癥患者的預(yù)測價值［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（1）：98?100.

［17］LE ONN HO，LIHH，NUR HS，et al.Poor perfomance of the modified early warling score for predicting mortality in cnitical?ly ill patients presenting to an energency department［J］.World J Emerg Med，20134（4）：273?277.

［18］COOKSLEY T，KTTLOWSKI E，HAJI?MICHAEL P，Effective?ness of modified early warling score in predicting outcomes in oncology patients［J］.QJM，2012，105（11）：1083?1088.

［19］WHEELER I，PRICE C，SITCH A，et al.Early warning scores generated in developed healthcare settings are not sufficient at predicting early mortality in Blantyre，Malawi：a prospective co?hort study［J］.PLoS One，2013，8（3）：e59830.

［20］CARMICHAEL H A，ROBERTSON E，AUSTIN J，et al.A new approach to scoring systems to improve identification of acute medical admissions that will require critical care［J］.Scott Med J，2011，56（4）：195?202.

［21］PERERA Y S，RANASINGHE P，ADIKARI A M，et al.The value of the modified early warning Score and biochemical parameters as predictors of patient outcome in acute medical admissions a prospective study［J］.Acute Med，2011，10（3）：126?132.

［22］孟新科，楊徑，吳華雄，等.MEWS與APACHEⅡ評分在急診潛在危重病患者病情評價和預(yù)后預(yù)測中對比研究［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2005，9（8）：1?4.

［23］楊家有，李兵，阮海林，等.改良早期預(yù)警評分評估院前創(chuàng)傷患者病情及預(yù)后的價值［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2012，21（6）：581?584.

［24］朱遠群，阮海林，楊春旭，等.MEWS評分在評估院前急性腦梗死患者病情及預(yù)后的應(yīng)用研究［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2012，40（34）：3452?3454.