馬向陽，鄒小寶，陳育岳，葛 蘇，夏 虹，吳增暉，王建華，艾福志，章 凱，李恒銳

對(duì)重度胸椎后縱韌帶骨化（ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL）導(dǎo)致的重度胸椎管狹窄進(jìn)行外科處理，手術(shù)難度大，癱瘓風(fēng)險(xiǎn)高，大多數(shù)患者無法得到有效救治；手術(shù)方案也相對(duì)保守，治療效果不甚理想[1]。有術(shù)者選擇積極的手術(shù)方法，但術(shù)后癱瘓等嚴(yán)重并發(fā)癥并不少見[2]，甚至由此產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，削弱術(shù)者信心和手術(shù)意愿，影響患者對(duì)后續(xù)治療方案的選擇。

2018年9月初，上海長征醫(yī)院史建剛教授團(tuán)隊(duì)首次介紹了其創(chuàng)立的胸椎椎體前移固定手術(shù)，通過切除相應(yīng)骨化節(jié)段的胸椎椎板、摘除頭側(cè)和尾側(cè)正常/骨化節(jié)段之間的椎間盤、切斷骨化節(jié)段雙側(cè)所有肋骨、利用釘棒系統(tǒng)將連續(xù)多個(gè)胸椎椎體連同骨化的后縱韌帶向前推移的方法，既實(shí)現(xiàn)了脊髓的直接減壓，又免除了直接切除骨化后縱韌帶的巨大風(fēng)險(xiǎn)，大大降低了手術(shù)難度，提高了安全性。盡管目前僅有2例手術(shù)病例的學(xué)術(shù)會(huì)議報(bào)道，技術(shù)細(xì)節(jié)上尚不完善，但為胸椎后縱韌帶骨化性重度胸椎管狹窄的治療提供了新的思路和手術(shù)選擇。2018年9月至11月，我科采用該技術(shù)成功治療2例胸椎OPLL導(dǎo)致的重度胸椎管狹窄患者，1例將T3～T7椎體整體前移，另一例將T3、T4椎體前移，均獲得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

首例患者女性，63歲，因雙下肢乏力、麻木伴行走困難3個(gè)月來院就診。查體示臍平面以下皮膚感覺減退，雙下肢肌張力稍增高。髂腰肌肌力：左Ⅱ級(jí)、右Ⅲ級(jí)；股四頭?。鹤螈蚣?jí)、右Ⅲ級(jí)；腘繩?。鹤螈蠹?jí)、右Ⅲ級(jí)；脛前?。鹤螈蠹?jí)、右Ⅲ級(jí)；脛后?。鹤螈蠹?jí)、右Ⅲ級(jí)；踇長伸肌：左Ⅲ級(jí)、右Ⅲ級(jí)；踇長屈?。鹤螈蠹?jí)、右Ⅲ級(jí)。雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射活躍，雙側(cè)Babinski征（+）。入院后常規(guī)行X線、CT、MRI檢查，X線片示胸椎退行性變，CT 掃描提示胸椎 OPLL（T3～T7）并椎管狹窄，MRI檢查提示胸椎管狹窄（T3～T7）并脊髓受壓；骨密度檢查提示骨質(zhì)疏松改變。入院診斷：①重度胸椎OPLL并胸椎管狹窄癥（T3～T7）；②骨質(zhì)疏松癥。

第2例患者女性，55歲，因右下肢麻木、乏力1年來院就診。查體示右側(cè)腹股溝平面以下皮膚感覺減退，會(huì)陰區(qū)及肛周感覺減退。髂腰肌肌力：左Ⅴ級(jí)、右Ⅳ級(jí)；股四頭肌：左Ⅴ級(jí)、右Ⅳ級(jí)；腘繩?。鹤螈跫?jí)、右Ⅳ級(jí)；脛前?。鹤螈跫?jí)、右Ⅳ級(jí)；脛后?。鹤螈跫?jí)、右Ⅳ級(jí)；踇長伸?。鹤螈跫?jí)、右Ⅳ級(jí)；踇長屈?。鹤螈跫?jí)、右Ⅳ級(jí)。雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射活躍，雙側(cè)Babinski征（-）。入院后常規(guī)行X線、CT、MRI檢查，X線片示胸椎退行性變并增生，CT掃描提示胸椎椎間盤突出、OPLL（T3/4）并椎管狹窄，MRI檢查提示胸椎管狹窄（T3/4）、脊髓受壓及脊髓空洞；骨密度正常。入院診斷：①重度胸椎OPLL并胸椎管狹窄癥（T3/4）；②胸椎間盤突出癥（T3/4）；③脊髓空洞。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前評(píng)估 術(shù)前采用PACS醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)對(duì)患者CT掃描圖像進(jìn)行測(cè)量，胸椎后縱韌帶骨化最高凸起點(diǎn)的厚度約為8.0 mm（首例）/5.0 mm（第2例）。

1.2.2 手術(shù)步驟（圖1）首例患者全麻后取俯臥位，常規(guī)消毒、鋪無菌巾，沿T1～T9棘突后正中切口，雙側(cè)骨膜下剝離椎旁肌肉至橫突根部，T1～T9逐一進(jìn)針點(diǎn)定位、開口、開路、攻絲準(zhǔn)備釘?shù)?，超聲骨刀切除T3～T7后方全椎板，利用類似TLIF的手術(shù)入路，超聲骨刀切除上、下關(guān)節(jié)突達(dá)椎間隙側(cè)后方。摘除左側(cè)T2/3、T7/8椎間盤，超聲骨刀于接近肋橫突關(guān)節(jié)外側(cè)處切斷左側(cè)T3～T7肋骨，并在同側(cè)T1、T2置入合適長度椎弓根螺釘，同側(cè)T8、T9釘?shù)雷⑷脒m量骨水泥后置入合適長度椎弓根螺釘，T3～T7椎弓根置入合適大小椎弓根螺釘（螺紋尾部外露約8.0 mm），選擇1根合適長度鈦棒置入螺釘U(kuò)形槽中并旋入螺帽臨時(shí)固定，同法摘除右側(cè)T2/3和T7/8椎間盤、切斷右側(cè)肋骨及置入椎弓根螺釘，合適長度鈦棒置入右側(cè)椎弓根螺釘U(kuò)形槽。逐漸擰緊雙側(cè) T1、T2、T8、T9螺帽，將 T3～T7椎體整體向前推移，C型臂X線機(jī)透視T3～T7前移位置滿意后擰緊雙側(cè)T3～T7螺帽，生理鹽水反復(fù)沖洗傷口，椎板及雙側(cè)關(guān)節(jié)突填充適量修剪的自體顆粒骨，留置引流管，逐層縫合切口。手術(shù)全程在體感和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位監(jiān)護(hù)下完成。

圖1 胸椎椎體前移固定術(shù)流程圖

第2例患者行T1～T6固定，將T3～T4椎體向前推移，未行骨水泥強(qiáng)化，T3、T4雙側(cè)切斷的肋骨采用小鈦板固定重建。

1.2.3 術(shù)后處理 預(yù)防性使用抗生素48 h，予脫水、神經(jīng)營養(yǎng)藥物，術(shù)后1周行胸椎X線、CT、MRI檢查。囑患者術(shù)后佩戴胸腰支具3個(gè)月。

2 結(jié)果

手術(shù)過程順利，首例患者手術(shù)時(shí)間約10 h，術(shù)中出血約3 000 mL，第2例手術(shù)時(shí)間約5 h，術(shù)中出血約1 000 mL。術(shù)中均未出現(xiàn)動(dòng)靜脈、脊髓損傷或腦脊液漏并發(fā)癥。術(shù)后患者下肢麻木、乏力癥狀明顯緩解。X線片檢查顯示內(nèi)固定良好，CT掃描示胸椎椎體前移位置及距離滿意，前移距離約8.0 mm（首例）/5.0 mm（第2例），MRI檢查顯示胸脊髓受壓明顯改善。

首例患者術(shù)后12 d傷口引流液持續(xù)偏多，引流液清亮，生化檢查結(jié)果考慮為胸膜分泌液體，胸片提示少量胸腔積液，胸外科會(huì)診后建議拔除引流管，后間斷攝胸部X線片監(jiān)測(cè)胸腔積液變化，胸腔積液未見增加，傷口局部愈合良好，無皮下積液；術(shù)后前3周翻身時(shí)有胸痛。第2例術(shù)后引流量正常，翻身時(shí)無胸痛。2例患者手術(shù)前后影像學(xué)圖片見圖2，3。

圖2 胸椎椎體前移固定術(shù)治療胸椎后縱韌帶骨化并嚴(yán)重椎管狹窄手術(shù)前后影像學(xué)圖片（首例患者）2A術(shù)前X線片檢查示胸椎退行性變 2B術(shù)前CT提示T3～T7后縱韌帶骨化并椎管狹窄 2C 術(shù)前MRI提示T3～T7椎管狹窄并脊髓受壓 2D 術(shù)后7 d X線片檢查示T1～T9內(nèi)固定良好，T8～T9可見骨水泥強(qiáng)化影 2E 術(shù)后7 d CT顯示T3～T7椎體向前平移約8.0 mm 2F術(shù)后7 d MRI示胸椎管寬度增加，脊髓受壓情況明顯改善

3 討論

3.1 胸椎后縱韌帶骨化性胸椎管狹窄的手術(shù)治療

胸椎后縱韌帶骨化性胸椎管狹窄伴脊髓壓迫癥狀者通常需手術(shù)治療[3-4]，但易出現(xiàn)脊髓損傷甚至癱瘓等嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥[5]。對(duì)于OPLL導(dǎo)致的輕中度胸椎管狹窄，既往多采用后路椎板切除減壓術(shù)進(jìn)行脊髓間接減壓[6-7]，雖有一定的臨床效果，但由于胸椎后凸的存在，脊髓后移往往受限，單純椎板切除術(shù)的臨床效果常不理想[8-9]；或早期效果尚可，后期又出現(xiàn)加重的情況[4,9]。為此，臨床上采用椎弓根釘棒固定聯(lián)合后路截骨手術(shù)適當(dāng)減小胸椎后凸，以期通過椎板減壓獲得較好的間接減壓效果[10-11]。

但對(duì)于后縱韌帶嚴(yán)重骨化凸起導(dǎo)致的重度胸椎管狹窄，壓迫主要來自脊髓腹側(cè)，椎板切除減壓聯(lián)合后路截骨的治療效果往往非常有限。因此對(duì)于單一節(jié)段、局限性骨化凸起者，人們采用“涵洞塌陷法[12]”來直接切除骨化凸起的后縱韌帶，或?qū)⑼蛊鸩糠炙牒磧?nèi)，實(shí)現(xiàn)脊髓直接減壓，臨床效果較好，但技術(shù)要求高，風(fēng)險(xiǎn)大，癱瘓等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率也較高，推廣普及相當(dāng)困難。而對(duì)于多個(gè)間隙、長節(jié)段連續(xù)嚴(yán)重骨化凸起導(dǎo)致的重度胸椎管狹窄，手術(shù)難度更高，成功率更低，術(shù)者往往束手無策。

圖3 胸椎椎體前移固定術(shù)治療胸椎后縱韌帶骨化并嚴(yán)重椎管狹窄手術(shù)前后影像學(xué)圖片（第2例患者）3A術(shù)前X線片檢查示胸椎退行性變并增生 3B術(shù)前CT提示T3/4椎間盤突出并后縱韌帶骨化及椎管狹窄 3C術(shù)前MRI提示T3/4椎管狹窄、脊髓受壓、脊髓空洞3D 術(shù)后7 d X線片檢查示T1～T6內(nèi)固定良好 3E術(shù)后7 d CT顯示T3～T4椎體向前平移約5.0 mm 3F術(shù)后7 d MRI示胸椎管寬度增加，脊髓受壓情況明顯改善，脊髓空洞面積稍減小

3.2 胸椎椎體前移固定術(shù)的技術(shù)優(yōu)勢(shì)

胸椎椎體前移固定術(shù)通過切除相應(yīng)骨化節(jié)段的胸椎椎板、切斷雙側(cè)肋骨、切除頭側(cè)和尾側(cè)正常/骨化節(jié)段間的椎間盤、置入釘棒系統(tǒng)等操作，將連續(xù)多個(gè)胸椎椎體連同骨化的后縱韌帶向前推移，既實(shí)現(xiàn)了脊髓的直接減壓，又免除了極其困難危險(xiǎn)的骨化后縱韌帶切除手術(shù)，操作過程中對(duì)脊髓騷擾也較少，大大降低了手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)，提高了手術(shù)安全性。這一開創(chuàng)性的手術(shù)方法為后縱韌帶骨化性重度胸椎管狹窄的治療帶來了新思路，但目前該技術(shù)的細(xì)節(jié)方面尚不明確。

3.3 胸椎椎體前移固定術(shù)的手術(shù)體會(huì)

3.3.1 椎弓根螺釘置入時(shí)機(jī) 胸椎椎體前移術(shù)需要切除后縱韌帶骨化節(jié)段的胸椎椎板，這一操作是在椎弓根螺釘置入之前，還是在置釘之后？我們?cè)陲@露完成后，首先逐一定位、開口、開路、攻絲準(zhǔn)備釘?shù)?，但并不置入螺釘。這樣做的好處是椎板尚未打開，先行準(zhǔn)備釘?shù)腊踩愿?；同時(shí)可免除螺釘置入對(duì)椎板切除等操作的妨礙和遮擋。我們選擇在完成椎板切除，一側(cè)前移節(jié)段上、下鄰近椎間盤摘除，同時(shí)切斷同側(cè)肋骨之后，于同側(cè)置入螺釘及臨時(shí)固定棒以維持脊柱穩(wěn)定，對(duì)側(cè)也是同樣，在摘除對(duì)側(cè)髓核、切斷對(duì)側(cè)肋骨后再置入螺釘和固定棒，以避免螺釘擰入過早對(duì)切除椎間盤和切斷肋骨產(chǎn)生遮擋，同時(shí)防止前移的多個(gè)胸椎在螺釘擰入時(shí)出現(xiàn)異動(dòng)而導(dǎo)致脊髓損傷。

3.3.2 肋骨切斷和椎間盤切除的手術(shù)次序 胸椎椎體前移固定術(shù)需要切斷肋骨和切除上下鄰近的椎間盤，孰先孰后？我們的看法是，在椎板切除完成之后，先切除一側(cè)的椎間盤，即切除該側(cè)的上、下關(guān)節(jié)突各一部分，利用類似TLIF的減壓方法處理椎間盤，此時(shí)脊柱穩(wěn)定性未受破壞，切除椎間盤不會(huì)導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)和異動(dòng)，避免了潛在的脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)。此時(shí)無需切斷前縱韌帶及兩側(cè)纖維環(huán)，后縱韌帶若無鈣化也不用切斷。隨后切斷同側(cè)肋骨，并在該側(cè)置入螺釘和固定棒，再在對(duì)側(cè)實(shí)施摘除髓核、切斷肋骨和置入釘棒等操作。

3.3.3 肋骨切斷的位置及肋骨穩(wěn)定性重建 胸椎椎體前移固定術(shù)需切斷肋骨，切斷的位置如何選擇？切斷后是否需要固定？若肋骨的切斷位置偏外，則椎體前移后兩側(cè)的肋骨斷端將前后錯(cuò)開，愈合困難，因此，兩側(cè)肋骨切斷的位置宜接近橫突外側(cè)，胸椎前移時(shí)橫突同時(shí)前移，肋骨遠(yuǎn)側(cè)斷端可以和相應(yīng)胸椎的橫突接觸，有利于骨性愈合以及遠(yuǎn)期肋間和胸廓穩(wěn)定性的恢復(fù)。肋骨斷端與橫突之間則采用小鈦板固定，以恢復(fù)肋間的即刻穩(wěn)定性。首例病例為經(jīng)濟(jì)起見，術(shù)中未采用小鈦板固定，導(dǎo)致在未有硬膜損傷和腦脊液漏的情況下，術(shù)后切口引流液持續(xù)偏多，分析為切斷5組肋骨、肋間不穩(wěn)刺激胸膜所致；肋間不穩(wěn)還引起術(shù)后早期胸部疼痛和翻身受限，住院時(shí)間延長，總治療費(fèi)用增加。第2例采取肋骨固定，術(shù)后引流量正常，無翻身疼痛等不適，提示即時(shí)重建肋骨穩(wěn)定的重要性。

3.3.4 椎體前移技巧 如何通過螺釘置入并利用釘棒系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)椎體前移？在手術(shù)過程中，頭尾兩組螺釘?shù)闹萌肱c常規(guī)椎弓根螺釘固定相同，根據(jù)釘?shù)郎疃冗x用相應(yīng)長度的螺釘正常擰入，而用于前移椎體的螺釘則不完全擰入，裸露一部分螺紋，裸露螺紋的高度則是椎體擬前移的距離，具體裸露多少需根據(jù)后縱韌帶骨化凸起的厚度決定，故前移椎體的螺釘長度需選用比釘?shù)郎疃乳L的螺釘，這樣進(jìn)入椎體內(nèi)的螺釘長度不致過短，可以保留與常規(guī)置入相同的螺釘把持力。此外，所有螺釘宜采用長臂萬向螺釘，以方便置棒和擰緊螺母前移椎體；固定棒的弧度應(yīng)比患者自身相應(yīng)節(jié)段胸椎后凸角度略小，以盡量實(shí)現(xiàn)椎體的平行推移。向前推移椎體時(shí)應(yīng)首先同時(shí)擰緊左右兩側(cè)頭尾端各兩組螺釘?shù)穆菽?，下壓、推?dòng)中間多個(gè)骨化節(jié)段的椎體前移。對(duì)于頭尾螺釘?shù)臄?shù)量，我們認(rèn)為只要髓核摘除徹底并獲得椎間松解，憑借上下各兩組螺釘?shù)膹?qiáng)度就足以實(shí)現(xiàn)中間多個(gè)椎體的推移。而對(duì)于骨質(zhì)疏松患者，向前推移椎體時(shí)頭尾兩組螺釘承受巨大的拔出力，宜使用骨水泥強(qiáng)化釘?shù)?。而前移椎體時(shí)因節(jié)段較多，承受的是下壓力，故無需釘?shù)缽?qiáng)化，以免出現(xiàn)骨水泥滲漏等并發(fā)癥。

總之，胸椎椎體前移固定術(shù)是治療胸椎后縱韌帶骨化性重度胸椎管狹窄安全有效的新術(shù)式，但目前開展例數(shù)極少，臨床效果尚需大量病例總結(jié)，技術(shù)細(xì)節(jié)亦需進(jìn)一步完善。