閆 鵬，劉金輝，鄭偉東，崔京福，馬玉斐，杜 鵑，母心靈，楊小玉

隨著交通業(yè)和建筑業(yè)的飛速發(fā)展，脊髓損傷已成為我國致殘率極高的傷病之一[1]。排尿困難導致的尿路感染是脊髓損傷患者遠期的主要死因[2]，改善膀胱排尿功能對于提高患者生存質量、延長生命具有重要意義[3-4]。既往對于脊髓損傷患者，術后膀胱管理多采取留置導尿、清潔間歇性導尿（clean intermittent catheterization，CIC）或恥骨上膀胱造瘺等方式[5-6]，具體采用何種方式取決于醫(yī)師的經(jīng)驗及患者自身情況，并無指導性措施。本文回顧性分析2006年4月至2016年6月鄭州市第一人民醫(yī)院收治的209例不完全脊髓損傷患者術后康復階段膀胱管理的臨床資料，探討影響膀胱功能預后的相關因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組209例患者，男158例，女51例，年齡21～69歲，平均年齡43.1歲。損傷節(jié)段：頸脊髓164例、胸段脊髓35例、脊髓圓錐10例；損傷原因：跌倒34例、交通事故89例、高處墜落40例、運動損傷9例、脊髓疾病24例、其他原因13例；傷程：3～4個月161例（77%）、5～6個月48例（23%）；既往治療方式：手術治療201例、保守治療8例。

1.2 觀察指標

209例患者均在康復醫(yī)師指導下行包括膀胱收縮練習在內的專業(yè)康復治療。記錄膀胱管理模式（包括留置導尿、CIC、恥骨上膀胱造瘺、他人幫助CIC、自主排尿+CIC、自主排尿），評估膀胱排尿功能，觀察排尿感覺、膀胱內壓等相關指標，其中排尿感覺在測量膀胱內壓時同步完成，采用美國脊柱損傷協(xié)會（American Spinal Injury Association，ASIA）標準對患者神經(jīng)功能損傷情況進行評估[7]。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以例表示，入院、出院膀胱管理模式改變以及ASIA分級、排尿感覺、膀胱內壓對膀胱功能恢復程度的影響采用卡方檢驗或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 膀胱管理模式

住院時間27～42 d，平均住院時間34 d。如表1所示，康復治療后209例脊髓損傷患者中單純留置導尿率由45.0%（94/209）下降至13.9%（29/209），自主排尿率由45.0%（94/209）上升至53.1%（111/209）。

表1 患者入院、出院時膀胱管理模式（例，n=209）

2.2 患者ASIA分級與排尿模式的相關性

如表2所示，患者ASIA分級B級18例、C級74例、D級117例，自主排尿率分別為5.6%、25.7%和77.8%，隨著脊髓損傷程度的減輕，自主排尿率逐漸增高（χ2=67.299，P=0.000）。

表2 患者ASIA分級與排尿模式的相關性（例）

2.3 患者排尿感覺與排尿模式的相關性

209例患者入院時94例采用留置導尿，其中17例出院時可自主排尿（自主排尿組）、77例患者仍需導尿（導尿組）。自主排尿組排尿感覺恢復比例明顯高于導尿組（P＜0.05），見表3。

表3 患者排尿感覺與排尿模式的相關性（例）

2.4 患者膀胱內壓與排尿模式的相關性

留置導尿的94例患者中，91例愿意接受膀胱內壓測量。如表4所示，導尿組（n=16）膀胱內壓異常比例大于自主排尿組（n=75），但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表4 患者膀胱內壓與排尿模式的相關性（例）

3 討論

3.1 脊髓損傷患者的膀胱管理模式

既往針對脊髓損傷患者，大多采用留置導管、膀胱造瘺等方式，但尿路感染并不能得到很好的控制。CIC是目前協(xié)助膀胱排空的金標準，能有效降低并發(fā)癥，改善患者生活質量，因尿路感染死亡的患者比例也因此降至10%以下[8-9]。但尿路感染目前依然是影響脊髓損傷患者壽命的重要因素之一[10]，選擇合適的排尿方式至關重要。

Yasami等[11]的一項研究顯示，脊髓損傷后膀胱功能障礙干預模式中采用CIC的患者比例達到40.6%，Cameron等[12]報道的比例更高，達到56.2%，均取得良好效果。但部分頸段脊髓損傷患者并不能獨立完成CIC[13]；因脊髓損傷患者神經(jīng)功能障礙的嚴重程度各不相同，在不了解其身體條件和環(huán)境因素的前提下，也不可能采取統(tǒng)一的膀胱管理模式，需認真評估膀胱功能，根據(jù)脊髓損傷節(jié)段，結合患者的個人情況包括年齡、性別、心理狀態(tài)、依從性、居住環(huán)境等綜合考量，采用不同的膀胱管理方式[4,14-15]。

3.2 評估脊髓損傷患者康復治療后膀胱功能是否改善的時機

有研究顯示，脊髓損傷患者采取膀胱訓練等康復治療，即使ASIA分級未改善，也能促進患者膀胱功能恢復，改善生存質量[16]。本研究中45.0%的患者住院時采用留置導尿，出院時留置導尿的患者比例下降至13.9%，CIC和自主排尿的患者比率均有所增加。Iwatsubo[17]對16例頸脊髓損傷患者括約肌切除術后排尿功能的恢復情況進行評估，結果表明，6周內14例患者從脊髓休克期恢復，13周內10例患者出現(xiàn)自主排尿，尿動力學結果也驗證了排尿時尿道括約肌松弛和膀胱逼尿肌收縮的同步性。本研究中我們也觀察到，一部分患者傷后3～4個月自主排尿功能得到恢復，即使傷后超過5個月，也有患者恢復了自主排尿功能，因此我們判斷脊髓損傷后13～16周可能是評估膀胱功能是否改善一個較為合適的時間點。

3.3 脊髓損傷康復期膀胱功能預后的影響因素

多種因素影響脊髓損傷后患者的膀胱功能狀態(tài)，包括損傷部位、ASIA分級、有無排尿感覺及病程等[18-19]，其中脊髓損傷后ASIA分級與膀胱功能呈正相關，患者脊髓損傷后ASIA分級越好，CIC和自主排尿患者的比例就越高[20]，本研究結果也證實了這一點，超過3/4的ASIA分級D級患者可完成自主排尿。有無排尿感覺也是預測膀胱排尿功能恢復的另一個重要因素，17例患者的膀胱管理模式從入院時的留置導尿轉變成自主排尿，其中近90%（15/17）有明確的排尿感覺，沒有患者能在缺乏排尿感覺的情況下完成自主排尿。

膀胱內壓檢查對評估膀胱功能恢復具有實用價值。Gomelsky等[21]應用尿動力學方法評估18例脊髓損傷患者的排尿狀態(tài)，結果顯示，不完全脊髓損傷患者尤其是ASIA分級D級者，尿動力學分析很少顯示異常，盡管脊髓損傷患者的ASIA分級與尿動態(tài)模式并不完全一致，但其運動功能的恢復情況與其尿動力學檢測結果相關，可見尿動力學研究對于監(jiān)測長期尿路管理具有重要意義。本研究從入院時留置導尿轉變?yōu)槌鲈簳r自主排尿的17例患者中，16例接受尿動力學檢查，結果發(fā)現(xiàn)膀胱內壓正常和異常的患者各占50%；仍留置導管的患者中超過2/3膀胱內壓異常，但差異無統(tǒng)計學意義。

綜上所述，ASIA分級和排尿感覺與脊髓損傷患者膀胱功能預后密切相關，對于大部分ASIA D級、有明確排尿感覺的患者無需尿道干預，大都可完成自主排尿；膀胱內壓檢查具有一定參考價值，但不起決定作用。