章 泓

（蘭州生物制品研究所有限責(zé)任公司 甘肅 蘭州 730046）

疫苗在國內(nèi)分為兩類：第一類疫苗，是指政府免費向適齡公民提供，應(yīng)當依照政府的規(guī)定受種的疫苗，包括國家免疫規(guī)劃確定的疫苗，省、自治區(qū)、直轄市人民政府在執(zhí)行國家免疫規(guī)劃時增加的疫苗，以及縣級以上人民政府或者其衛(wèi)生主管部門組織的應(yīng)急接種或者群體性預(yù)防接種所使用的疫苗；第二類疫苗，是指由公民自費并且自愿受種的其他疫苗。

自1978年實施免疫規(guī)劃以來，我國疫苗生產(chǎn)企業(yè)研發(fā)和生產(chǎn)能力不斷提升，國產(chǎn)疫苗占據(jù)全國實際疫苗接種量的95%以上。我國也是世界上最大的疫苗生產(chǎn)國，共有45家疫苗生產(chǎn)企業(yè)，可生產(chǎn)63種疫苗，年產(chǎn)能達10億劑次。我國也是世界上為數(shù)不多的依靠自身能力解決全部計劃免疫疫苗供給的國家之一。

2016年3月山東疫苗事件發(fā)生后，疫苗流通和存儲安全一度成為公眾關(guān)注的焦點。同年6月和2017年8月，原國家食品藥品監(jiān)管總局等印發(fā)《關(guān)于貫徹實施新修訂〈疫苗流通和預(yù)防接種管理條例〉的通知》《關(guān)于進一步加強疫苗流通監(jiān)管促進疫苗供應(yīng)工作的通知》，進一步規(guī)范疫苗銷售和采購行為，嚴格過渡期疫苗流通監(jiān)管要求、疫苗配送管理和冷鏈要求，解決配送不及時和零散采購問題；嚴格疫苗有效期管理，要求疫苗生產(chǎn)企業(yè)建立疫苗追溯體系，落實各級藥監(jiān)部門在疫苗流通監(jiān)管中的責(zé)任。

一、疫苗冷鏈物流現(xiàn)狀

（一）運營模式

國內(nèi)各生產(chǎn)企業(yè)冷鏈物流大多采用自營、委托第三方和自營+委托第三方等幾種模式。

生產(chǎn)企業(yè)規(guī)模較大，產(chǎn)品豐富，擁有較多專業(yè)冷鏈車，一般都采用自營模式，獨立配送疫苗。生產(chǎn)企業(yè)規(guī)模中等，產(chǎn)品不多，擁有一定數(shù)量專業(yè)冷鏈車，一般都采用自營+委托第三方模式配送疫苗。生產(chǎn)企業(yè)規(guī)模較小，產(chǎn)品單一，專業(yè)冷鏈車很少，一般采用委托第三方配送疫苗。

2016年下半年以后，由于受疫苗事件的影響以及疫苗流通條例新政的出臺（流通渠道發(fā)生變化），生產(chǎn)第二類疫苗的企業(yè)無論規(guī)模大小，都要求自行配送至地縣疾病預(yù)防控制機構(gòu)（全國有2800多個地縣），由于無能力滿足市場配送要求，都采用了自營+委托第三方配送的模式。

（二）冷鏈環(huán)節(jié)

1.企業(yè)生產(chǎn)入庫存儲

疫苗對存儲溫度要求很高，大部分產(chǎn)品都在2～8℃保存，個別產(chǎn)品在-15～-20℃保存。如果存儲溫度持續(xù)偏離溫控點將導(dǎo)致產(chǎn)品質(zhì)量效價降低，影響療效。所以按照GMP（藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范）的要求，各生產(chǎn)企業(yè)都建有與其生產(chǎn)能力相適應(yīng)的2～8℃冷庫和-15～-20℃低溫冷庫。疫苗生產(chǎn)、包裝下線后，由生產(chǎn)管理部門及時交入物流管理部門的冷庫。這些冷庫都有雙電路供電、備用發(fā)電機組，現(xiàn)場自動記錄溫濕度和中控監(jiān)控記錄溫濕度，數(shù)據(jù)自動存儲并備份，生成24小時內(nèi)的溫濕度數(shù)據(jù)記錄和曲線圖。冷庫現(xiàn)場和遠程值班室都安裝有同步聲光報警，只要溫濕度超限，現(xiàn)場報警器報警，中央監(jiān)控器屏幕報警，維修人員手機短信也會同時收到報警。除此之外，每年定期還要對冷庫進行溫度驗證，確保冷庫溫度分布均勻，制冷系統(tǒng)運行正常。這些措施，有效保證了疫苗在入庫待批簽發(fā)和批簽發(fā)合格階段的存儲質(zhì)量安全。

2.疫苗出庫配送

（1）航空運輸委托配送

對于小批量疫苗和急救藥品，多采取航空運輸方式配送。各生產(chǎn)企業(yè)都會選用高質(zhì)量的冷鏈保溫箱，匹配相變點溫度適宜的冰袋及冰排，根據(jù)溫控要求和時效（保溫48小時或72小時）訂制。出運配送前，對冷鏈保溫箱及冰排在固定預(yù)冷區(qū)進行預(yù)制冷，達到溫度要求后，疫苗裝入冷鏈保溫箱并放置溫度記錄器，封箱出運，委托第三方航空物流公司配送。接收方（省、市、縣疾病預(yù)防控制機構(gòu)）收貨時，會及時讀取溫度記錄器的全程溫度記錄（含最高、最低和平均溫度），作為疫苗驗收入庫的硬指標。冷鏈保溫箱每年定期還要進行溫度驗證，確保運輸疫苗能符合存儲溫度要求。

（2）冷鏈車公路運輸配送

冷鏈車作為大批量運輸疫苗的承載工具，發(fā)揮著巨大的作用。各生產(chǎn)企業(yè)或第三方醫(yī)藥冷鏈物流企業(yè)都擁有一定數(shù)量的冷鏈運輸車輛，車輛都安裝有溫度監(jiān)控系統(tǒng)和GPS定位系統(tǒng)。到達配送目的地后，現(xiàn)場打印全程冷鏈溫度記錄或?qū)С鲭娮影嫒汤滏湝囟扔涗?，提供給收貨方（省、市、縣疾病預(yù)防控制機構(gòu)），作為驗收入庫的硬指標。冷鏈車每年定期還要進行溫度驗證，確保運輸疫苗能符合存儲溫度要求。

第一類疫苗由于都是省、市疾病預(yù)防控制機構(gòu)集中招標采購，數(shù)量較大，各生產(chǎn)企業(yè)一般都采取自有冷鏈車或委托第三方醫(yī)藥冷鏈物流企業(yè)進行干線運輸，直接配送到省、市疾病預(yù)防控制機構(gòu)的冷庫或疾病預(yù)防控制機構(gòu)委托的有資質(zhì)的第三方冷庫，由省、市疾病預(yù)防控制機構(gòu)負責(zé)管理和再流通。對生產(chǎn)企業(yè)來說，此環(huán)節(jié)門對門的冷鏈物流配送相對容易，質(zhì)量控制風(fēng)險較小。

第二類疫苗自2016年下半年國家出臺疫苗流通條例新政策后，由省級疾病預(yù)防控制機構(gòu)負責(zé)在省級公共資源交易平臺集中采購，縣級疾病預(yù)防控制機構(gòu)向生產(chǎn)企業(yè)采購后供應(yīng)給本行政區(qū)域的接種單位，生產(chǎn)企業(yè)自行負責(zé)配送到各地縣疾病預(yù)防控制機構(gòu)冷庫。全國有2800多個地縣，使用量少且分散，空運和公路運輸成本激增，時效性較差，各生產(chǎn)企業(yè)很難應(yīng)對。曾有A企業(yè)用兩輛7.2米的冷藏車，分兩條線路，向四川省60多個地縣配送3萬多只二類疫苗（空載嚴重），每輛車耗時15天左右才完成配送，車輛制冷機組不間斷工作，對冷鏈車和司機的考驗風(fēng)險極大。也曾有B企業(yè)接到某地縣疾病預(yù)防控制機構(gòu)5支二類疫苗的訂單，很無奈無法配送，承諾使用單位自行來取，免費贈送。后來就出現(xiàn)了由于各生產(chǎn)企業(yè)自有冷鏈配送能力有限，造成了一、二類疫苗供貨不及時，甚至斷貨的情況時有發(fā)生。鑒于以上情況的出現(xiàn)，國家也及時修訂了管理制度，允許二類疫苗生產(chǎn)企業(yè)開展區(qū)域委托存儲配送業(yè)務(wù)，但生產(chǎn)企業(yè)必需要在當?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門進行登記備案，受委托的第三方存儲配送企業(yè)也要在當?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門進行登記備案。

3.委托存儲和配送

目前國內(nèi)疫苗生產(chǎn)企業(yè)大多采用區(qū)域存儲+配送的模式。生產(chǎn)企業(yè)經(jīng)過考察和現(xiàn)場質(zhì)量審計，在各省份選取1—2家已通過GSP認證的第三方醫(yī)藥冷鏈物流企業(yè)進行區(qū)域存儲配送合作。生產(chǎn)企業(yè)將一定數(shù)量的產(chǎn)品（批簽發(fā)合格的疫苗）存放在第三方醫(yī)藥冷鏈物流企業(yè)倉庫里，當?shù)谌结t(yī)藥冷鏈物流企業(yè)接到生產(chǎn)企業(yè)出庫指令后，將指定名稱、批號、數(shù)量的疫苗裝運，快速配送到本省區(qū)域指定的縣級疾病預(yù)防控制機構(gòu)倉庫。這種冷鏈物流接力配送模式，大大減輕了生產(chǎn)企業(yè)的配送壓力，又充分調(diào)動了冷鏈物流社會資源，是一種雙贏模式。但是由于增加了冷鏈物流管理節(jié)點，給質(zhì)量管理和監(jiān)管增加了難度和風(fēng)險。

4.逆向物流

疫苗的售后跟蹤、退換貨、過期回收等過程如果管理不力，會給社會和環(huán)境造成很大的麻煩。做好疫苗逆向物流管理，不僅僅是生產(chǎn)企業(yè)的責(zé)任，也是各流通環(huán)節(jié)主體和藥品監(jiān)督管理部門的責(zé)任。經(jīng)生產(chǎn)企業(yè)許可，從流通市場返回生產(chǎn)企業(yè)的疫苗，由生產(chǎn)企業(yè)質(zhì)量管理部門判定是否采取冷鏈措施。

（三）疫苗追溯體系（追溯條形碼）

國內(nèi)疫苗生產(chǎn)企業(yè)大多使用“碼上放心”藥品追溯平臺（阿里健康），通過掃描疫苗包裝盒上以數(shù)字8打頭的20位數(shù)字身份證編碼（追溯條形碼），就會顯示包含疫苗名稱、廠家、生產(chǎn)日期、批號、有效期等關(guān)鍵信息，可實現(xiàn)對每支疫苗進行追溯管理。生產(chǎn)企業(yè)從包裝生產(chǎn)線開始對每支疫苗進行賦碼，交庫掃碼復(fù)核，出庫掃碼上傳至藥品追溯平臺，確保每支疫苗的流向清晰可查。

二、存在的問題

（一）企業(yè)存儲和委托配送成本較高

由于疫苗屬于生物制品，對存儲環(huán)境溫度有較高的要求，對運輸、儲存等設(shè)施設(shè)備要求也很高，而且需要專業(yè)的技術(shù)人員對這些設(shè)施設(shè)備進行專業(yè)的操作和維護，每年還要對這些設(shè)施設(shè)備進行驗證，確保設(shè)施設(shè)備正常工作，減少故障率。所以維護保養(yǎng)、驗證、專業(yè)人員的維系成本較高。此外，自營冷鏈運輸配送、委托第三方冷鏈配送由于質(zhì)量控制要求很高，線路較長，能耗也大，所以比普通物流的噸公里計費要貴很多倍。同時運用網(wǎng)絡(luò)、大數(shù)據(jù)、服務(wù)器對疫苗的溫度進行實時監(jiān)控和傳輸，所需的費用也是比較高的，對于一般的中小型疫苗生產(chǎn)企業(yè)而言，物流成本負擔往往過重。

（二）委托存儲配送增加了質(zhì)量管控風(fēng)險

疫苗生產(chǎn)企業(yè)通過委托第三方醫(yī)藥冷鏈物流企業(yè)進行區(qū)域存儲和配送，緩解了生產(chǎn)企業(yè)配送能力不足的問題，但是由于增加了“冷鏈接力”的環(huán)節(jié)點，從而增加了質(zhì)量管控風(fēng)險。疫苗從生產(chǎn)企業(yè)出庫，到第三方醫(yī)藥冷鏈物流企業(yè)入庫存儲，再從第三方醫(yī)藥冷鏈物流企業(yè)出庫，配送到地縣疾病預(yù)防控制機構(gòu)冷庫。如果這中間的任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，冷鏈溫度超限，將對配送的疫苗造成很大的質(zhì)量風(fēng)險，甚至報廢，給生產(chǎn)企業(yè)帶來很大的損失。這就需要疫苗生產(chǎn)企業(yè)和第三方醫(yī)藥冷鏈物流企業(yè)本著高度負責(zé)的態(tài)度，嚴格按照GMP（藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范）和GSP（藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范）的要求，對整個配送環(huán)節(jié)嚴格把關(guān)，做到冷鏈無縫對接，溫度交接記錄詳實可靠，配送數(shù)量準確無誤，疫苗流向與電子監(jiān)管碼相匹配。

（三）冷鏈“斷鏈”的應(yīng)急處置能力不足

疫苗冷鏈物流最基本的原則就是保證不能在流通環(huán)節(jié)出現(xiàn)“斷鏈”，否則威脅到疫苗質(zhì)量和接種者的用藥安全。如果一旦出現(xiàn)潛在的冷鏈環(huán)節(jié)設(shè)施設(shè)備問題，在故障還沒有直接影響到疫苗存儲溫度控制的邊界（沒有超限），應(yīng)當如何應(yīng)急處置？當冷鏈車在途配送時出現(xiàn)機械故障，如何聯(lián)系后方，采取何種應(yīng)急方案（如備用冷鏈車救援、零時接泊冷庫等）？生產(chǎn)企業(yè)要加強冷鏈物流應(yīng)急預(yù)案的制定和管理，避免引起冷鏈環(huán)節(jié)溫度結(jié)果變化，減少疫苗冷鏈事故的發(fā)生和損失。最大限度保護疫苗質(zhì)量、降低企業(yè)額外成本、保障人民用藥安全。

（四）冷鏈物流信息技術(shù)滯后，缺乏專業(yè)人才。

雖然有個別企業(yè)已經(jīng)將最新的技術(shù)應(yīng)用到疫苗冷鏈物流配送中去，但是受到成本等因素影響，這些技術(shù)并沒有得到普及。當前冷鏈信息系統(tǒng)在各企業(yè)中沒有得到完善和升級，溫度監(jiān)控難以實現(xiàn)全程化，信息共享無從談起，由于信息無法有效及時對接，使得整個冷鏈系統(tǒng)難以高效運行。疫苗冷鏈物流信息技術(shù)的發(fā)展離不開專業(yè)人才的培養(yǎng)，需要科學(xué)、安全且專業(yè)的管理疫苗冷鏈物流系統(tǒng)，涉及到多行業(yè)、多門學(xué)科知識等。但是，冷鏈物流管理部門在各生產(chǎn)企業(yè)都是非核心管理部門，崗位工資待遇普遍不高，流動到冷鏈物流管理部門的專業(yè)人才也是非常少，這對于疫苗冷鏈物流的高效安全運行是非常不利的。

三、發(fā)展建議

（一）生產(chǎn)企業(yè)依托第三方醫(yī)藥冷鏈物流企業(yè)實施配送業(yè)務(wù)外包

疫苗生產(chǎn)企業(yè)的重心是在產(chǎn)品的研發(fā)、生產(chǎn)和質(zhì)量管理領(lǐng)域，所以鼓勵企業(yè)將冷鏈物流配送業(yè)務(wù)交給第三方醫(yī)藥冷鏈物流企業(yè)，從而從整體上降低了生產(chǎn)企業(yè)的物流成本。第三方醫(yī)藥冷鏈物流是醫(yī)藥物流社會化分工的必然結(jié)果，通過業(yè)務(wù)流和商流的有效分離，信息流引領(lǐng)物流和資金流，實現(xiàn)醫(yī)藥流通供應(yīng)鏈的優(yōu)化。第三方醫(yī)藥冷鏈物流是現(xiàn)代服務(wù)業(yè)，通過提供專業(yè)化的醫(yī)藥物流服務(wù)，實現(xiàn)流程信息化、配送及時化、行業(yè)集中化。第三方醫(yī)藥冷鏈物流企業(yè)都是通過GSP認證的，可以接受疫苗生產(chǎn)企業(yè)和各級疾病預(yù)防控制機構(gòu)的委托，采用現(xiàn)代化物流管理手段，為其提供符合GSP要求的驗收、存儲、養(yǎng)護、配送等管理服務(wù)，提供更加優(yōu)質(zhì)的專業(yè)服務(wù)和質(zhì)量保證。

（二）建設(shè)功能強大的信息系統(tǒng)

疫苗產(chǎn)品的冷鏈物流信息管理體系，涉及到生產(chǎn)企業(yè)、第三方醫(yī)藥冷鏈物流企業(yè)、省市縣疾病預(yù)防控制機構(gòu)以及基層接種點等多個環(huán)節(jié)，只有實現(xiàn)全程冷鏈物流無縫化和一體化，才是一個完整的冷鏈物流供應(yīng)鏈體系。為了提高我國疫苗冷鏈物流管理水平，生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)聯(lián)合第三方醫(yī)藥冷鏈物流企業(yè)和省市縣各級疾病預(yù)防控制機構(gòu)建立內(nèi)容涉及出庫產(chǎn)品名稱、批號、批簽發(fā)合格證、在庫存儲溫度、配送全程溫度、電子監(jiān)管碼等要素的信息管理大數(shù)據(jù)云平臺，面向社會開放（可查詢）疫苗的價格、用量、質(zhì)量、流通監(jiān)管等信息，接受社會監(jiān)督。

（三）統(tǒng)一溫度偏差處理驗收標準

行業(yè)內(nèi)人士都了解，疫苗在短時間內(nèi)超出存儲溫度不會影響產(chǎn)品效價和質(zhì)量。生產(chǎn)企業(yè)對各自的產(chǎn)品都做過穩(wěn)定性試驗（高溫35℃、低溫0-2℃），7天、14天甚至更長時間的試驗，來證明疫苗出現(xiàn)溫度偏差后的質(zhì)量穩(wěn)定性。曾經(jīng)有C企業(yè)用自有冷鏈車配送一批疫苗到某S省疾病預(yù)防控制機構(gòu)，入庫驗收時顯示有一個溫度探頭超出標準0.1℃且時長沒有超過10分鐘，便遭到拒收。經(jīng)C企業(yè)反復(fù)溝通，提供了長達40頁的偏差處理報告，并提供質(zhì)量保證承諾書，才放行入庫。建議生產(chǎn)企業(yè)、各省市縣疾病預(yù)防控制機構(gòu)和藥品監(jiān)督管理部門出臺統(tǒng)一溫度驗收標準，對冷鏈物流沿途出現(xiàn)溫度短暫超限，在生產(chǎn)企業(yè)提供產(chǎn)品穩(wěn)定性試驗報告的前提下，是否可以讓步放行，這在歐美國家藥品冷鏈運輸法規(guī)中都有規(guī)定和描述。

（四）培養(yǎng)專業(yè)醫(yī)藥冷鏈物流人才

近年來中國醫(yī)藥冷鏈物流產(chǎn)業(yè)發(fā)展迅速，企業(yè)對物流人才的需求量也逐年增加，醫(yī)藥物流人才的缺口很大。疫苗產(chǎn)品具有高時效、高價值的特性，這就要求員工具有較強的物流專業(yè)水平，既要懂物流又要懂醫(yī)藥，目前大多專業(yè)院校并沒有設(shè)置醫(yī)藥物流專業(yè)，企業(yè)招聘的物流或醫(yī)藥人才大多需要企業(yè)后續(xù)培養(yǎng)，否則很難勝任生產(chǎn)企業(yè)所交給的崗位任務(wù)。醫(yī)藥冷鏈管理領(lǐng)域除了物流、質(zhì)量人才短缺外，監(jiān)管、驗證、信息等復(fù)合型人才缺口也較為嚴重，專業(yè)人才的培養(yǎng)及梯隊建設(shè)是目前醫(yī)藥冷鏈物流行業(yè)亟待解決的問題。

我國疫苗生產(chǎn)實施最嚴謹?shù)馁|(zhì)量標準，疫苗質(zhì)量標準體系由中國藥典標準和藥品注冊標準兩部分構(gòu)成，均具有強制性法律效力。近年來，我國已上市疫苗的質(zhì)量均達到WHO對疫苗產(chǎn)品的要求，部分品種的關(guān)鍵指標甚至高于歐美要求。所以有高質(zhì)量的國產(chǎn)疫苗，有專業(yè)的醫(yī)藥冷鏈物流企業(yè)，對實現(xiàn)疫苗安全流通，尤其是農(nóng)村、邊遠地區(qū)等的有效覆蓋有著積極作用，對我國的疾病預(yù)防事業(yè)發(fā)展也有著重大意義。