王效德 潘陽陽 劉曉勇 喬南南 徐桂萍

食道裂孔疝最典型的病理改變是胃食管反流，并且由于長期的反流可引起咽炎、哮喘等并發(fā)癥，因此，此類患者的麻醉對于麻醉醫(yī)師來說是一個很大的挑戰(zhàn)。麻醉醫(yī)師需要術(shù)前仔細(xì)的評估和術(shù)中正確的管理，才能保證減少麻醉的副作用使患者能夠快速康復(fù)。食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)通常是在全身麻醉下進(jìn)行。常用的全身麻醉方式包括全憑靜脈麻醉（total intravenous anesthesia，TIVA）及靜脈藥物誘導(dǎo)結(jié)合吸入麻醉劑維持2種方式。這2種全麻方式雖均可用于該類手術(shù)，但在臨床應(yīng)用中各有優(yōu)缺點(diǎn)，為此本研究旨在比較食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)中采用丙泊酚靜脈麻醉維持與使用七氟醚吸入麻醉維持患者術(shù)中與術(shù)后效果差異。

資料與方法

一、對象

選取2015年2月至2018年2月，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院行全身麻醉下腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)治療的病案資料，根據(jù)提前制定的排除標(biāo)準(zhǔn)（年齡＞60歲、臨床資料保存不完整、心臟合并癥、慢性阻塞性肺病、藥物濫用史、預(yù)期困難插管、慢性疼痛和藥物過敏史等）將不符標(biāo)準(zhǔn)的病歷進(jìn)行了排除后共納入133例。根據(jù)手術(shù)中麻醉的維持方法將患者分為2組：七氟醚組（Sev組）（51例）和全憑靜脈麻醉組（TIVA組）（82例）。

二、方法

1.麻醉方法：術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲。患者在到達(dá)手術(shù)室后開放外周靜脈，靜脈點(diǎn)滴速度10～15 ml/（kg·h），連接監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測血壓、心電圖、氧飽和度和腦電雙頻指數(shù)（bispectralindex，BIS）。本科室常規(guī)麻醉誘導(dǎo)方式為枸櫞酸舒芬太尼注射液0.5 ug/kg，丙泊酚1 mg/kg、咪唑安定0.05 mg/kg、苯磺酸順式阿曲庫銨0.2 mg/kg靜脈緩慢注射。待患者意識消失且肌肉松弛后，在可視喉鏡下進(jìn)行氣管插管，插管成功后連接麻醉機(jī)，潮氣量參數(shù)設(shè)置為6～10 ml/kg，呼吸頻率為12次/min。七氟醚組術(shù)中使用七氟醚（氧濃度50%，氧流量2～3 L/min）、瑞芬太尼［20～50 ug/（kg·h）］和苯磺酸順式阿曲庫銨［0.1 g/（kg·h）］維持麻醉，調(diào)節(jié)七氟醚MAC值和瑞芬太尼輸注速度維持BIS的監(jiān)測麻醉深度40～60。TIVA組術(shù)中使用丙泊酚［4～6 mg/（kg·h）］、右美托咪定［0.5 ug/（kg·h）］、瑞芬太尼［20～50 ug/（kg·h）］和苯磺酸順式阿曲庫銨［0.1 g/（kg·h）］維持，調(diào)節(jié)丙泊酚和瑞芬太尼輸注速度維持BIS值40～60。腹內(nèi)壓維持在12～16 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。在手術(shù)結(jié)束時所有患者均給予新斯的明1 mg和阿托品0.5 mg拮抗肌松藥，患者拔管后轉(zhuǎn)移到麻醉后監(jiān)護(hù)病房（postanesthesia care unit，PACU）。

2.研究方法：對患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析。比較2組患者以下資料以便得出食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)更適宜的麻醉維持方式。（1）術(shù)中5個時間點(diǎn)（T1：麻醉誘導(dǎo)前；T2：麻醉誘導(dǎo)后；T3：手術(shù)開始后30 min；T4：手術(shù)開始后60 min；T5：手術(shù)開始后90 min；T6：送入PACU時）的心率（HR）和平均動脈血壓（MAP）。（2）術(shù)中不良反應(yīng)（相比麻醉深度達(dá)到目標(biāo)要求且維持穩(wěn)定時的MABP與HR，MAP下降或上升20%，心率＜60次/min）、術(shù)后不良反應(yīng)即術(shù)后惡心嘔吐（post operative nausea and vomitting，PONV）的發(fā)生率。（3）術(shù)后清醒時間（從所有麻醉藥停止至清醒程度分級＞4；0級：患者入睡，呼喚無任何反應(yīng)；1級：患者入睡，呼喚時有肢體運(yùn)動或睜眼、頭頸部移動；2級：患者清醒，有1級表現(xiàn)同時能張口伸舌；3級：患者清醒，有2級的表現(xiàn)并能說出自己的年齡或姓名；4級：患者清醒，有3級的表現(xiàn)并能認(rèn)識環(huán)境中的人或自己所處的位置）、PACU停留時間（從所有麻醉藥停止至Steward評分＞4分出PACU）、排便排氣時間（所有麻醉藥停止開始計時）。（4）術(shù)后在PACU中地佐辛用量（VAS評分＞5分給予地佐辛5 mg，每個患者最多不超10 mg）。（5）蘇醒時、在PACU、術(shù)后8、12、24 h，5個時間點(diǎn)的VAS評分（術(shù)后疼痛采用VAS評分為0～10分，其中0表示無疼痛，10分表示疼痛最嚴(yán)重）。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以-x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果折線圖用GraphPad繪制。

結(jié) 果

本研究納入的資料顯示，2組患者的年齡、BMI、性別比例、手術(shù)時間、瑞芬太尼用量等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

表1 2組患者一般資料比較

2組患者M(jìn)AP、HR在誘導(dǎo)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；TIVA組在術(shù)中及術(shù)后記錄的每個時間點(diǎn)上MAP、HR均明顯低于Sev組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，圖1～2）。

圖1 2組術(shù)中個時間點(diǎn)MAP比較

圖2 2組術(shù)中個時間點(diǎn)HR比較

Sev組術(shù)中不良事件發(fā)生率及術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率均顯著高于TIVA組。2組意識清醒時間無顯著差異，Sev組比TIVA組PACU停留時間和排氣時間更長，且Sev組在PACU消耗的地佐辛量更高，見表3。

TIVA組5個時間點(diǎn)的VAS評分均低于七氟醚組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，圖3）。

圖3 2組5個時間點(diǎn)的VAS評分比較

討 論

本研究結(jié)果表明，全憑靜脈麻醉組患者相比七氟醚組術(shù)中生命體征更加平穩(wěn)，術(shù)畢疼痛反應(yīng)較輕，地佐辛追加量更少，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率較低，術(shù)后恢復(fù)更快，因此全憑靜脈的麻醉維持方法更適用于食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)患者。

食管旁疝還可引起心臟壓迫的危急癥狀［1］。腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)中氣管插管、拔管、手術(shù)刺激、氣腹后CO2吸收及內(nèi)臟牽拉造成對交感神經(jīng)的影響?？梢鹦穆墒С＜案哐獕旱炔涣际录陌l(fā)生，進(jìn)而影響患者手術(shù)進(jìn)行及術(shù)后恢復(fù)。本研究全憑靜脈麻醉組中右美托咪啶和丙泊酚協(xié)同作用強(qiáng)有力的抑制了交感神經(jīng)過度反射［2］，因此TIVA組術(shù)中及術(shù)后心率和血壓均低于Sev組，但未出現(xiàn)嚴(yán)重的心動過緩及低血壓。

PONV被認(rèn)為是延長患者恢復(fù)的最常見原因之一［3］。因此降低惡心嘔吐的發(fā)生率有利于患者的早期康復(fù)。已有的研究表明，揮發(fā)性麻醉劑的使用是PONV最強(qiáng)的誘因，其次是麻醉時間和術(shù)后阿片類藥物使用量［4-5］。本研究中全憑靜脈麻醉組由于右美托咪定［6-7］的鎮(zhèn)痛作用，術(shù)后疼痛程度較七氟醚組更輕，地佐辛等阿片類藥物的使用量更少，對減少嘔吐的發(fā)生率也起到了一定的貢獻(xiàn)。同時本研究也證實(shí)了類似研究中關(guān)于丙泊酚和右美托咪定維持的全憑靜脈麻醉可減少腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率的結(jié)論［8-10］。因此全憑靜脈麻醉維持時惡心嘔吐的發(fā)生率較低的原因是由于多種原因協(xié)同作用的結(jié)果，臨床工作中應(yīng)注意辨別，減少誘發(fā)因素。

表2 術(shù)中術(shù)后不良反應(yīng)，地佐辛鎮(zhèn)痛消耗量，清醒、出PACU和排氣的時間

本研究發(fā)現(xiàn)全憑靜脈麻醉下可加快患者術(shù)后排氣，Akkurt［11］等在進(jìn)行丙泊酚和七氟醚對腸蠕動的影響研究中也指出丙泊酚組的排便排氣的時間較七氟醚組更短。但相反的Walldén等［12］在進(jìn)行吸入麻醉和靜脈麻醉對胃腸運(yùn)動的影響的研究中發(fā)現(xiàn)，不同麻醉劑對腸道動力恢復(fù)無影響，影響圍手術(shù)期排便排氣時間的并不是麻醉方法而是其他因素。因此對于本研究全憑靜脈麻醉維持組術(shù)后排氣更短的原因還有待進(jìn)一步的大樣本分析。

綜上，在腹腔鏡食道裂孔疝修補(bǔ)術(shù)中丙泊酚和右美托咪定進(jìn)行麻醉維持的全憑靜脈麻醉相比七氟醚維持的吸入麻醉是一種更好的麻醉方案可以在臨床中進(jìn)行推廣使用。