佐拉木·買買提 米克仁莎

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是重癥患者機(jī)械通氣過程中常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一［1］，嚴(yán)重者威脅生命，甚至死亡［2］。VAP是指氣管插管或氣管切開患者在接受機(jī)械通氣48 h后發(fā)生的肺炎和/或撤機(jī)、拔管后 48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎［3］。胃食管反流（gastroesophageal reflux，GER）是VAP最常見的危險(xiǎn)因素之一，隨著胃內(nèi)容物反流胃內(nèi)細(xì)菌定植于氣管，而出現(xiàn)VAP［4］。正常情況下，反流物自食管體部的自發(fā)和繼發(fā)性推進(jìn)蠕動(dòng)將食管內(nèi)容物排入胃內(nèi)，剩余的酸由咽下的唾液中和，機(jī)械通氣患者中食管蠕動(dòng)功能明顯受損，唾液分泌減弱［5］，同時(shí)機(jī)械通氣患者仰臥位體位是誘發(fā)GER的重要因素之一［6］。本研究旨在探討GER與VAP發(fā)生相關(guān)性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

一、對(duì)象

收集2016年5月至2017年6月在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室住院并進(jìn)行機(jī)械通氣治療的65例重癥患者的臨床資料，其中男41例，女24例，平均年齡（60.5±8.3）歲，平均身高（167.5±8.7）cm，體重（70.2±16.3）kg，BMI（25.8±3.9）kg/m2。

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合呼吸機(jī)相關(guān)肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)者［3］；（2）年齡18～75歲；（3）所有患者均知情同意并簽署知情同意書者。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合呼吸機(jī)相關(guān)肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡＜18歲或＞75歲；（3）合并肺結(jié)核、肺水腫、肺栓塞、肺部腫瘤等者；（4）長期機(jī)械通氣治療而維持生命者（植物人等）；（5）合并嚴(yán)重循環(huán)、泌尿、免疫、神經(jīng)等系統(tǒng)疾病者；（6）未簽署知情同意書者。

3.VAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：（1）胸部X線片可見新發(fā)生的或進(jìn)展的浸潤陰影；（2）同時(shí)滿足下列至少2項(xiàng)：①體溫＞38.0℃或＜36.0℃；②外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L或＜4×109/L；③氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物；④從支氣管分泌物中分離出新的病原菌。

二、方法

分別在機(jī)械通氣治療第1、2、3、5天采集氣管分泌物，采用ELISA法檢測采集標(biāo)本中胃蛋白酶濃度，并對(duì)患者進(jìn)行臨床肺部感染評(píng)分分析，以分析標(biāo)本內(nèi)胃蛋白酶濃度與臨床肺部感染間的關(guān)系。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以-x±s表示，采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用方差分析，采用Spearman秩相關(guān)統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行相關(guān)性分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

65例患者在第1天氣管胃蛋白酶陽性檢出率為12.31%（8/65），第2天陽性檢出率為40.00%（26/65），第3天陽性檢出率為66.15%（43/65），第5天陽性檢出率80.00%（52/65），結(jié)果顯示，隨機(jī)械通氣時(shí)間延長而陽性檢出率增高，VAP組患者氣管中胃蛋白酶質(zhì)量濃度在上述的3個(gè)時(shí)間點(diǎn)顯著高于非VAP組患者（P＜0.05，表1）；治療第2天起VAP患者氣管胃蛋白酶濃度與臨床肺部感染評(píng)分（clinic pulmonary infection score，CPIS）呈正相關(guān)（R＞0，P＜0.05，表2）；非VAP患者通氣治療各時(shí)間點(diǎn)氣管內(nèi)胃蛋白酶濃度與CPIS無相關(guān)性（P＞0.05）

討 論

GER是重癥監(jiān)護(hù)室危重患者的一個(gè)主要問題，反流被視為醫(yī)院獲得性肺炎的重要原因［4］。重要重癥機(jī)械通氣患者中酸性反流發(fā)生率高達(dá)80%，膽汁反流（十二指腸和GER）發(fā)生率高達(dá)60%［7］。K?lbel等［5］研究證實(shí)，機(jī)械通氣患者食管酸清除功能降低，使胃腸道蠕動(dòng)減慢，導(dǎo)致胃內(nèi)容大量潴留出現(xiàn)反流，有利于胃內(nèi)細(xì)菌定植于氣管而易出現(xiàn)VAP［4］?，F(xiàn)代觀點(diǎn)認(rèn)為對(duì)于VAP的發(fā)生，預(yù)防比治療更重要［8］。因此，如何有效減少機(jī)械通氣治療時(shí)VAP發(fā)生，已成為重癥醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)。

表1 重癥VAP患者與非VAP患者氣管各時(shí)間段胃蛋白酶濃度（ng/ml）

表2 重癥機(jī)械通氣VAP患者氣管各時(shí)間段胃蛋白酶與CPIS相關(guān)性

胃蛋白酶由胃黏膜主細(xì)胞分泌，其他臟器無分泌，如在呼吸系統(tǒng)檢出胃蛋白酶，則一定為胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致。本研究采用ELISA法測定重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣氣管分泌物中胃蛋白酶發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣第1天氣管胃蛋白酶陽性檢出率為12.31%，第2天陽性檢出率為40.00%，第3天陽性檢出率為66.15%，第5天陽性檢出率80.00%，隨機(jī)械通氣時(shí)間延長而陽性檢出率增高，Nind等［4］研究中證實(shí)，VAP患者酸暴露時(shí)間延長，氣管pH值逐漸減小，與本研究結(jié)果相似。重癥監(jiān)護(hù)室械通氣患者生理環(huán)境與清醒的患者有很大不同，機(jī)械通氣實(shí)質(zhì)上改變胃食管連接處的壓力分布，而影響食管蠕動(dòng)功能［4］。胃內(nèi)容物反流中包含多種物質(zhì)，隨著GER、胃內(nèi)細(xì)菌及胃蛋白酶等均可沿氣管插管進(jìn)入下呼吸道［9］，導(dǎo)致VAP發(fā)生。這也就解釋了VAP組患者第2、3及5天時(shí)氣管分泌物中胃蛋白酶質(zhì)量濃度顯著高于非VAP組患者。Abdelgawad等［7］研究中發(fā)現(xiàn)，無論是VAP還是非VAP患者，所有機(jī)械通氣患者均發(fā)生GER病，然而VAP患者的酸暴露時(shí)間、反流次數(shù)、最長回流時(shí)間、回流指數(shù)和總回流時(shí)間均顯著高于非VAP患者，也證實(shí)胃內(nèi)反流物是在發(fā)生VAP中起關(guān)鍵作用

本研究中，治療第2天起VAP患者氣管胃蛋白酶濃度與CPIS呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但不能說明GER與VAP的先后因果關(guān)系。然而，Kollef等［10］研究指出，GER物誤吸入下呼吸道后，酸性物質(zhì)和蛋白酶類對(duì)氣管及肺組織造成直接化學(xué)性損害，破壞、減弱呼吸系統(tǒng)的正常防御屏障，而有利于細(xì)菌遷移、吸附、定植等，從而導(dǎo)致VAP發(fā)生。因此，有效的預(yù)防與治療機(jī)械通氣患者GER、減少誤吸的發(fā)生，是預(yù)防與治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的重要環(huán)節(jié)。

綜上，重癥監(jiān)護(hù)室住院機(jī)械通氣患者GER是VAP發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素之一，VAP患者氣管胃蛋白酶檢測的陽性率隨著機(jī)械通氣時(shí)間延長而增高，VAP患者各時(shí)間點(diǎn)氣管胃蛋白酶濃度顯著高于非VAP患者，VAP患者GER嚴(yán)重程度與VAP發(fā)生相關(guān)。