劉道闊　馬明靜　胡思斌　王景雙　張永波

文獻報道，下肢骨折患者下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率40%～58%[1]，肺血栓90%來自于下肢深靜脈[2]，尤其是骨折術中牽拉復位等操作易造成血栓脫落，導致肺栓塞風險增大，甚至死亡。采用術前溶栓、抗凝等方法可能會使患者錯過最佳手術時機[3]，故采用下腔靜脈濾器預防肺栓塞的報道增多[4]。本研究對不同類型濾器植入預防肺栓塞的有效性及安全性進行了分析。

1　資料與方法

1.1　一般資料

我院2015年9月至2017年1月期間下肢骨折后經超聲確診為深靜脈血栓患者中進行篩選。121例患者符合入選標準：年齡≥35歲、無凝血功能異常和肝功能異常、簽署知情同意協(xié)議。

擇期手術且符合抗凝治療指征的患者皮下注射低分子肝素鈉注射液（齊魯制藥有限公司，規(guī)格0.4 mL: 5000 IU），每日1次，每次5000 IU。

骨折術前于介入室局麻下自健側股靜脈穿刺，導管引導下行下腔靜脈造影，以腎靜脈開口位置為參考，導入濾器輸送器，確保尖端位置位于腎靜脈開口下1 cm，放置濾器[5-6]。

1.2　觀察指標

記錄患者濾器置入情況、血栓捕獲率及并發(fā)癥發(fā)生情況[7]，分析下腔靜脈濾器預防骨折患者圍術期肺栓塞的有效性及安全性。肺栓塞診斷標準為肺動脈造影可見缺損、軌道征血流阻斷，以及靜脈回流延遲、造影劑流動緩慢[8]。此外，按照患者置入下腔靜脈濾器置入類型，將其分別納入永久型組、臨時型組、可轉換型組，對其置入情況、血栓捕獲情況進行對比，探討濾器類型的選擇依據。

1.3　統(tǒng)計學分析

對本臨床研究的所有數(shù)據采用SPSS 22.0進行分析，PLT、Hb等相關血液指標以（±s）表示，并采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1　濾器置入情況

121例患者中，22例置入永久型濾器，37例置入臨時型濾器，其余62例置入可轉換型濾器?；颊邽V器均置入成功，濾器均定位于預選位置；11例濾器縱軸傾斜，其中9例由左股靜脈通路置入，傾斜角度均未達到30°，其余2例頸部穿刺頸靜脈失敗，改為自股靜脈置入濾器。

2.2　治療效果

濾器取出前造影可見21枚（17.35%）濾器捕獲到最大徑≥1 cm的致命性血栓， 31枚（25.61%）濾器捕獲到最大徑＜1 cm的血栓，直接予取出濾器處理?；颊呖傃ú东@率為42.97%（52/121）。

2.3　治療安全性

圍術期預防肺栓塞成功率100%，圍術期發(fā)生氣胸1例，肺壓縮低于30%，未予特殊處理；植入術中亦未見血栓脫落、空氣栓塞等并發(fā)癥。術后隨訪3～8個月，再發(fā)下肢深靜脈血栓1例、濾器移位1例。

2.4　不同類型濾器的置入情況、血栓捕獲情況及轉歸

不同類型濾器置入時均定位準確，可轉換型濾器傾斜＜15°發(fā)生率為46.77%，其中7枚可轉換型濾器改為永久型濾器。見表1。

表1　不同類型濾器的置入情況、血栓捕獲情況對比（n）

3　討論

下肢深靜脈血栓形成是臨床常見的血管性疾病，全球每年新發(fā)患者約217萬，其原因與遺傳、獲得性因素所致靜脈壁損傷、靜脈血流緩慢以及血液高凝狀態(tài)有關[9-10]。骨折患者行動受限，其靜脈血流速度逐漸下降、血液高凝狀態(tài)逐漸加劇，加之外傷性血管壁損傷，易導致下肢深靜脈血栓形成[11]。

國外文獻報道，骨折患者術中肺栓塞發(fā)生率高達50%～60%，且其死亡率達20%～30%[12]。目前臨床常用的深靜脈血栓治療藥物包括低分子肝素、華法林、磺達肝葵鈉、維生素K拮抗劑等[13]，其中，低分子肝素可在不影響血小板功能的前提下，通過拮抗Xa因子，有效緩解深靜脈血栓；華法林屬維生素K拮抗劑，其藥理機制為阻斷維生素K轉換，從而抑制維生素K依賴性Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子表達，達到降低血栓脫落風險的目的[14]。然而，單純抗凝治療無法有效解決血流瘀滯狀態(tài)及血管內皮損傷[15]，對于肺栓塞的預防作用有限。骨科手術尤其是下肢骨科手術患者有其特殊性，長時間抗凝溶栓可能導致錯過最佳手術時機，并且抗凝禁忌證患者需選擇其他手段。

下腔靜脈濾器是一種由合金制成的器械[16]，通過簡便的操作即可經由輸送裝置置入下腔靜脈，可以捕獲血管中脫落血栓，預防下肢深靜脈血栓形成后肺栓塞的發(fā)生。

雖然下腔靜脈濾器預防肺栓塞的效果肯定，但目前臨床對于濾器類型的選擇尚未統(tǒng)一[17]，主要是從年齡角度考慮濾器類型，對于年齡≥70歲或長期臥床患者推薦選取永久型濾器能夠避免二次手術帶來的創(chuàng)傷。本研究發(fā)現(xiàn)，可轉換型濾器傾斜＜15°發(fā)生率高達46.77%，而濾器縱軸與下腔靜脈縱軸夾角不足15°可對血栓捕獲效果造成明顯影響，因此，在今后的臨床操作，要考慮可轉換型濾器的這一特點，植入可轉換型濾器者應注重血管造影的監(jiān)測，以了解捕獲血栓直徑，指導可轉換型濾器的取出或永久化。

綜上所述，下腔靜脈濾器操作簡單、療效顯著、并發(fā)癥少，能夠在保證安全性的基礎上，有效預防骨折患者圍術期肺栓塞發(fā)生。

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