鄭遠(yuǎn)圓　柯增光　陸忠輝　徐業(yè)業(yè)

脛骨骨折發(fā)生率約占全身骨折的13.7%，其中以脛骨遠(yuǎn)端骨折最為多見(jiàn)，占脛骨骨折的37.8%[1-2]。脛骨前方及側(cè)方即為皮膚，無(wú)肌肉覆蓋，在骨折時(shí)骨折斷端易戳破皮膚，形成開(kāi)放性骨折，同時(shí)骨折端骨折塊數(shù)量多，粉碎程度重，加大了處理難度。閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定術(shù)（interlocking intramedullary nailing，IMN）與微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO) 已成為臨床上治療此類骨折最為常用的手術(shù)固定方式[3-4]。因脛骨遠(yuǎn)端骨折損傷程度、形態(tài)、切口并發(fā)癥等各不相同，并不是每種治療方法都適合于所有患者[5-6]。本研究通過(guò)比較閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定術(shù)與微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)的臨床療效，為臨床上脛骨遠(yuǎn)端骨折固定方式選擇積累資料。

1　資料與方法

1.1　一般資料

經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者均簽署知情同意書后，選擇2014年12月至2016年12月于我院行脛骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療的患者120例，隨機(jī)分為A、B組，每組各60例，A組采用閉合復(fù)位髓內(nèi)釘術(shù)，B組采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)。排除開(kāi)放性(病理性) 骨折、累及踝關(guān)節(jié)的脛骨遠(yuǎn)端骨折、骨折兼具顱腦損傷。

1.2　方法

A組患者術(shù)前通過(guò)X線透視確定骨髓腔的長(zhǎng)度及直徑，選擇合適髓內(nèi)釘，維持膝關(guān)節(jié)屈曲90°，于髕韌帶下正中做一3cm左右切口，在脛骨結(jié)節(jié)上方鉆開(kāi)髓腔，并進(jìn)行逐級(jí)擴(kuò)髓，處理好髓腔后置入術(shù)前備好的髓內(nèi)釘,調(diào)整旋轉(zhuǎn)，先鎖定遠(yuǎn)端鎖釘，透視了解骨折端情況，調(diào)整旋轉(zhuǎn)及分離移位，鎖定近端鎖釘，關(guān)閉切口，松止血帶。

B組先對(duì)骨折進(jìn)行閉合復(fù)位，透視確認(rèn)復(fù)位成功后，于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)下方做一2cm大小的橫弧形切口，同時(shí)在內(nèi)踝上方做一同樣長(zhǎng)度的橫弧形切口，操作時(shí)應(yīng)盡量避免將骨膜切開(kāi)，至筋膜層即可，于深筋膜與骨膜之間進(jìn)行分離，形成皮下隧道，插入鎖定鋼板，在鋼板兩端分別釘入克氏針，并將相同型號(hào)的鋼板從克氏針套入，以套入的鋼板孔為體表標(biāo)記，在體表標(biāo)記處皮膚做一0.5cm小口，鉆孔，擰入螺釘固定，透視確定鋼板固定位置后，留置引流管一枚，關(guān)閉切口，松止血帶。

兩組患者均由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生施行手術(shù)，術(shù)中順利，術(shù)后安返病房，常規(guī)吸氧、心電血氧監(jiān)測(cè)及患肢抬高等，24小時(shí)內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，應(yīng)用抗凝藥物防止下肢靜脈血栓形成，切口常規(guī)換藥，指導(dǎo)術(shù)后踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3　觀察指標(biāo)

由一位不參與手術(shù)的臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)采集數(shù)據(jù)，記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、住院時(shí)間及住院費(fèi)用；記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，是否發(fā)生切口感染不愈合，內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、退釘，骨折不愈合或畸形愈合等情況；囑患者術(shù)后3天、2周、4周、6周、12周、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月復(fù)查X線片一次，確認(rèn)骨折愈合情況并記錄骨折愈合時(shí)間；術(shù)后第24個(gè)月采用Lowa踝關(guān)節(jié)評(píng)分患肢踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（mean±SD）表示，采用t檢驗(yàn)或方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　兩組患者一般情況比較

兩組患者一般情況（年齡、性別、骨折原因、骨折AO分型）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，見(jiàn)表1。

表1　兩組患者一般情況比較

2.2　兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況的比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及骨折愈合時(shí)間差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。B組患者的術(shù)中透視次數(shù)與A組相比顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，見(jiàn)表2。

表2　兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況的比較

2.3　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者術(shù)后釘松動(dòng)的發(fā)生率差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；B患者術(shù)后斷釘、骨折不愈合、骨折畸形愈合及膝關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生率與A組患者相比顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；B患者術(shù)后切口感染發(fā)生率與A組患者相比顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，見(jiàn)表3。

表3　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(n)%]

2.4　兩組患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能比較

兩組患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能、疼痛、步態(tài)活動(dòng)度及Lowa總分差異均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4　兩組患者術(shù)后Lowa踝關(guān)節(jié)評(píng)分情況比較

3　討論

脛骨骨折是臨床最為常見(jiàn)的一種長(zhǎng)管狀骨骨折，由于脛骨前內(nèi)側(cè)缺乏足夠的軟組織保護(hù)，脛骨中下段一旦受傷后極易形成骨折。脛骨中下段骨折時(shí)，滋養(yǎng)動(dòng)脈受損，嚴(yán)重影響骨折端的血液供應(yīng)，而有研究表明骨折端血運(yùn)情況，是影響骨折愈合的一個(gè)重要因素[7-8]。隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定術(shù)（IMN）與微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)(MIPPO)這兩種微創(chuàng)方法，得到越來(lái)越多骨科醫(yī)生的運(yùn)用[9-11]。

本研究中微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板組患者術(shù)中透視次數(shù)與閉合復(fù)位髓內(nèi)釘組相比顯著下降，由于髓內(nèi)釘擁有比經(jīng)皮鋼板術(shù)更為復(fù)雜的配套器械，無(wú)法在直視下固定遠(yuǎn)端鎖釘，對(duì)骨科醫(yī)生手術(shù)操作要求更高，增加了手術(shù)的難度，手術(shù)過(guò)程中需C型臂X線機(jī)透視反復(fù)確認(rèn)，增加術(shù)中透視次數(shù)[12-13]。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)無(wú)須擴(kuò)髓，因此本研究中微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板手術(shù)時(shí)間低于髓內(nèi)釘固定。兩組患者術(shù)后都有釘松動(dòng)的發(fā)生，但發(fā)生率差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，經(jīng)皮鋼板組患者術(shù)后斷釘、骨折不愈合、骨折畸形愈合及膝關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生率與閉合復(fù)位髓內(nèi)釘組患者相比顯著下降，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從力的傳導(dǎo)角度分析，骨折部位采用閉合髓內(nèi)釘固定后，應(yīng)力依次通過(guò)骨折遠(yuǎn)端、髓內(nèi)釘和骨折近端，隨著肢體活動(dòng)產(chǎn)生變應(yīng)力集中于髓內(nèi)釘?shù)尼樋缀玩i釘部位，早期負(fù)重功能鍛煉時(shí)，螺釘釘孔與骨折端距離過(guò)小，且遠(yuǎn)端髓腔較大，髓內(nèi)釘不穩(wěn)定，應(yīng)力集中于遠(yuǎn)端鎖釘從而導(dǎo)致鎖釘斷裂；微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板螺釘角度穩(wěn)定，使鋼板螺釘形成整體，顯著增加了內(nèi)固定系統(tǒng)的穩(wěn)定性，有效避免了斷釘?shù)陌l(fā)生。髓內(nèi)釘固定需要對(duì)髓腔進(jìn)行擴(kuò)髓，會(huì)在一定程度上破壞骨皮質(zhì)內(nèi)層血液的有效循環(huán)，造成少數(shù)骨折不愈合或延遲愈合[14]。而閉合復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定允許骨折端在負(fù)重時(shí)有輕微的移動(dòng)，可保障鋼板及鋼釘在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中承受相對(duì)較低的應(yīng)力，避免新生肉芽組織的損傷，進(jìn)而誘導(dǎo)和促進(jìn)骨折愈合[15]。本研究中膝痛的4例患者全部來(lái)自髓內(nèi)釘組，可能是由于術(shù)中對(duì)髕韌帶的損傷或者是髓內(nèi)釘釘尾留置過(guò)長(zhǎng)反復(fù)摩擦所致。經(jīng)皮鋼板組患者切口感染與髓內(nèi)釘組患者相比顯著增加，可能由于經(jīng)皮鋼板置入物在皮下與骨膜之間，與皮膚接觸面積更大，更易感染，而髓內(nèi)釘置于骨髓腔內(nèi)幾乎不與患者皮膚接觸[16]。兩組患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能、疼痛、步態(tài)活動(dòng)度及Lowa總分差異均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明兩種微創(chuàng)手術(shù)方式均可有效促進(jìn)脛骨遠(yuǎn)端骨折后踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

總之，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)與閉合復(fù)位髓內(nèi)釘相比能有效減少術(shù)中透視次數(shù)，降低斷釘、骨折不愈合、骨折畸形愈合及膝關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生率，而閉合復(fù)位髓內(nèi)釘能有效減少患者術(shù)后感染發(fā)生率，也有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1] LI Y, JIANG X, GUO Q, et al. Treatment of distal tibial shaft fractures by three different surgical methods: a randomized,prospective study[J]. Int Orthop, 2014, 38(6): 1261-1267.

[2] HILL C E. Does external fixation result in superior ankle function than open reduction internal fixation in the management of adult distal tibial plafond fractures?[J]. J Foot Ankle Surg, 2016, 22(3): 146-151.

[3] RICCI W M, STREUBEL P N, MORSHED S, et al. Risk factors for failure of locked plate fixation of distal femur fractures: an analysis of 335 cases[J]. J Orthop Trauma, 2014, 28(2): 83-89.

[4] ZOU J, ZHANG W, ZHANG C. Comparison of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis with open reduction and internal fixation for treatment of extra-articular distal tibia fractures[J]. Injury, 2013, 44(8): 1102-1106.

[5] FADEL M, AHMED M A, AL-DARS A M, et al. Ilizarov external fixation versus plate osteosynthesis in the management of extra-articular fractures of the distal tibia[J]. Int Orthop,2015, 39(3): 513-519.

[6] SCOLARO J A, ROBERTS Z V, BENIRSCHKE S K, et al.Open surgical management of high energy ipsilateral fractures of the fibula and calcaneus[J]. J Foot Ankle Surg, 2015, 21(3):182-186.

[7] BOTTLANG M, FITZPATRICK D C, SHEERIn D, et al.Dynamic fixation of distal femur fractures using far cortical locking screws: a prospective observational study[J]. J Orthop Trauma, 2014, 28(4): 181-188.

[8] LAVINI F, DALL’OCA C, MEZZARI S, et al. Temporary bridging external fixation in distal tibial fracture[J]. Injury,2014, 45: S58-S63.

[9] ASSAL M, RAY A, STERN R. Strategies for surgical approaches in open reduction internal fixation of pilon fractures[J]. J Orthop Trauma, 2015, 29(2): 69-79.

[10] BERKES M B, LITTLE M T M, SCHOTTEL P C, et al.Outcomes of Schatzker II tibial plateau fracture open reduction internal fixation using structural bone allograft[J]. J Orthop Trauma, 2014, 28(2): 97-102.

[11] ZHANG J, EBRAHEIM N A, LI M, et al. External fixation using a locking plate: a reliable way in treating distal tibial fractures[J]. J Orthop Trauma, 2015, 29(11): 454-458.

[12] DINGEMANS S A, LODEIZEN O A P, GOSLINGS J C, et al.Reinforced fixation of distal fibula fractures in elderly patients;A meta-analysis of biomechanical studies[J]. Injury, 2016, 36:14-20.

[13] VAN DEN BERG J, MONTEBAN P, ROOBROECK M, et al.Functional outcome and general health status after treatment of AO type 43 distal tibial fractures[J]. Injury, 2016, 47(7): 1519-1524.

[14] CHEN H W, LIU G D, OU S, et al. Open Reduction and Internal Fixation of Posterolateral Tibial Plateau Fractures Through Fibula Osteotomy–Free Posterolateral Approach[J]. J Orthop Trauma 2014, 28(9): 513-517.

[15] BERLUSCONI M, BUSNELLI L, CHIODINI F, et al. To fix or not to fix? The role of fibular fixation in distal shaft fractures of the leg[J]. Injury, 2014, 45(2): 408-411.

[16] BARCAK E, COLLINGE C A. Metaphyseal distal tibia fractures: a cohort, single-surgeon study comparing outcomes of patients treated with minimally invasive plating versus intramedullary nailing[J]. J Orthop Trauma, 2016, 30(5):e169-e174.